Fall 12/2004 - Rea

[Älgen]

Hej !

Malwieder was aus der Notfallmedizin - Anästhesie ?!?

Weiss nicht, ob der Fall soviel zum diskutieren ist, fand die Geschichte aber Alles in Allem ziemlich eindrucksvoll, deshalb bring' ich's mal hier:

Nachdienst am Abend so gegen 21.00; Notfallalarm von der hiesigen Cardio-Wach (die haben in Schweden keine Beatmungen, sondern "nur" Thrombolyse & bis einschliesslich CPAP, sei am Rande bemerkt) - Herzstillstand !

Als Ihr da ankommt ist 1 Schwester am Herzmassieren, eine Beatmet mit Maske & Beutel, die 3. hantiert irgendwie an der Braunüle rum & die Dienstinternistin steht mit dem Defi da, der wiederum zeigt ein recht feines Kammerflimmern.

[Froschkönig]

Original geschrieben von Älgen
die Dienstinternistin steht mit dem Defi da, der wiederum zeigt ein recht feines Kammerflimmern.

BENUTZT DAT DING ! *g*

[Gaja]

Das würde ich auch mal vorschlagen, so schnell wie möglich 3x Defi, danach, wenn kein Puls weiter mit Druckmassage und Beatmung und dann nach einer weitern Defibrillation Intubation und Gabe von Adrenalin etc.

[Rugger]

Original geschrieben von Älgen
Als Ihr da ankommt ist 1 Schwester am Herzmassieren... Defi ist eindeutig Maßnahme Nr.1, dann Herzmassage und ggfs. medikamentöse Defibrillation. Ich gehe mal davon aus, daß der Patient nicht mehr im Bett liegt bzw. etwas unter dem Rücken hat?!

R.

[Froschkönig]

Original geschrieben von Rugger
Defi ist eindeutig Maßnahme Nr.1, dann Herzmassage und ggfs. medikamentöse Defibrillation. Ich gehe mal davon aus, daß der Patient nicht mehr im Bett liegt bzw. etwas unter dem Rücken hat?!

R.

Na das hab ich bewußt nicht gefragt...sonst wäre es ja schon Arzt-Serien-Verdächtig ;-)

[Rugger]

Original geschrieben von Froschkönig
Na das hab ich bewußt nicht gefragt...sonst wäre es ja schon Arzt-Serien-Verdächtig ;-) So was gibts leider auch im Real Life... :-((

R.

[Froschkönig]

Original geschrieben von Rugger
So was gibts leider auch im Real Life... :-((

R.

Ja ich weiß *seufz*..aber BTT

[Evil]

Wenn bei der Defibrillation kein Rhythmus kommt, Intubation + O2 + Adrenalin geben und evtl Antiarrhythmikum (Lidocain?).

Genaue Inspektion (Ursachenforschung?) und ggnf erneut Defi.

Warum ist der Patient denn überhaupt auf der Wachstation?
Überwachung nach PTCA? Oder kommt er von draußen?
Bekannte Herzerkrankungen?

[Turnusknecht]

Bin heut etwas später aus dem Dienst gekommen und hab noch´n wenig gemützt und bin gard erst auf - falls ich also ein etwas "ungewöhnliches" Deutsch schreib - bitte um Entschuldigung, bin noch etwas verwirrt ;-).

Ich würd die Intenristin fragen, ob sie schon geschockt hat (bzw. wie weit sie schon im Algorythmus sind), wenn nicht, gleich mal 3X.......legt die eine Schwester grad einen Zugang oder nestelt sie an einem bereits gelegten Zugang rum?.......sonst würd ich vorm Schocken ein ev. schon aufgezogenes Adrenalin verabreichen (aber nur wenn es keine längere Zeitverzögerung gibt). Zum Nachspülen bzw. offenhalten eine Infusion spiegeln.

Vorgeschichte erheben.......

Glzt. Intubation vorbereiten und durchführen........

Das wär mein grober Paln.......aber ich schätz/befürvhte unser guter Älgen will´s wieder ganz genau wissen.

[Älgen]

Naja, wie gesagt, ich will eigentlich nicht auf die Rea raus; die kann man theoretisch X mal durchspielen, im richtigen Leben sieht's dann doch ganz anders aus ...
Mir geht's mehr um die Geschichte; Ihr werdet sehen.

