Fall 11/2004 - Junge Frau mit Hemiparese

[lala]

Also auf besonderen Wunsch mal wieder was aus der Neuro-Ecke:

Es ist Dienstag Abend, 17.00, ich bekomme den Funk vom Kollegen mit den Worten: Da ist noch eine 17-jährige gerade auf die Notaufnahme gekommen, irgendwas mit Hemiparese, Sprachstörung, Erbrechen......

Und nun? Schnell hin oder Capuccino austrinken? ;-)
Was fragen/tun/organisieren?

[Feuerblick]

Moin, moin!

Hmm, 17 Jahre und Hemiparese....ich denke, wir lassen den Cappu vorsichtshalber mal stehen und begeben uns zum Patienten... :-))

Was finden wir denn vor Ort vor? Wie sieht die Patientin aus? Was gibt sie als Beschwerden an? Kann sie überhaupt Angaben machen? Ist dem ganzen etwas vorausgegangen? Akut oder eher schleichend? Fieber? Vorerkrankungen, Medis?

*ggg* Ich bin einfach zu faul, die ganzen schlauen Anamnesefragen auszuformulieren und bitte um Nachsicht :-))

[Pünktchen]

Jetzt dürft ihr eurem Wissen freien Lauf lassen...viel spaß :-top


Pünktchen

[Dr. Pschy]

Zusaetzliche Anamnesefragen:

- Weitere Symptome?
- Unfall? (Kopf angeschlagen, etc.)
- Allergien?
- Schon mal aufgetreten?

Mehr faellt mir an Fragen momentan nicht ein, wenn das geklaert ist starten wir mal ne grobe neurologische Untersuchung, wuerd ich sagen :-))

[Pünktchen]

Wie kommt sie eigentlich in die Notaufnahme?

Geht sie noch zur Schule?
oder ist in ner Ausbildung?




@pschyremble
da fehlen aber noch einige fragen bis zur untersuchung :-)

[test]

Ist das ganze plötzlich gekommen oder schleichend? Irgendnen Trauma gehabt? Irgendwelche Infektionen in letzter Zeit gehabt?

Erbrechen klingt nach erhöhten Hirndruck würde ich sagen sollte vielleicht möglichst schnell ein CT gemacht werden :-???das vielleicht schon mal anmelden oder so weiß nich ob man das machen muß :-)) aber ich würde sagen, dass ist eine der Sachen die man wohl schneller machen sollte :-notify

[Paracelsus]

...die folgenden Erkrankungen / Ursachen:

1. Paradoxe Hirnembolie (über offenes Foramen ovale)
2. Familiäre Gerinnungsstörung (z.B. AT-III-Mangel)
3. SAB durch geplatztes Hirnbasisarterien-Aneurysma
4. Dissektion der hirnversorgenden Arterien durch Trauma
6. Intrakranieller Tumor

Andere Erkrankungen sind aufgrund des jugendlichen Alters
der Patientin aus meiner Sicht sehr unwahrscheinlich. Allerdings
weiß man bei "Doclala" ja nie...

Aber egal. Man muß zumindest ja mal mit ein paar Arbeits-
diagnosen anfangen. Und so würde ich entsprechend
vorgehen:

Anamnese:
Seit wann besteht die Symptomatik (wichtig für eine evtl.
Lyse-Therapie falls es doch ein Insult ist) ?
Langsam oder schnelle Entwicklung der Symptome ?
Vorerkrankungen ?
Trauma in letzter Zeit ?
Medikamente ?

Diagnostik:
- Thrombophilie-Diagnostik (AT-III, Protein S+C, Homocystein)
- Echokardiographie (offenes Foramen ovale ? Thromben ?)
- Langzeit-EKG (Vorhofflimmern ?)
- Doppleruntersuchung der Halsgefäße (Dissektion ? Stenosen ?)
- CT und ggf. MRT (intrakranielle Raumforderungen ?)

Therapie:
Zur Sicherheit erstmal (wenn möglich) auf einer Stroke Unit
überwachen und die ersten Befunde abwarten.

Gruß Paracelsus

[Dr. Pschy]

Hmmm ja, da magst du Recht haben :-(( Ich sollte als noch-nicht-Medizinstudent hier besser meine Klappe halten.

Bin immer nur dieses "schnell-schnell-Bodycheck-iv.Zugang-einladen-fahren" gewoehnt... Und vielleicht bin ich in diesem Fall hier einfach zu neugierig wie's weitergeht :-)

[stephi]

Übelkeit, Erbrechen seit wann?!?
Erkrankungen in der Familie?
Ich würde dann noch einen Blick auf die Augen werfen (Stauungspapillen).
Fieber? Nackensteife?
Lasuege-zeichen?
Ich wäre auch für ein schnelles CT...

