Fall 11/2004 - Junge Frau mit Hemiparese

[Finrod]

Hallo!

Nochmal eine Frage vorne weg. Wann ist ihr denn schwindelig. Schon im Liegen oder erst beim Aufstehen etc.?

Therapeutisch könnte man mit Vomex etwas gg. das Schindelgefühl und Übelkeit (weiß jetzt leider nicht den Wirkstoffnamen) machen.

Hat sie wirklich keinen Nystagmus? :-???
Als Diagnostik noch eine Kalorimetrie anmelden.

Gruss

[lala]

Also der Schwindel ist eher so ein diffuser Schwankschwindel, völlig lage-und lagerungsunabhängig. Kein Nystagmus, auch Lagerungsproben unter Frenzelbrille bringen keine neuen Erkenntnisse.

OK Vomex hat sie mal i.v. gekriegt - hat`s gebracht - Schwindel und Übelkeit waren am nächsten Morgen weg. Hemi natürlich nicht.

Drogenscreening und Schwangerschaftstest haben wir uns mal gespart - kein Anhalt dafür - außerdem haben wir ja eine HEMIPARESE und einen MRT-Befund?!

Doppler vertebrobasilär wie schon erwähnt völlig oB - Carotiden hab ich am nächsten Tag geduplext - auch oB (wie bei so `nem jungen Mädel zu erwarten - außerdem haben wir ja den MRT-BEFUND!).

Impfstatus? Hm...also die üblichen Impfungen hatte sie.
Liquor auf FSME? Nee - beim besten Willen weder Endemiegebiet noch Zeckenbiss ...
HSV und VZV machen wir mal ne PCR obwohl da bei normaler Zellzahl nichts zu erwarten ist....war auch nach einigen Tagen negativ.

@AWG was meinst du mit "EEG bei VEP"???
ein EEG misst die elektrische Hirnaktivität und ist interessant in der Epilepsiediagnostik und bei unklaren Bewußtseinsstörungen und so - ganz bestimmt NICHT interessant bei der MS (hier ist allenfalls ein Herdbefund an der Stelle der im MRT nachgewiesenen Läsionen zu erwarten...)
ein VEP (= visuell evoziertes Potential) untersucht den N.opticus und zeigt Amplituden und Latenzveränderungen zB bei Prozessen wie der Retrobulbärneuritis (typisch für die MS).
Allerdings hat unsere Patientin klinisch so überhaupt keinen Hinweis für eine RBN oder anderweitige Sehstörung...

OK - also weitere Diagnostik? Differentialdiagnosen? Therapie?
Immer dran denken: es ist Abend, die Afnahme voll und ich will ruhigen Gewissens irgendwann ins Bett!!

[Pünktchen]

Ist die Hemiparese progredient?
Sonst würde ich an dem Abend nicht mehr viel reißen wollen. Die Patientin stationär aufnehmen und aufgrund des Alters "allgemeinpsychologische" Betreuung.

EEG - Hinweise auf hirneigenen Tumor suchen


Treibt die Patientin Sport? Hat sie einen Leistungsabfall bemerkt? Fallen ihr irgendwelche Dinge schwerer in letzter Zeit?

[Alles wird gut]

Original geschrieben von doclala


@AWG was meinst du mit "EEG bei VEP"???


Hab diesen Text halt auf www.medicine-worldwide.de unter Diagnose der MS gefunden:
Eine weitere Untersuchungsmethode sind die so genannten visuell evozierten Potentiale (VEP). Hierunter werden Reaktionen im Gehirn verstanden, die durch bestimmte optische Reize ausgelöst sind und mit Hilfe des Elektro-Enzephalogramms (EEG) registriert werden können. Liegt eine Multiple Sklerose vor, zeigen sich meist charakteristische Veränderungen, z.B. die Verzögerung bestimmter Reaktionen. Aber scheint ja in diesem Fall wirklich nicht allzuviel Sinn zu machen....
Zu dem MRT nochmal: Für was spricht denn die Kontrastmittelaufnahme und was gibt es für einen Erklärungsansatz, weshalb nur ein Herd KM anreichert?

Wie scharf begrenzt sind die Herde den n eigentlich und sind sie dichter oder weniger dicht als das normale Gewebe?

[Finrod]

Hallo!

Was sagt denn der Radiologe zum Befund?

