Fall 14/2004 - Taubheitsgefühle

[lala]

Bekommen wir denn am Wochenende die Eiweisse noch differenziert?
MRT wollte ich ja erstmal auch nur angemeldet haben... damit's dann wenigstens am Montag gleich laufen kann...


Nein - am Wochenende keine Chance! E`phorese kommt unter der Woche mit 1-2 Tagen Zeitverzögerung...ist aber auch nicht soooo relevant im Moment.
Auch das MRT melde ich NICHT an - zZ sehe ich da keinen Grund für da ich keinen zentralen Prozess vermute (=> Untersuchungsbefund!).
Anhand des Liquors und des typischen Befundes muss jetzt mal dringend eine Verdachtsdiagnose gestellt und durch Zusatzdiagnostik gesichert werden - aber welche?

[madmax]

Scheint ja ein spinaler Prozess zu sein, nur welcher Genese ?
Wenn Lymphozyten erhöht sind könnte es auf eine virale Ursache hindeuten, obwohl jedoch kein Infekt zuvor bestand.
DD: spinales Kompressionssyndrom durch Schwangerschaft mit reaktiver Pleozytose ( ist alles jedoch sehr wackelig ) :-nix

[DrGion]

Arbeitsdiagnose: Multiple Sklerose

Weitere Diagnostik, u. a.:
- Elektropyhsiologie
- Delpech-Lichtblau-Quotient und Isoelektrische Fokussierung (IEF)
- MRT Kopf (nativ und KM) (muß keine Herde zeigen! trotz MS)
- Augen-Konsil (trotz nicht (?) vorliegender Optikusneuritis)

DD (v. a.):
- Unspezifischer Infekt mit neurotropem Virus ohne klinische Symptome
- Borreliose (AK-Titer und PCR aus Serum und Liquor nachholen)
- Guillain-Barré-Syndrom (trotz des paradox-zytoalbuminären LP-Befundes)
- Psychogen (Kontrolle der LP nach 1 Woche: Befund unauffällig trotz zunehmender Klinik?)


Ein CT oder MRT des Schädels jedoch ist bei Symptomen, deren Ursache auch intrakraniell liegen kann, fast immer indiziert (sogar notfallmäßig!)!
-> Ausschluß Blutung, Ischämie, Tumor, Ödeme!
Vor allem nach einem pathologischen Liquorbefund kann mit der Bildgebung zur Differentialdiagnostik bei fortschreitender Klinik nicht mehr gewartet werden!

:-meinung

[Froschkönig]

- Guillain-Barré-Syndrom (trotz des paradox-zytoalbuminären LP-Befundes)
paradox ???

[DrGion]

Naja paradox deswegen, weil hier in diesem Fall ja genau das Gegenteil einer definierten zytoalbuminären Dissoziation vorliegt!
Zytoalbuminäre Dissoziation bedeutet ja starke Eiweißerhöhung bei normaler Zellzahl. Hier in dem Fall jedoch liegt eine Pleozytose bei normalem Liquoreiweiß vor, wenn auch bei einem GBS selten eine Pleozytose vorkommen kann. Deswegen würde ich es trotz des normalen Eiweißes dennoch in die Differentialdiagnose mit hineinnehmen.

:-stud

[lala]

ein Eiweiß von 324 mg/dl ist extrem hoch!!! (unser Referenzbereich geht bis 50mg/dl - pro DEZILITER Einheiten falsch gelesen?)...
Das bei einer nur relativ leichten Pleozytose (normal bis 10/3 Zellen) IST eine zytoalbuminäre Dissoziation!!!

WARUM soll DAS eine MS sein?! Bei einem zentralen (=Hirn oder Rückenmark) Prozess finde ich i.d.R. gesteigerte Reflexe - hier sind sämtliche AUSGEFALLEN!!
Außerdem : wenn schon MRT dann spinal, da wir es mit einer Tetrasymptomatik und somit einem Querschnittssyndrom zu tun haben.

Elektrophysiologie ist da schon besser als Zusatzdiagnostik in diesem Fall - aber was?

[Froschkönig]

Naja paradox deswegen, weil hier in diesem Fall ja genau das Gegenteil einer definierten zytoalbuminären Dissoziation vorliegt!Wenn man, wie lala schon sagte, auf die Einheitenangabe achtet, ergibt das ein Eiweiß von über 3 g/l (normwerte sind in vielen Tabellen zwar leicht unterschiedlich, sind für Eiweiß im Liquor aber so oder so definitiv unterehalb der 1 g/l marke) bei mäßig erhöhter Zellzahl, was absolut und haargenau der Definition der zytoalbumnären Dissoziation entspricht ;-)



Elektrophysiologie ist da schon besser als Zusatzdiagnostik in diesem Fall - aber was?Naja, wie oben bereits erwähnt: Mach ma mal eine NLG oder ein EMG ?

[capucine]

Also nachdem ich die letzten beiden Tage PJ bedingt diesem interessanten Fall nicht mehr folgen konnte....

