Fall 12/2004 - Rea

[Bille11]

Original geschrieben von Älgen
2 Braunülen ist 'ne gute Frage: 1 für die Aktilyse & eine als "sicherheits-& Reservenadel"; dass beide Baden gehen direkt vor der Reha war irgendwie dumm gelaufen ... :-(, zur Entschuldung des Personals kann aber gesagt werden, dass die Pat kurzfristig tonisch-klonisch krampfte wärend sie zusammensackte ...

...


Als der BGA Streifen grade kam (ca 3 min) & wir NaBic 200ml anhängen wollten kippte die Dame wieder in ein Flimmern ...

tonisch-klonisch krampfen = hinweis??

[Älgen]

Hej !

Okej, ich kürz' das mit der Reha mal ab; will eigentlich auf die Ursache/(Diff-) Diagnose der Dame raus:

Wir haben mit insgesamt 300 ml NaBic gepuffert, & insgesamt ca 45 min reaniminert, wobei uns die Patientin noch 3 mal ins Flimmern gerutscht ist, was dann nach Adrenalin i.v. immer wieder deff-bar war. Nach dem 5.Flimmern bekam sie dann einen Adrenalin-Perfusor mit 0,1mg Adrenalin per ml auf 25ml/Stunde; damit lag sie bei bei einem RR von ca 85/40 & Puls 120 & kippte aber nicht mehr ins Flimmern; der RR liess sich auch durch höhere Adrenalingabe nicht steigern, wohl aber der Puls; bei Reduktion der Adrenalinmenge fiel der RR allerdings ab, deshalb diese Dosierung als das Effektivste in der Situation. Das EKG im Defi (3 Kanal) zeigte dann einen SR & massive ST-Hebungen.

@ Knecht: Hypothermie war ausgeschlossen & auch die Elyte waren o.B.

Zum Verlauf nochmal: Die Dame sass im Bett & war mitten in der Unterhaltung mit den Angehörigen plötzlich zusammengebrochen & hatte (kurzfristig) gekrampft.

Eine Hypovolämie durch eine massive Blutung bedingt ist sogesehen eigentlich ausgeschlossen, da das (auch wenn's schnell gehen kann) doch nicht von einer Sekunde auf die Nächste kommt.

[Rugger]

Original geschrieben von Älgen
...will eigentlich auf die Ursache/(Diff-) Diagnose der Dame raus:
(...)
Das EKG im Defi (3 Kanal) zeigte dann einen SR & massive ST-Hebungen. Damit beantwortest Du es doch eigentlich schon selbst, oder?! Vermute mal, daß sich der vorher genannte Thrombus soweit anlysiert wurde, daß er jetzt tatsächlich ein kleines Gefäß vollständig verlegt. Somit ist genau das passiert, was der Kardiologe durch den Abbruch der Dilatation verhindern wollte.
Und das Krampfen würde ich durchaus mit dem Bewußtseinsverlust in Zusammenhang sehen.

R.

[stephi]

Was jetzt?
Wo sind denn die ST-Hebungen?
Herzecho? Geht schnell und man würde die Ausmaße eines ev. MI sehen....(EF und so)
Wenn die LAD wirklich zu ist...was dann? Herzkatheder? Bypass? Weiter Thrombolyse?
Eine reine Reperfusionsarrythmie würde doch nicht so schwer unter Kontrolle zu bringen sein, oder?
Also eher Rythmusstörung im Rahmen eines akuten MI?

Hmmm noch ein Gedanke....Hirnblutung bei akuter Thrombolyse? Akuter Bewußtseinsverlust und Krampf?!?

[Älgen]

@stephi: wir hatten nur das 3-kabel EKG vom Defi am Patienten (der stand in Ableitung II), das 12-kanal-EKG der Cardio-Wach war beim deffen dann doch etwas im Weg.

@ Rugger: Mag ja schon sein, dass ich das selbst beantworte, aber mit RR 85/40, P 120 mit 2,5mg Adrenalin per Stunde (nach 45 min Rea) kann der Zustand der Patientin nicht unbedingt ist nun nicht unbedingt als stabil bezeichnet werden; es ist vermutlich nur eine Zeitfrage, bis die Dame wieder flimmert.

Dann ist ja die Frage der Hirnblutung etwas aufzugreifen, denn das ist doch eine ernstere Komplikation, die denn dann einer akuteren Behandlung bedürfte (z.B. Trepanation, jenachdem, wo's wie geblutet hat).

