Ileus

[Älgen]

Hej !

Malwieder was aus der Anästhesie gefällig ?
Hier geht es (wie so oft in der Anästhesie/Intensivmedizin) weniger um ausgefeilte Diagnostik, denn eher um adäquate Behandlung / Vorbereitung.

Der Fall: Nachtdienst gegen 20.00 abends, die Dienstchirurgin piepst Euch an & bittet Euch sich folgenden Patienten auf Station mal anzuschauen, den sie diese Nacht gerne noch operieren würde: Subileus mit Passagehindernis im Colon Transversum im Passageröntgen, kam vor 4 Tagen mit Übelkeit & Erbrechen (3 Tage vorher zu Hause) in die Ambulanz, seitdem auf 'ner chirurgischen Station zur Diagnostik/Behandlung; Vorerkrankungen: Tablettenbehandelter Diabetes, Herzinfarkt vor 7 Jahren, Hypertonie, 78 Jahre alt & nach Angaben der Chirurgin ein "fitter älterer Herr".

Wie geht Ihr sowas an ?

Kolja

[Sebastian1]

Hm, rein von der Anästhesie her?
Wenn akuter Notfall halt ohne Prämedikation, Ileuseinleitung (keine manuelle Präoxygenierung mittels "bebeuteln", Propofol, geringe Menge eines nicht-depolarisierenden Muskelrelaxans vorspritzen, mit Succi dann relaxieren, intubieren, übliche Gasnarkose (Isofluran, Sevofluran etc....) und Schmerzmed, Magensonde). Oder wie war das jetzt gemeint?

[Älgen]

Hej !

Das ging schnell - Anästhesie halt ... ;-)
Mag sein, daß sich da die schwedische Anästhesie etwas vom deutschen Aktionismus unterscheidet, aber da der Gute jetzt nun schon seit einer Woche "kübelt" ist es wohl etwas übertrieben, ihn dann jetzt innerhalb einer halben Stunde eventuell umzubringen !

Denkt mal über Folgendes nach: Der Arme erbricht seit einer Woche & bekommt da vermutlich nicht allzuviel oral in sich hinein; die Tatsache, daß er einen Subileus vermutlich durch ein Kolon-CA hat was recht gerne zu Aszites führt verbessert seinen Flüssigkheitshaushalt sicher nicht & außerdem scheint er ja die eine oder andere Vorerkrankung zu haben. Da er jedoch nach Angaben der Chirurgin "fitt" sein soll wird die OP je nach intraabdominalem Befund der "explorativen Laparatomie" irgendwo zwischen einer Anuspraeteranlage & einer Kolektomie mit Pouch landen.

Ich würde dringend raten, mir den Herren preoperativ auf Station mal genauer anzuschauen & wenn möglich/nötig praeoperativ versuchen zu optimieren ! Vermutlich gewinnt der Mensch mehr mit einer mehrstündigen intensiven Vorbereitung als er dadurch verliert; dazu muß man sich aber ein Bild vom Patienten & seinen Befunden machen !

Kolja

[Sebastian1]

Hm, ich dachte es sei klar, dass operiert werden solle und das es dir "nur" um die Narkoseeinleitung ging....

[Älgen]

Hej schonwieder !

Operieren wird man ihn müssen mit 'nem Subileus, die Frage ist nur wann & wie & ein Grundsatz der Anästhesie ist nunmal, daß unüberlegtes Handeln & schlechte Vorbereitung Leben kosten kann !
Um die Diskussion hier mal in die richtigen Bahnen zu lenken geht es mir hier um die komplette Behandlung bis zur Entlassung von der Intensivstation 2 Tage später & um sich unnötige Komplikationen danach zu ersparen sollte man sich den Menschen anschauen & sehen, was da eventuell praeoperativ zu optimieren ist; dazu muß man aber (wie schon gesagt) mal hoch auf die Station & Patienten, Akte, Befunde & Anamnese anschauen.

Deshalb jetzt mal etwas Struktur hier mit der Frage,was Ihr denn zuerstmal alles wissen wollt - Anamnese, körperliche Untersuchung, Röntgen, EKG, Laborwerte, etc.