Zum aktuellen Stand: "Geschossen" hatte die Internistin mehrfach, leider ohne Erfolg , die Schwester, die bebeutelte war ziemlich schweissgebadet, da sie irgendwie keine Luft in die Dame bekam (die auf dem Rea-Brettchen im Bett lag) & die mit der Braunüle versuchte irgendwie das Dingens zum funktionieren zu bekommen; eine Ladung Adrenalin hatte die Patientin erhalten, wobei die vermutlich subcutan gelandet war, die Braunülen waren nämlich (die Pat hatte mal 2, warum siehe unten ..) beide hinüber ...

Hab' dann erstmal umgehend intubiert & der Dame eine Viggo in die linke V.jugularis.externa verpasst & darüber 1mg Adrenalin gespritzt & eine Ringer als Einschwemminfusion angehängt. Während dann nochmals defibrilliert wurde bekam ich folgende Anamnese geliefert:

Pat (weiblich, ca 60 Jahre HT & AP in der Anamnese, sonst nix, aber deutlich adipös) kam zu einer elektiven Coronarangio am Vormittag (wegen der AP-Beschwerden) & da hatte man die A.Circumflexa garnichtmehr gefunden & die LAD hatte eine massive Stenose recht proximal mit einem dicken Thrombus davor. Dieser führte dazu, dass der Cardiologe sich nicht traute da mit einem Ballonkatheter reinzugehen, da er befürchtete dadurch den Thrombus in die Stenose oder weiter in die LAD zu schieben & damit einen Infarkt auszulösen. Deshalb wurde die Patientin auf die Cardio-Wach gelegt & bekam dort ein akute Thrombolyse. Ziel war es den Thrombus über Nacht aufzulösen & dann am nächsten Morgen eine erneute Angio durchzuführen & bei verschwundenem Thrombus zu dilatieren & einen Stent einzubauen.
Nun war die Patientin aber vor den Augen der Angehörigen im Zimmer plötzlich zusammengebrochen & der Monitor zeigte eben ein Flimmern - wir hatten den Streifen mit dem Umschlag vom Sinus zum Flimmern, sah schon irgendwie heiss aus ...!

Nun gut weiterhin Flimmern & wir sind am Herzmassieren ...

Vorschläge ?!?

[Faust601]

Immer schön weitermachen mit dem Knutschen & Kneten, wir wollen ja schließlich keinen Apalliker produzieren.
Nach all dem Defibrillieren und Adrenalin-Spritzen würde ich dem Patienten vielleicht auch mal 300 mg Amiodaron angedeihen lassen. Ansonsten Defibrillation und Adrenalin-Gabe natürlich brav wiederholen.

Hab ich das richtig verstanden: Völlig ohne Vorwarnung plötzlich Bewusstseinsverlust und Flimmern? Sozusagen von jetzt auf gleich?

[Rugger]

Original geschrieben von Älgen
Naja, wie gesagt, ich will eigentlich nicht auf die Rea raus; die kann man theoretisch X mal durchspielen, im richtigen Leben sieht's dann doch ganz anders aus ...
Mir geht's mehr um die Geschichte; Ihr werdet sehen. Ok, dann wollen wir nicht die ganze Rea- Geschichte durchspielen, sondern uns vielleicht mal auf Ursachen- Suche machen:
kann es sein, daß die Patientin im Aktionsüberschwang nach dem gefundenen massiven Thrombus nicht über die Risiken einer Lyse aufgeklärt (bzw. die Risiken nicht richtig abgefragt) wurde und sie jetzt aufgrund eines massiven Volumenmangels kardial dekompensiert hat?!

R.

[Faust601]

Das müsste dann aber schon eine heftige Blutung sein! Vielleicht irgendwo abdominell oder so.
Aber richtig klären können wir das ja eigentlich erst, wenn die Patientin wenigstens mal wieder andeutungsweise einen Kreislauf hat... :-((

[Rugger]

Original geschrieben von Faust601
Das müsste dann aber schon eine heftige Blutung sein! Vielleicht irgendwo abdominell oder so.Stimmt, perforiertes Ulcus oder so?! Oder ist der Zugang der PTCA nicht richtig kontrolliert worden und sie hat darüber derartig Blut verloren?!
Aber richtig klären können wir das ja eigentlich erst, wenn die Patientin wenigstens mal wieder andeutungsweise einen Kreislauf hat... :-(( Richtig, aber Älgen meinte ja, daß es ihm jetzt nicht so sehr auf die Rea ankommt... Außerdem hat man ja schon die meisten Sachen abgedeckt, vieles fällt mir darüber hinaus auch nicht ein.