In dem Fall war jetzt die Frage, für uns, wie weiter. Direkt in's CT für's Hirn oder doch erstmal auf den Angio-Tisch ?

Haben dann erstmal einen (anästhesistischen ...) Neurostatus gemacht um Indizien für das Eine oder das Andere zu finden.

[Rugger]

Original geschrieben von Älgen
@ Rugger: Mag ja schon sein, dass ich das selbst beantworte, aber mit RR 85/40, P 120 mit 2,5mg Adrenalin per Stunde (nach 45 min Rea) kann der Zustand der Patientin nicht unbedingt ist nun nicht unbedingt als stabil bezeichnet werden; es ist vermutlich nur eine Zeitfrage, bis die Dame wieder flimmert. @Älgen: Sorry, ich glaube, meine Aussagen kommen aggresiver rüber als sie gemeint sind! Mir war bloß nicht klar, worauf Du hinaus wolltest!
In dem Fall war jetzt die Frage, für uns, wie weiter. Direkt in's CT für's Hirn oder doch erstmal auf den Angio-Tisch ? Prinzipell würde ich erstmal das akut lebensbedrohende Geschehnis behandeln: also ab auf den Angio- Tisch! Davon abgesehen, hat man ja bei zentralen Blutungen auch ein gewisses Zeitfenster.

R.

[Älgen]

Hej !

Sorry Rugger - war nicht als Aggressiv aufgefasst Deine Antwort wollte nur darauf hinweisen, dass die Situation keinesfalls Stabil war & wir irgendeine Diffdiagnose zur weiteren Behandlung brauchten.

Die Internistin hat zuerstmal einen etwas vereinfachten Neurostatus der noch bewusstlosen Patientin gemacht - damit liess sich der Verdacht auf eine Blutung deutlich abschwächen - könnt ja mal drüber nachdenken, was ich bei BLutung oder Hypoxie jeweils finden müsste, is' ja ein Trainingscenter hier ... ;-)

Kurz & gut, es wurde der Angiotisch & wie geahnt war die LAD ab der Stenose dicht. Nach Ballondillatation & Stenteinlage stabilisierte sich der Kreislauf der Patientin schlagartig & ca 2 Minuten nach der Stenteinlage konnten wir den Adrenalinperfusor bei stabilem Kreislauf (RR 13/60, Puls 90, SO2 97%) komplett abschalten (!).
Bei der erneuten Neuro-Untersuchung dann im Anschluss auf der Intensiv konnten keine Zeichen für eine Blutung gefunden werden, so dass wir auf's CT verzichtet haben & die immernoch bewusstlose Patientin stattdessen (under Sedierung) 24-Stunden hypothermiebehandelt haben.

[lala]

Nur mal so nebenbei...

Blutung unter Thrombolyse - wieviel hat sie denn eigentlich bekommen?

Das unter systemischer Lyse Blutungen entstehen erleb ich ja leider öfters (beim Hirninfarkt geben wir so 70-80mg rTPA) - aber das bei einer Lyse aus kardialem Grund eine Hirnblutung entsteht ist uns noch nie begegnet....

Um ins Hirn zu bluten müßte da schon einiges zusammen kommen (Vorschädigung wie zB beim akuten Schlaganfall, hoher RR, hohe Dosis).
Und wenn das denn so wäre - rein hypothetisch - wäre man mit Indikation zu Ventrikeldrainage/Kraniotomie ja auch sehr sehr zurückhaltend (blutet noch mehr - und außerdem hat die Patientin ja gerade ein sehr großes kardiales Problem!!).

Und "krampfen" bei Kreislaufstillstand haben wir auch desöfteren schon erlebt - Hypoxie halt....

Von daher wenn die Patientin keine Hemisymptomatik hat, Isokorie, ein paar Hirnstammreflexe....kein Grund sie in dem Zustand ins CT zu verfrachten.

[Älgen]

Mmmmh, die Frage nach der Lyse-Dosierung wa nun etwas peinlich, da ich das natürlich nicht (mehr) weiss; Standard- Cardio-Lyse mit kontinuierlicher Infusion wars, mehr kann ich als kleiner dummer Anästhesist leider nicht sagen ...