& dann sei mir die Bemerkung gestattet, daß zwar der Chirurg die OP-Indikation stellt, nur daß der Anästhesist immernoch über die Narkosefähigkeit entscheidet !

Ich glaube, ich muß mich für Deinen Beitrag bedanken Seb, da der recht schön einen Kardinalfehler aufzeigt, der leicht zu vermeiden ist, wenn man sich dessen nur bewusst ist !

Kolja

[Pünktchen]

na gut ich fang dann mal an, auhc wenn ich von Anästhesie keine Ahnung hab....du hast ja schon einiges geschrieben zu den Vorerkankungen


Wie gehts dem Patienten? (erster Eindruck)

klinische Untersuchung:
- Herzauskulation (Geräusche), Rhythmus Frequenz
- Lungeauskultation und Perkussion

Hätte gerne noch den aktuellen Blutdruck...mal mit den Werten in der Kurve vergleichen...

[Bille11]

für eine narkosefähigkeit gehört doch ein

ausgeglichener elektrolythhaushalt

und zuckerstoffwechselhaushalt (da substituiert)

wenn er erbricht, ist beides nicht gegeben, also mag ich

LABORWERTE sehen. Und daraufhingehen über OP-Fähigkeit und Prämedikation entscheiden. Muss evtl. etwas ausgeglichen werden??

ein EKG sehen. Da das Herzle nach den ganzen Strapazen auch nicht so wirklich im Takt des sonstigen Hypertonus schlägt)..

MEDIKAMENTE wissen: ist da unser TODFEIND Marcumar (scherz, das sind ja schon die A..) dabei? Schliesslich hatte er einen Herzinfarkt.

Alte Krankengeschichten machen sich immer gut, und sei es, sie nicht zu lesen, sonderm dem Cheffe unter die Nase zu halten.. vielleicht steht da auch noch etwas aufschlussreiches drin.

Ansonsten natürlich die üblichen PARAMETER wie RR, P, Temp, BZ, Gewicht, Fitness whats'o'ever.. chirurgen und anästhesisten sind sich ja manchmal uneins über die DEFINITION Fitness..:-))

hmmm? wie schaut mein erster ausflug in die anaesthesie aus??

[Älgen]

Original geschrieben von Bille11

hmmm? wie schaut mein erster ausflug in die anaesthesie aus??

Schonmal nich sooo schlecht bille ... ;-)
Medis hatte er folgende: ASS, Metformin, Metroprolol, Enalapril, Lasix ret & Nitro b.B (doch das die letzten Monate nicht gebraucht); genommen hat er keine der TBL die letzten Tage, dafür von den Chirurgen aber ein Morfin-derivat gegen die Schmerzen & Enoxaparin s.c./i.v. erhalten.

Labor: HB 15,3, Elyte, Gerinnung, BB & Leberwerte normal, Urea auch, Krea leicht erhöht, BZ unter Glucose-insulin-inf. (5% Gluc mit 40 Kcl & 20 Nacl & 20 IE Insulin) 280mg% CRP 230

EKG: alter Infarkt sonst Sinus & ohne weiteren Befund

Krankenakten gaben nicht viel mehr her.

Anamnestisch geht er 3 Stockwerke Treppen ohne Problem & jeden Tag 10 Km Spaziergang im Wald, keine AP-Beschwerden. Jetzt allerdings die letzten Tage nur im Bett gelegen & erbrochen, parenterale Ern mit je 1 l Glucose 5% & 1 l Ringer. Im Katheterbeutel ca 150 ml konzentriertester Urin & deutliche Exsiccosezeiten im Status. RR: 90/40, Puls 120-130, temp 38,4 Sat: 95% mit 2 l per Nasensonde; Gewicht kann ich nicht auswendig, war aber "normal". Magensonde hatte er keine.

Auskultation Lungen & Herz o.B. Perkussion hab' ich mir erspart - bin Anästhesist Pünktchen, wir können solch sophistischen Untersuchungsmethoden nicht ... ;-)

Daraufhin landete der Herr erstmal auf der Intensiv zur Prae-OP-Vorbereitung.

Soviel Infos mal für heute.