Verdachtsdiagnose (was wahrscheinlich mittlerweile fast allen am logischsten erscheint) bei typischer Klinik mit innerhalb weniger Tage aufsteigendem motorischem Defizit und fehlenden Eigenreflexen der unteren Koerperhaelfte sowie typischen Liquorbefund: Guillain Barre Syndrom

Als Zusatzdiagnostik in diesem Fall Bestimmung der Nervenleitgeschwindigkeit, Amplituden, F Wellen Verzoegerung

Gefaerdung besteht bei diesem Krankheitsbild vor allem durch RR Regulationsstoerungen, Herzrhythmusstoerungen sowie Ateminsuffizienz bei Befall der Atemhilfmuskulatur.Habe jetzt die entsprechenden Werte von doclala nicht mehr im Kopf...war aber glaube ich noch nicht dramatisch...

[capucine]

Der Frosch hat seinen Beitrag mal wieder schneller gepostet als ich... :-D

BD und Puls waren beim nochmaligen Nachschauen auch ok....

[lala]

Gut - GBS war auch unsere (Verdachts-)diagnose!
Leider wird der Fall jetzt aber kompliziert, denn Patientin und Angehörige lehnen NLG ab - "Strom" ist doch schlecht fürs ungeborene Kind - keine Chance! Noch besser:am Folgetag verlässt sie die Klinik auf eigenen Wunsch...

2 Tage später:
Patientin wieder im Kreissaal - mittlerweile hochgradige Tetraparese und Dyspnoe - was jetzt tun?

[Alles wird gut]

Sauerstoff hat sie schon?!
Wie issn der Polio-Impfstatus?
Vielleicht mal auf der Intensiv anrufen, ob da potentiell ein Bett frei ist...
und sich erkundigen, ob in so einem Fall ne Sectio indiziert ist.

[capucine]

Schwierige Sache in der Tat, wie das aussieht wird die Patientin bald beatmungspflichtig....ob in einem solchen Fall eine Sektion vorzunehemen ist uebersteigt meine Gynkenntnisse aber intuitiv wuerde ich da ja sagen....

Auf jeden Fall Verlegung auf die Intensiv:
Monitoring EKG (HRST?),RR, Vitalkapazitaet, vor Sauerstoffgabe BGA, CTG
Zugang, Blasensonde
Intubation und Beatmung wenn Vitalkapazitaet unter 25%

[DoktorW]

ob in einem solchen Fall eine Sektion vorzunehemen ist ...
sorry, aber das finde ich etwas zu grob. So schlimm isses ja auch noch nicht :-D

[Froschkönig]

sorry, aber das finde ich etwas zu grob. So schlimm isses ja auch noch nicht :-D
Naja...kommt auf die weitere Entwicklung drauf an....zu dem genannten würd ich auch mal so ne latente Intubationsbereitschaft herstellen...O2-Mangel wäre bei ner Schwangeren nicht so prickelnd.

[DoktorW]

Naja...kommt auf die weitere Entwicklung drauf an....zu dem genannten würd ich auch mal so ne latente Intubationsbereitschaft herstellen...O2-Mangel wäre bei ner Schwangeren nicht so prickelnd.

hab ich was verpasst????? Ist sie schon tot? :-))

[Pünktchen]

Ich weiß ja, daß man bei nem AIDP bzw beim GBS eine abwartende Haltung einnimmt udn nur symptomatisch behandelt, weil halt viele auch ohne immunologische Therapie folgenlos ausheilen...aber sollte man der Patientin nicht Immunglobuline zukommen lassen neben der ITS-Betreuung???

[DrGion]

[QUOTE=doclala]ein Eiweiß von 324 mg/dl ist extrem hoch!!! (unser Referenzbereich geht bis 50mg/dl - pro DEZILITER Einheiten falsch gelesen?)...
Das bei einer nur relativ leichten Pleozytose (normal bis 10/3 Zellen) IST eine zytoalbuminäre Dissoziation!!!

Oha! Da muß ich Dir Recht geben. Hab leider übersehen, daß das Eiweiß in der Einheit pro Liter und nicht pro Milliliter angegeben war! Das hat man dann davon, wenn es überall anders angegeben wird! :-(
Unser Referenzbereich liegt bei 200 - 450 mg/l, und da wären die 324 ein Normalbefund.

[Froschkönig]

Oha! Da muß ich Dir Recht geben. Hab leider übersehen, daß das Eiweiß in der Einheit pro Liter und nicht pro Milliliter angegeben war! Das hat man dann davon, wenn es überall anders angegeben wird! :-(
Unser Referenzbereich liegt bei 200 - 450 mg/l, und da wären die 324 ein Normalbefund.
Beruhigend, daß nicht nur ich hin und wieder auf die Einheitsangabe reinfalle....aber dann sind wir uns ja alle einig, was das angeht :-)

[capucine]

Neben den Immunglobulinen staende ja auch noch die Plasmapherese zur Verfuegung.
Die jeweiligen Indikationen uebersteigen jedoch gerade meine Kenntnisse, war bei kurzer Suche im Netz zu der Sektioproblematik auch noch nicht fuendig.

Bin schon mal gespannt wie sich das aufloest und was wirklich gemacht wurde....

[Froschkönig]

Neben den Immunglobulinen staende ja auch noch die Plasmapherese zur Verfuegung.
Ja, aber doch nur, wenn´s WIRKLICH ein GBS ist...kann ich das denn nur auf Grund des Liquors entscheiden ? Irgendne zweite bestätigende Untersuchung samt eindeutigem Befund wäre schon irgendwie schön....