Wie schon geschrieben haben wir auf's CT verzichtet & die PAt nach der akuten Thrombolyse 24 stunden gekühlt (naja, soviel zu kühlen war nach der Aktion nicht mehr ...) & sie dann danach etwas bange mit einem flauen Gefühl in der Magengrube wieder aufgetaut. Nach der Extubation war die Dame voll ansprechbar & adäquat & konnte dann am nächsten Tag von der Intensivstation mit einem neuen Stent in der LAD & OHNE (!) bleibende Schäden nach 45 min REA verlegt werden.

Wie gesagt, ich fand die Geschichte ziemlich spektakulär, auch wenn's in Textfrom vielleicht nicht ganz so rüber kommt.

Kolja

[lala]

Nochmal ne Frage am Rande:

Kann vielleicht mal jemand mit ein wenig Kardio-Erfahrung was zum Thema Thrombolyse sagen (ich habe in meiner Kardio-Zeit keine einzige mitbekommen - die sind alle sofort ins Katheterlabor gekommen und gestentet worden...warscheinlich wird das an allen Zentren so gemacht und Lyse ist nur noch in kleineren Häusern üblich??)?
Also was und wie viel gibt man da eigentlich?
Und wie ist das mit Blutungskomplikationen - häufig?

[Herzstromkurve]

Endlich mal wieder was für mich :-top

Erstmal zur Lyse allgemein:
Actilyse-Dosis beim Infakt: 15mg Bolus, 50mg/30min, 35mg/60min
oder auch gerne 50mg Bolus unter Rea, ggf. mit Wiederholung nach 30min.
Leider gibt es bei Lyse imme das Risiko von intrakrabniellen Blutungen, so irgendwo zwischen 1-3%.
Insgesamt ist die Lyseindikation mittlerweile wohl kritisch zu stellen, zumindest dann, wenn eine zeitnahe Akut-PTCA möglich ist (z.B. Infarktnetzwerk wie in Rostock). Dann allenfalls in der ersten 2 Stunden nach Symptombeginn und dann gefälligst praeklinisch.
Außerdem Lysiere ich noch im Schock oder unter Rea bei V.a. LE oder Infarkt.

Zum Fall:
Bei dem geschilderten Coro-Befund (Thromben im Gefäß sind vieldeutig) kann es sich durchaus um eine Situation handeln, bei derich ähnlich vorgegangen wäre, allerdings hatte ich nicht lysiert sonden mit einem GP IIb IIIa Rezeptorantagonisten behandelt.
Die anamnese mit der anhaltenden Rhythmusstörung und Kreislaufinstabilität sprich in der Tat für einen Gefäßverschluss, wobei Konvlsionen im Zusammenhang mi einem Kreislaufstillstand eher typisch als selten sind, was leider schon oft zu diagnostischen und therapeutischen Umwegen gefürt hat.
Ein 12-Kanal EKG halte ich in der Situation allerdings nicht nur für machbar sondern sogar für notwendig.
Insgesamt ist Ecuh zu diesem verlauf nur zu gratulieren und er zeigt mal wieder, wie effektiv ene gute (auch mechanische) Reanimation und eine akut-PTCA sein kann.

[Rugger]

Insgesamt ist die Lyseindikation mittlerweile wohl kritisch zu stellen, zumindest dann, wenn eine zeitnahe Akut-PTCA möglich ist (z.B. Infarktnetzwerk wie in Rostock).Wieso dieses?! Lyse ist ja immerhin auch keine Kontraindikation (mehr) für eine PTCA!
Bei dem geschilderten Coro-Befund (Thromben im Gefäß sind vieldeutig)Inwiefern?
allerdings hatte ich nicht lysiert sonden mit einem GP IIb IIIa Rezeptorantagonisten behandelt.Auch hier würde mich interesieren warum? Pharmakologisches Profil ist mir bekannt, was mich aber wundert: wenn sich die Thromben erstmal gebildet haben, dann ist das doch eigentlich eine Indikation zur Lyse, oder? Ich dachte, für GP IIb/IIIA Rezeptorantagonisten wäre es dann auch zu spät...
...wobei Konvlsionen im Zusammenhang mi einem Kreislaufstillstand eher typisch als selten sind...Etwas oT, aber trotzdem:
Kollegen von mir haben gestern einen Patienten aus dem Flimmern ins Bewußtsein geschossen!!! O- Ton- Pat: "Wasn los??? Wie geil ist das! :-top

R.

[Herzstromkurve]

Wieso dieses?! Lyse ist ja immerhin auch keine Kontraindikation (mehr) für eine PTCA!
R.