Kolja

[Bille11]

2 Sachen zur späten Stunde:


Anamnestisch geht er 3 Stockwerke Treppen ohne Problem & jeden Tag 10 Km Spaziergang im Wald, keine AP-Beschwerden. Jetzt allerdings die letzten Tage nur im Bett gelegen & erbrochen,...

oke, das ist fit. Sag mal, mit der Vorgeschichte trifft man so fitte Menschen in Deutschland doch eher weniger an, oder??? Ist das eine finnische Spezialität?


Auskultation Lungen & Herz o.B. Perkussion hab' ich mir erspart - bin Anästhesist Pünktchen, wir können solch sophistischen Untersuchungsmethoden nicht ...

und ich dachte DAS tun die Anästhesisten.. WER hört denn dann den Patienten vor der OP mal die Lungen ab und das Herz, anscheinend nur der Famulant:-))


gute nacht

[Faust601]

Original geschrieben von Älgen
Medis hatte er folgende: ASS, Metformin, Metroprolol, Enalapril, Lasix ret & Nitro b.B (doch das die letzten Monate nicht gebraucht); genommen hat er keine der TBL die letzten Tage, dafür von den Chirurgen aber ein Morfin-derivat gegen die Schmerzen & Enoxaparin s.c./i.v. erhalten.


Ich würde mal sagen, ASS mag der Chirurg nicht, Metformin der Anästhesist. Seit wann genau hat er das denn nicht mehr genommen?

[Paracelsus]

...aber einen Vorschlag hätte ich auch zu machen, was die präoperative Diagnostik angeht !

Mag ja sein, daß ich etwas übersehen habe, aber irgendwie
scheint hier noch keiner eine Abdomen-Leeraufnahme und
eine Abdomen-Sono angefordert zu haben. Stimmt's ?

Auf jeden Fall würde ich beides erstmal haben wollen. Wenn
ich dann über Spiegelbildung (evtl. auch freie Luft) und eine
evtl. Pendelperistaltik Bescheid weiß, kann man doch schon
eher sagen, wie akut das Problem nun ist.

Oder sehe ich das jetzt GANZ falsch ? :-))

Gruß Paracelsus

[Paracelsus]

Habe gerade gesehen, daß ja schon initial geröntgt wurde.
Sorry ! An Laborwerten hätte ich hinsichtlich der OP-Fähigkeit gern
noch die CHE bestimmt, da die Lebersyntheseleistung beim
Metabolismus der Narkotika sicher auch von Bedeutung ist.
Natürlich sollte der Quick auch okay sein, aber der wurde
ja wohl schon bestimmt. Auch von Kreatinin und Harnstoff
war ja schon die Rede. Diese Werte würde ich natürlich auch
bestimmen.

Wenn es um Tumorchirurgie geht, dann sollte präoperativ
auch ein Abdomen-CT angefertigt werden. Ist dann ja
auch für's Staging und die Prognose nicht unerheblich.

Eine Lungenfunktion präoperativ ist sicher auch nicht ver-
kehrt. Allerdings glaube ich, daß dieser geplagte Patient
wohl kaum ein guter Kandidat dafür ist, da er bei dieser
Untersuchung ja schon einigermaßen mitarbeiten sollte.

Ansonsten weiß ich auch nicht so recht....

Paracelsus

[Älgen]

Original geschrieben von Bille11
2 Sachen zur späten Stunde:



oke, das ist fit. Sag mal, mit der Vorgeschichte trifft man so fitte Menschen in Deutschland doch eher weniger an, oder??? Ist das eine finnische Spezialität?



und ich dachte DAS tun die Anästhesisten.. WER hört denn dann den Patienten vor der OP mal die Lungen ab und das Herz, anscheinend nur der Famulant:-))


gute nacht

Hej !

Also wenn dann bitte SCHWEDISCH ! soviel Korrektheit muss sein & diese andere Sprache kann ja doch kein Mensch ...
Vielleicht liegt´s einfach daran, daß es in D unmöglich ist, 10 Km ungestört durch den Wald zu laufen ... ;-)
Ne, spaß beiseite, solche "Originale" trifft man schon hin & wieder dort in Skandinavien - is dann immer klasse, finde ich !

Ach & Abgehört hab´ich ihn schon, den Patienten (natürlich, wo denkst du hin ?!? ... ;-) ) , was ich mir erspart habe ist dagegen die PERKUSSION !