R.

[Pünktchen]

Könnten sich Reperfusionsarrhythmien auch im Kammerflimmern äußern?


Frage nach einer thrombotischen Ereignissen in der Vorgeschichte?
Allergien bekannt? Mit was lyst man denn in Schweden?

[Froschkönig]

Original geschrieben von Pünktchen
Mit was lyst man denn in Schweden?

Smørebrødkinase :-D

[Turnusknecht]

Ich erinnere mich an die "H´s" und "T´s"

H:
-Hypothermie (wage ich mal auszuschließen)
-Hypovolämie (nach Lyse - nicht auszuschließen.....wie schauen die Halsvenen aus?)
-Hypo/hyperkaliämie
-Hypoxie

T:
-Tensionspneumothorax
-(Herzbeutel)Tamponade
-toxisch/iatrogen
-thromboembolische Obstruktion

Irgendwelche Vorerkrankungen bekannt? Welche Medikation?

Ist sie ohne jede Vorwarnung zusammengebrochen, oder gab´s noch irgendwelche Symptome vorher? (Schwindel, Palpipationen, Übelkeit, Erbrechen, Schmerzen...).


Ad EKG-Streifen

War sie vorher tachy/bradycard? Irgendetwas auffälliges, insbesondere zu den alten EKGs (von denen sicher eins vor der CAG gemacht worden ist), z.B.: ST oder T-Wellen Veränderungen, extreme Lagetypen?

Ahja,was hatte es sich nun mit den 2 Zugängen auf sich?

[Bille11]

waren die vielleicht an EINEM arm und ca größe hellhellblaurosa?

[Älgen]

Also mal der Reihe nach: "Knutschen" Tun wir nicht mehr, die Dame hatte ja inzwischen einen Tubus ... !
Vorerkrankungen hatte ich schon geschrieben, ausser der HT & der AP nix, behandelt war sie mit einem Metroprolol, Furix retard & Nitro bei Bedarf.

Thrombolyse in S ist Acitlyse (Altepase).

2 Braunülen ist 'ne gute Frage: 1 für die Aktilyse & eine als "sicherheits-& Reservenadel"; dass beide Baden gehen direkt vor der Reha war irgendwie dumm gelaufen ... :-(, zur Entschuldung des Personals kann aber gesagt werden, dass die Pat kurzfristig tonisch-klonisch krampfte wärend sie zusammensackte ...

Volumenmangel: Die Patientin war wach & adäquat & verdrehte "aus heiterem Himmel" plötzlich die Augen & wurde bewusstlos, bevor der Krampf kam. EKG war (wie schon geschieben) ein Sinus in normaler Frequenz, der mit einer Systole in die nächste in ein Flimmern überging - klingt nicht nach einer massiven Blutung; ausserdem waren die KI abgeklärt & ausgeschlossen.

Nachdem die Braunüle lag bekam die Pat erstmal noch 1mg Adrenalin (nun wirklich i.v.) & eine erneute Defibrilation (360 W) & beim 2.Schuss schlug sie tatsächlich in einen Sinus um.

Schaffte es da grade eine Arterie zu legen, welche einen RR von ca 70/30 (Puls ca 120) ergab & das Blutgas zeigte eine Hyperoxie, Hypercapnie & Acidose (pH ca 7,2).

Als der BGA Streifen grade kam (ca 3 min) & wir NaBic 200ml anhängen wollten kippte die Dame wieder in ein Flimmern ...

[Rugger]

Original geschrieben von Älgen
Als der BGA Streifen grade kam (ca 3 min) & wir NaBic 200ml anhängen wollten kippte die Dame wieder in ein Flimmern ... Naja gut, dann wird sie halt wieder geschockt und gepuffert.
@ Älgen: kannst Du uns vielleicht noch mal einen Tipp geben, worauf Du hinaus willst?! Du hast doch eigentlich gesagt, daß die die Rea an sich nicht durchgehen willst, oder habe ich das falsch verstanden?

Rugger