Man muss davon ausgehen, dass die Akut-PTCA mindestens gleich gut, wahrscheinlich besser ist, als die Lyse (vielleicht von den frühen Pat. abgesehen), die Lyse hat aber das Risiko der Hirnblutung, die Konbinationstherapie ist (bei fehlendem Nutzen) zu teuer.


Inwiefern?
Auch hier würde mich interesieren warum? Pharmakologisches Profil ist mir bekannt, was mich aber wundert: wenn sich die Thromben erstmal gebildet haben, dann ist das doch eigentlich eine Indikation zur Lyse, oder? Ich dachte, für GP IIb/IIIA Rezeptorantagonisten wäre es dann auch zu spät...
R.

Bei einem kompletten thrombotischen Verschluß muss natürlich eine Rekanalisation durchgeführt werden, da ist einem egal, was mit den Thromben passiert, allerdings wird deswegen mittlerweile eine Akut-PTCA eigentlich nur noch unter GP IIb IIIa Antag. durchgeführt. Ist ausreichend Fluß auf dem Gefäß (TIMA II), es sist jedoch voll mit Thromben, bringt eine PTCA erstmal nichts (Perfusion ist ja da), allerdings besteht dann eben das Risiko der Embolisation. Hier hat sich gezeigt, daß die GP IIb IIIa Antag. wirksamer sind als eine Lyse (auch intracoronar).
Es gibt also zwei Wirkmechanismen:
"Thrombolyse":
Es konnte tatsächlich gezeigt werden, dass eine Vorbehandlung mit GP IIb IIIa Antag. vor Akut-PTCA bei Infarkt häufiger bereits ein offenes Gefäß bewirkt.
"Embolieschutz"
GP IIb IIIa Antag. reduzieren die Rate und die Auswirkungen der peripheren Embolieen, da es eben zu keiner weiteren echten Throbose in der Peripherie Kommen kann.
Die Vorbehandlung hat also den Sinn einerseits ein gewisses thrombolytisches Potential auszunutzen, außerdem dauert es ein bisschen, bis die GP IIb IIIa Antag. komplett wirksam sind.

Beim Infarkt resultiert insgesamt aus der Kombi GP IIb IIIa Antag.+ PTCA eine reduzierte Mortalität. Dies ist bisher für die Lyse nicht Nachgewiesen.
(Studienlage bisher: GP IIb IIIa Antag.+PTCA besser als PTCA allein, PTCA allein besser als Lyse allein, Lyse + PTCA nicht schlechter als Lyse allein)


Etwas oT, aber trotzdem:
Kollegen von mir haben gestern einen Patienten aus dem Flimmern ins Bewußtsein geschossen!!! O- Ton- Pat: "Wasn los??? Wie geil ist das! :-top
R.

Das erleben wir immer wieder im Herzkatheter (zu lange Injektion in die Rechte.... :-blush ), es ist wirklich beeindruckend

[Rugger]

@ Herzstromkurve: Danke für die ausführlichen Erläuterungen! Sehr lehr- und hilfreich!!!
Man muss davon ausgehen, dass die Akut-PTCA mindestens gleich gut, wahrscheinlich besser ist, als die Lyse (vielleicht von den frühen Pat. abgesehen), die Lyse hat aber das Risiko der Hirnblutung, die Konbinationstherapie ist (bei fehlendem Nutzen) zu teuer.Aber es heisst doch immer noch: Time is tissue, oder? Ab welchem (zeitlichen) Abstand zum nächsten Herzkatheter würdest Du trotzdem lysieren?

Rugger

[DoktorW]

Wieso dieses?! Lyse ist ja immerhin auch keine Kontraindikation (mehr) für eine PTCA!Inwiefern?Auch hier würde mich interesieren warum? Pharmakologisches Profil ist mir bekannt, was mich aber wundert: wenn sich die Thromben erstmal gebildet haben, dann ist das doch eigentlich eine Indikation zur Lyse, oder? Ich dachte, für GP IIb/IIIA Rezeptorantagonisten wäre es dann auch zu spät...Etwas oT, aber trotzdem:
Kollegen von mir haben gestern einen Patienten aus dem Flimmern ins Bewußtsein geschossen!!! O- Ton- Pat: "Wasn los??? Wie geil ist das! :-top

R.

krasse Party! Da würde mir auch erst mal das Gesicht entgleisen!! :-oopss :-wow

[Herzstromkurve]

@ Herzstromkurve: Danke für die ausführlichen Erläuterungen! Sehr lehr- und hilfreich!!!Aber es heisst doch immer noch: Time is tissue, oder? Ab welchem (zeitlichen) Abstand zum nächsten Herzkatheter würdest Du trotzdem lysieren?