[Älgen]

@ Faust: Genommen hat er die Tbl definitiv seit klinikaufnahme nicht mehr & die drei Tage davor eher sporadisch.

& Metformin mögen wir in der Anästhesie wirklich nicht, zumindestens nicht Pre-OP & auch über ASS sind wir nicht nur uneingeschränkt glücklich, wirst später sehen, warum ...
Ja auch die ACE-Hemmer sind ein weniger gerne gesehenes Etwas pre-OP, nur darüber & wann man die wie Absetzen sollte kann man wohl mindesten einen eigenen Thread eröffnen ...
Aber All diese Probleme haben wir ja jetzt nicht, da er das Zeugs nicht mehr genommen hatte & auch von einem Rebound nach Absetzen von Beta-Blocker kann man bei RR 90/40 & Puls 120-130 nicht sooo unbedingt sprechen ...


@ Paracelsus: Äääh, mir geht´s hier eigentlich nur um die akute anästhesiologische Seite (mehr kann ich nicht ...) & die OP-Indikation samt das Staging & somit die weitere Behandlung/Umfang der OP stellen nach wie vor die Chirurgen & die haben hier eine explorative Laparatomie bei Colon-Ileus unter Vitalindikation angemeldet. Wie geschrieben RR 90/40, Puls 120-130, seit einer Woche nur am Erbrechen - eine fundierte Diagnostik Pre-Op würde dieser Patient wohl vermutlich nicht überleben ...

LuFu ist bei einem Patienten, der täglich 10 Km durch den Wald marschiert & 3 Stockwerke ohne Probleme schafft vor ´ner abdominalen OP wohl etwas übertrieben, oder ?!?

Die CHE hab´ich mir dann auch erspart, da der Leberstatus (GOT;GPT;GT; LDH & Bili) sowie Gerinnungsstatus normal waren & das dann von der Leberfunktion sicher aussreicht um mit unseren Anästhesiemitteln fertig zu werden, zumal die Gase sowieso nur minimal metabolisiert werden.

Krea war wie gesagt leicht errhöht, ich kann da aber leider die Umrechnung von Schwedischen SI-Einheiten in Deutsche nicht (SI war 158 mmol/l (erschlag mich nicht, wenn die Einheitsangabe falsch ist ... ) sollte so in etwa 1,5-2,0 in Deutschland entsprechen.

Als Tipp will ich hier eigentlich immernoch auf die akute pre-OP Optimierung raus & dafür ist der Pat erstmal auf der Intensiv gelandet - Operiert wurde er dann später in der Nacht nach ca 5 Stunden Vorbereitung - wie macht Ihr da jetzt weiter ?!?

[Pünktchen]

Also ich finde grade mal nichts dazu...wir brauchen noch ne BGA...und die E`lyte und dann versuchen wir mal nen Elektrolyt und Wasserhaushaltsausgleich.

[Älgen]

WASSERHAUSHALTSAUSGLEICH ! Das Stichwort !

Der Elythaushalt, war, wie oben schon geschrieben wider allen Erwartens o.B., so, daß es "nur" Flüssigkeit zu ersetzen gilt. Dass dieses eine ganze Menge wird sein müssen ergibt sich aus der Klinik/ den Laborwerten: HB fast 16 bei einem 78-jährigen ist ohne bekannte Lungenerkrankung etwas hoch & spricht für eine Hämokonzentration; RR 90/49 bei einem Puls von über 120 ist ein klarer cirkulatorischer Schock, zumal er einen mit 3 Präparaten behandelten Hypertonus hat & diese Tbl seit ca einer Woche nicht mehr nimmt ... (!) Verwunderlich, dass der noch so klar war, dass man Anamnese machen konnte, spricht für den primären AZ dieses Patienten.
Auch das mässig erhöhte Krea lässt sich wohl am ehesten durch die Exsikkose & die dadurch deutlich reduzierte Diurese (150ml konzentriertester Urin im Katheterbeutel seit 12 Stunden, s.o.) erklären.

Wie gesagt ging der Patient mit auf die Intensiv zur Pre-Op-Vorbereitung.
Dort einerseits Volumensubstitution & andererseits pre-Op-Anlage "diverser Schläuche", da der Patient nur eine rosa Viggo hatte.