[lala]

Also:
Capuccino hab ich erstmal ausgetrunken, da nach Nachfragen die Symptomatik dann doch nicht sooo frisch war:

Zur Anamnese:
17Jahre alt, normaler AZ und EZ, seit 2 Tagen Schwäche rechte Hand und re Bein, Sprache nuschelig, Gangunsicherheit und Schwindel (diffus - Schwanken), mehrfach erbrochen, keine Kopfschmerzen, keine anderen Beschwerden.
Symptomatik zunächst leicht progredient - dann stabil.
Keine Vorerkrankungen, keine Allergien, keine Medis.Kein Trauma, kein Infekt zuvor.
Familienanmanese unauffällig. 11. Klasse.

RR und HF oB, Temp und EKG oB, Labor ist unterwegs

Befund:
Dysarthrie, Leichtgradige Hemiparese rechts, Gangunsicherheit, aber keine Ataxie in Romberg, Seiltänzer oder Zeigeversuchen. MER bds normal, kein Babinski. Kein Meningismus. Hirnnerven oB. Kein Nystagmus.Patientin wach, orientiert, kooperativ (ganz normaaaaaal halt...) Neuropsychologisch und internistisch orientierend oB.

Und nun?

[stephi]

Eine Frage noch: Wann war das Erbrechen? In der Früh, nach dem Essen,....
Ansonsten....ab zum CT!

[Pünktchen]

Ich schließ mich Stephi an...ein cCT bitte. Um Gründe für die Paresen zu finden.

[Alles wird gut]

Wenn man den erhöten Hirndruck ausschliessen konnte, vielleicht noch ne Liquor-Punktion - und den auf MS und Infektionen untersuchen.

Beim Ct auf ein Aneurysma oder Angiom achten (Kontrastmittel?)

[lala]

So, sorry dass ich nicht eher antworten konnte - die Tücken unserer EDV - Abteilungen machen mir es nicht möglich vom Klinik-PC aus zu posten...

Also:
Zusammengefasst haben wir also ein junges Mädel das seit 2 Tagen eine Dysarthrie und eine leichte Hemi rechts hat und hin und wieder (v.a. morgens und vormittags - nach demEsseb) erbricht...

Da sie keine Kopfschmerzen hat ist das Erbrechen erstmal nicht so das Hirndruckzeichen, eigentlich geht es ihr ja ganz gut (abgesehn von o.g. Symptomen).

CT? Hab ich nicht gemacht, denn außer einer orientierenden Übersicht (Ausschluß Blutung/Tumor) hätte mir das nichts gebracht. Für eine ICB oder SAB gehts ihr irgendwie zu gut...
Na und da ich direkt ein MRT kriegen konnte hab ich das gemacht.
Befund: 2 kleine Läsionen linsk neben dem Balken, eine nimmt KM auf, Diffusionswichtung keine Diffusionsstörung.
Inzwischen hab ich noch gedopplert und unaufällige Gefäße gefunden - außerdem trudelt auch schon das Labor-Ergebnis ein: alles normal.

Und jetzt? Differentialdiagnosen? Was tun?

[Finrod]

Hallo!

Sehr interessant.

Ich weiß nicht, vielleicht habe ich es überlesen, wurde denn schon eine Liquoruntersuchung durchgeführt?

Gruss
Finrod

[Pünktchen]

Warum eine Liquoruntersuchung?
Und auf was willste den Liquor untersuchen?

[Alles wird gut]

Also mich würde beim Liquor der Eiweißgehalt und ob Erys oder Lymphos drinn rumschwimmen interessieren. Eine PCR auf Borrelien fänd ich auch angebracht.

Oder man macht zwischendurch mal ein EEG mit VEP - ich halte eine MS immer noch für wahrscheinlich...

[lala]

Also Liquordignostik find ich ne super Idee - aber natürlich erst jetzt nach der Bildgebung (Übelkeit....fraglich Hirndruck...):
Liquorstatus völlig oB, normale Zellzahl (4/3 Zellen - Lymphos), normales Eiweiß, klarer Liquor...

So - mittlerweile ist es 19.30 - mehr an Liquordiagnostik ist nun nicht drin, den Rest schick ich weg, aber was anfordern?
Borrelien ok - und sonst?

EEG? wofür? was suche ich da?
VEP? keine Notfalldiagnostik - für den nächsten Tag ok -mit welcher Fragestellung (Sehstörung hat sie ja nicht)?
Was soll ich sonst an Untersuchungen anmelden? Muss ich im Moment noch was tun? Was mache ich therapeutisch (ihr schwindelts und ist übel...Hemi...)?

[Evil]

Liquor auf Viren untersuchen (FSME, Herpes, Polio- Impfstatus erfragen!)
Doppler Carotiden und Vertebrales wäre auch nicht schlecht...

Wann tritt der Schwindel auf? Lagerungsabhängig? Hat sie vegetative Begleitsymptome? Dreh- oder Schwankschwindel?

Vielleicht sollte man auch evtl Drogenabusus in Betracht ziehen....

Oder ist sie vielleicht schwanger?

[Alles wird gut]

Original geschrieben von doclala

EEG? wofür? was suche ich da?
VEP? keine Notfalldiagnostik - für den nächsten Tag ok -mit welcher Fragestellung (Sehstörung hat sie ja nicht)?


Hab bloß gelesen, dass man bei MS ein charakteristisches EEG bei VEP erhält.