Rugger

Tja, das ist ne schwierige Frage.

Die Leitlinien sind relativ eindeutig:
(ich zitiere die DGK):
Rang der empfohlenen Maßnahmen
1 Primäre PCI innerhalb 2 Stunden
2 Prästationäre Lyse mit anschließender Verbringung in Krankenhaus mit PCI
3 Prästationäre Lyse und Verbringung in Krankenhaus ohne PCI
4 Stationäre Lyse

Zeitlimits der Reperfusionstherapie
Erstkontakt bis prästat. Fibrinolyse („contact to needle“) <30 min
Einleitung der Fibrinolyse stationär („door to needle“) <30 min
Max. tolerabler Zeitverlust PCI versus Lyse 90 min
Erstkontakt bis PCI („contact-to-balloon“) <120 min
Einleitung der primären PCI („door to balloon“)
mit Ankündigung <30 min
ohne Ankündigung <60 min


Jetzt meine Meinung:
Die ganzen Lyse vs. PTCA Studien haben nur Pat. mit relativ spätem Erstkontakt eingeschlossen, In diesem Zeitfenster (ca. ab 3h nach Symptombeginn) ist die Lyse einfach nicht mehr effektiv genug:
-Thrombus alt
-Hochrisikopatienten sind schon Tod
-Lyserisiko (Blutng) bleibt gleich
Im Gegensatz dazu ist die PTCA immer gleich effektiv:
-Öffnungsrate bleibt
-Risiko nimmt nicht zu

Es scheint so zu sein, dass in dem genannten Zeitbereich die weiter Prognose eher von Re-Infarkt (bei denen die potentiell erfolgreich lysiert bei weiterhin verbleibender Stenose) bzw. kompl. Revaskularisation (bei den nicht erfolgreich lysierten) bestimmt wird, in beiden Punkten ist eben die PTCA überlegen.

Nicht gut kennen wir die Lage bei den Pat, die einen ganz frischen Infarkt haben. Wir wissen, daß die Lyse in den ersten 1-2 h extrem wirksam ist (aus den Lyse Studien, Du erinnerst Dich an die Mortalitätskurve der metaanalyse?). Zwei Gründe:
-Thrombus frisch
-Es werden auch Hochrisikopatienten behandelt, bei denen eine prinzipiel wirksame Therepie immer effektiver ist: Also, Patienten mit hohem Risiko am Infarkt früh zu sterben, profitieren von einer Reperfusion besonders. Diese Patienten leben zum Zeitpunkt der PTCA-Studie gar nicht mehr.

Soweit zur Theorie, auch hierfür gibt es eine erst Studie, (CAPTIM), bei der mit "schlechtem" (weil langsamem) Thrombolytikum (Streptokinase) praeklinisch lysiert oder klinisch dilatiert wurde. Es gab zwar keinen Mortalitätsunterschied, allerdings trat in der Lysegruppe kein kardiogener Schock bis zum KH auf! (Im Gegensatz zur PTCA-Gruppe).

Mein Fazit:
Bei Infarkt innerhalb der ersten 2 h nach Symptombeginn, beim kardiogenen Schock (dann immer Coro) und ggf. unter Rea (s. früheres Posting) erwäge ich die Lyse unabhängig von der zeit bis zum Katheter (Habe schon in unserer Notaufnahme lysiert)
Über zwei Stunden ist wohl doch ein Zeitverlust von 90min zu akzeptieren. Dies Intervall ist aber auch in ländlichen Regionen durch Schaffung von "Infarkt-Netzwerken" (s. Rostock, wir sind gerade dabei) mit direktem telefonischem Zugang zum Interventionsdienst und direkter Zufahrt zum Kath-Lab machbar. :-meinung

So, ich hoffe, das war jetzt nicht zuviel :peace:

[Rugger]

Super, besten Dank!
Übrigens läuft ja jetzt eine große Multicenter- Studie zur Lyse unter Reanimation (TROICA) mit Heidelberger Leitung. Sollte ich da etwas genaueres hören, werde ich es hier posten.

R.