Vorschläge, was man alles an Überwachung/therapeutischen Zugängen zu einem solchen Patienten haben sollte ?
Muss da medikamentös noch was eingestellt werden ?
Wieviel & was an Volumen soll er denn bekommen ?!?

Hilft das an Tipps erstmal weiter, oder braucht ihr noch mehr ?!?

Kolja

[Sebastian1]

Hmmm, "therapeutische Zugänge", meinste damit dann wirklich "Zugänge" im Sinne von Viggos etc.? Also, dann würd ich dem glaub ich neben ner Viggo (möglichst großklumig, je nach venenstatus) wohl auch nen ZVK zukommen lassen wollen, mag ja auch sein, dass er nach so ner OP erstmal eh noch intensivpflichtig bleibt. An Flüssigkeit präoperativ erstmal 1l kristalloide Standardinfusion (Jono, Stero oder was da so im Haus ist). Dann noch erstmal 500 ml Kolloide (HES 6%).
Da der patient noch 10 km durch den Wald marschieren kann, geh ich mal nicht davon aus, dass der bei diesen Mengen kardial dekompensiert, aber Blick aufs EKG und die Lungenaufnahme sollten ja eh Standard sein. Ab Einleitung dann Monitoring. Trotz der Hypotonie weiss ich nicht, ob man dem gleich nen arteriellen Zugang zukommen lassen muss, NBP alle paar Minuten via Monitor würd mir da wohl auch reichen. Da er aber vorbestehender Hypertoniker ist und jetzt eh schon Hypoton ist, obwohl keine Medis....ne Ampulle Akrinor darf dann ruhig in griffweite sein, die Narkose macht ja eh nochmal bradykard und noch hypotoner. 2 Erykonzentrate dürften gerne im Labor bereit liegen, ob er die dann wirklich braucht, kann man dann ja intra-/postoperativ entscheiden.
Und wenn wir nen ZVK bekommen, dann kann man sich auch die Mühe machen mal den ZVD zu bestimmen und danach weiterentscheiden, ob und was er sonst noch so an Flüssigkeit braucht. Nierenfunktion war oB, oder?
So, ich hoff jetzt hab ich mal nicht mit Kanonen auf Spatzen geschossen :-)

Gruß,
Sebastian

[Älgen]

Original geschrieben von Sebastian1
So, ich hoff jetzt hab ich mal nicht mit Kanonen auf Spatzen geschossen :-)

Gruß,
Sebastian [/B]


Mmmh; & ich dachte, wir in Schweden seien weniger invasiv als Ihr in D ...

Was meint der Rest dazu ? Andere Ansichten zum Thema Vorbereitung ?!? Ich meine, die RICHTUNG is' schonmal gut ... :-)

EKG zeigte ausser dem alten Infarkt übrigens nix & Lungenröntgen war auch o.B...

Kolja

[Lava]

Vorhin wurde mal Aszites erwähnt. Hat er denn einen? (Den kann man übrigens wunderschön perkutieren :-D ) Aber macht für die Anästehsie wahrscheinlich keinen Unterschied, oder? Kann man höchstens während der OP ein bisschen absaugen... aber net zu viel, sonst dreht der Wasserhaushalt wieder durch, wenns ein Exsudat ist und man ihm dadurch lauter Eiweiß entzieht.

[Pünktchen]

@seb1
ich glaube, daß mit der HAES lassen wir ersteinmal :-))


Geben wir ihm doch ersteinmal Ringer-Laktat-Infusion -> und machen eine Bilanzierung der Ein- und Ausfuhr. Hmmm ich weiß net wieviel man da so gibt und über welchen Zeitraum...aber ich kann ja schon mal 1Liter anhängen und dann gucken was wir nachgeben ;-)
Wieviel hat er denn ungefähr abgenommen und wieviel wiegt denn unser Patient? (-> Flüssigkeitsverlust = parenterale Zufuhrmenge)

Vielleicht noch nen Antiemetikum?
Man könnte ihm ne Magensonde liegen oder ist das eher nicht angezeigt?

Ahso nur eine Flexüle (?), dann legen wir ihm ersteinmal noch eine großlumige venöse und eine arterielle ;-)
RR und EKG kontrollieren...