Wie sehen denn die Läsionen aus? Scharf begrenzt? Kann man behaupten, dass es sich um frische Läsionen hält.

Andere Frage noch neben her: Hat das Mädel irgendwo im Ausland einen Urlaubsaufenthalt gemacht?

Gruss

[lala]

Also:
@AWG: jetzt weiß ich was du meinst - ein normales VEP halt (ja da benutzt man zum Ableiten auch Elektroden wie beim EEG, man MACHT aber kein wirkliches EEG)...

@Pünktchen: kein Sport, kein Leistungsabfall...auch kein Auslandsaufenthalt, EEG zur Frage ob Tumor? Nee - das bringt nichts, wir haben ja einen MRT-Befund, den ich noch mal wiederhole:

2 Läsionen im periventrikulären Marklager links, nah am Balken, ca 4mm Durchmesser, in der T2 Wichtung signalintens, einer nimmt leicht Gadolinium auf (sehr flau - aber Hinweis auf was "Aktives"), in der Diffusionswichtung keine Diffusionsstörung als Ausdruck einer Ischämie.

Dieser MRT-Befund in Zusammenschau mit Alter und Klinik ist eigentlich sehr typisch, aber nicht für einen Tumor. Um den zu diagnostizieren bräuchte ich da ne Biopsie (auf die ich aber verzichte :-))) - das EEG zeigt mir egal was für ein Gewebe da (DD Tumor, DD Blutung , DD Infarkt) ist maximal einen Herdbefund und hilft hier nicht weiter.

OK aufgrund des typischen MRT-Befundes und der Klinik und des Alters habe ich dann doch abends noch mit einer prgmatischen Therapie begonnen - welche wohl?
Außerdem welche weitere Diagnostik? Was mit dem Rest-Liquor, da fehlt noch was entscheidendes?

[Finrod]

Hallo!

Zum Ausschluss einer MS könnte man sich nochmal den Liquor vornehmen, um nach oligoklonalen Banden zu forschen.

Vielleicht noch Abdomensono um eine Blasenentleerungsstörung zu erkennen.:-???

Therapie, wenn es denn wirklich eine MS ist: Cortison

Gruss

[lala]

OK - wenn sonst keiner mehr mitmacht:

Unter der gleichen Vorstellung hab ich dann auch mal die Cortison-Stoßtherapie gestartet und ihr 1g Prednison i.v. gegeben und mich den anderen Problemen der Nacht gewidmet.

Schon am nächsten Morgen war die Parese deutlich besser, die Dysarthrie ganz weg!
Nach insgesamt 7 Tagen mit 1g Prednison war die Parese komplett weg.

Im Liquor ließen sich 2 Tage später (unser Labor macht das nur 2x/Woche) oligoklonale Banden nachweisen.
Abdomensono zur Frage nach Restharn: Kein Restharn.
Was noch an Diagnostik? Was erzählen wir dem Mädel und seinen Eltern? Wie geht`s weiter?

[agouti_lilac]

Ich hab eine Frage: Warum wird ein Abdomensono durchgeführt?
Oder anders gefragt: Was hat in diesem Fall die Blase mit der Hemiparese/Dysarthrie zu tun? :-notify

Gruß, lilac

[agouti_lilac]

Ah, hab gegoogelt:
"Bei MS treten häufg Blasenschwäche und andere Störungen der Harnwege und Verdauungsorgane auf."

[Pünktchen]

Original geschrieben von doclala
Dieser MRT-Befund in Zusammenschau mit Alter und Klinik ist eigentlich sehr typisch, aber nicht für einen Tumor. Um den zu diagnostizieren bräuchte ich da ne Biopsie (auf die ich aber verzichte :-))) - das EEG zeigt mir egal was für ein Gewebe da (DD Tumor, DD Blutung , DD Infarkt) ist maximal einen Herdbefund und hilft hier nicht weiter.

OK aufgrund des typischen MRT-Befundes und der Klinik und des Alters habe ich dann doch abends noch mit einer prgmatischen Therapie begonnen ....

ich muss nocheinmal zwischenfragen bevor wir weitermachen. Das Mädel ist grade einmal 17 jahre alt. wo ist das denn bitte schön typisch? Auch wenn nichts mehr übrig blieb als MS.
Gibt es weitere Differentialdiagnosen?


Psychologie der Erkrankung:
Ich hatte gelesen, daß man die Diagnose MS den Patienten erst spät sagt, da es sich negativ auf die Erkrankung auswirkt. Da es verschiedenen Verlaufsformen der MS gibt und man nicht vorhersagen kann welche eintritt.

[lala]

Hallo Punkt!

Der MRT-Befund ist typisch, das Alter der Patientin relativ jung (normalerweise Erstdiagnose so 25-35), aber leider doch auch nicht selten.
Gerade diese Woche hatten wir eine 16jährige wieder, die jüngste die wir die letzten 2 Jahre hatten war 14.....
Oft kommen die primär mit `ner RBN in die Augenklinik und wenn da nicht MRT und Liquor gemacht werden wird die Diagnose auch nicht gestellt sondern erst so ein paar Jahre später wenn der nächste Schub da ist.....

Das mit Diagnose spät sagen halte ich für falsch. Klar,solange die MS nicht SICHER ist (zB oligos noch ausstehen oder MRT) sprechen wir von einer "entzündlichen ZNS-Erkrankung" und vermutlich autoimmun, sagen aber noch nicht den Namen - es sei denn die Patienten fragen ausdrücklich,ob es eine MS sein kann!
Sobald aber die Sache klar ist kläre ich meine Patienten (inkl Angehörige oft - gerade bei Minderjährigen) AUSFÜHRLICH auf, zeige ihnen die MRT-Bilder und mache klar, dass jede MS anders verlaufen kann und man noch keine sichere Prognose über den Verlauf machen kann. Das sind oft nicht einfache Gespräche, viele Tränen, oft auch sehr viele Gespräche immer wieder - aber meist fassen die Patienten das besser auf als man denkt, man muss sie halt wirklich gut informieren und sich Zeit nehmen. Erstaunlicherweise klappt das ganz gut und auch das Pflegepersonal wird da gut mit eingebunden wenn es zB um das Erlernen von s.c. oder i.m. Injektion bei Interferontherapie geht....

[Finrod]

Hallo!

Das war ein wirklich guter Fall und sehr interessant.

Danke. Ich habe viel lernen können.

Noch mehr Fälle bitte.

Gruss
Finrod

[Pünktchen]

@doclala
wie sieht die weitere Betreuung aus?

[lala]

Also weiter gings in diesem konkreten Fall so:

ZusatzdiagnostiK:
AEP, VEP oB
SEP und MEP zeigten corticale Läsion (wie bekannt)
spinales MRT keine weiteren Läsionen
kein Restharn

Zusammenfassend hatten wir damit einen 1. Schub, 2 cerebrale Läsionen und den Liquorbefund.
Also die sichere Diagnose der Encephalomyelitis disseminata (E.d.)

Unter 7 Tagen à 1g Prednison i.v. (immer schön auf BZ achten, ggf low-dose-Heparinisierung wenn Patient nicht mobil, ggf Magenschutz...) war die Hemi komplett regredient.

Nach Erhalt des Liquors war der Befund klar, so dass ich sie in Beisein der Eltern ausführlich aufgeklärt habe, ihr die MRT-Bilder gezeigt habe ...
Sie hat es sehr gut aufgefasst, ihre Eltern auch (waren allerdings sehr "einfache" Leute.....).
Bei 1. Schub und nur 2 Herden gibt es keine Indikation zur Langzeittherapie, so dass wir sie nach 7 Tagen beschwerdefrei entlassen haben und ausdrücklich erklärt haben, dass ein neuer Schub kommen kann, wie das sein kann und dass sie dann ganz schnell direkt auf unsere Aufnahem kommen soll. Ansonsten geben wir die Empfehlung das MRT in ca 1 Jahr mal zu kontrollieren (ambulant).

Die 16jährige diese Woche zB haben wir auf Interferon eingestellt, denn sie hatte zwar klinisch nur eine RBN, aber im MRT cerebal viele viele Herde, VEP contralateral auch pathologisch, SEP spinal pathologisch (dort auch Herde vermutlich - aber keine Klinik hierzu, MRT will sie ambulant machen - hat es nicht mehr ausgehalten in der Klinik....).

Jede MS ist eben anders, aber ein früher Beginn ist meist prognostisch nicht so günstig...