RD-Fall Nr.1 - "Jemand spuckt Blut"

[Älgen]

Hej !

Naja, irgend eine Ringer würde ich dem schon anhängen, damit ich eine Einschwämmlösung haab, die muss ja da bitte nicht im Schuss reindonnern.
Dann würde ich mal was gegen die Pulsfrequenz von 145 machen, ich meine damit pumpt man nicht mehr so gut & die Coronardurchblutung findet bekanntlichermassen in der DIASTOLE statt ... Ausserdem sind Beta-Blocker sowieso der Grund jeder Infarktbehandlung ... In S haben wir Metroprolol mit im Auto & das kann man ja bitte vorsichit mg-weise (oder 0,5mg-weise) spritzen under ORDENTLICHER RR-Kontrolle.
& dann sollte da der Tubus rein & das NICHT (!!!!!) mit Vecuronium oder sonst einem langwirkenden Muskelrelax erstmal, dass hier ist eine Crush-Induktion & die macht man bitte immer noch mit Succinylcholin !!!! (Entschuldigung, bin aber nunmal Anästhesist ...) Ach & Hupno & Dormikum zum Sedieren ist doch etwas doppeltgemoppelt, oder ? Hypno alleine reicht doch erstmal & dann kann man den Herren ja entweder auf Mo oder halt doch ein Benzo weiter schlafen lassen. Propofol bei den Kreislaufparametern & "in der Wildnis" halte ich für gewagt. Da wir in S Hypno nicht haben hätte ich 2-5 mg Valium & dan Ketamin genommen, letzteres hat den Vorteil, dass einen eher blutdrucksteigernden Effekt hat; ausserdem behält man die Spontanatmung & mit etwas "unschöner Intubationstechnik" kann man da auch meistens ohne Muskelrelax intubieren ...

Beatmen dann bitte mit mehr Peep als 5 (10-15 würde ich vorschlagen), den aber bitte langsam hochdrehen & dabei malwieder den RR kontrollieren. & Dopamin & Nitro wäre ich etwas vorsichtig bei einem RR von 90/50; zumal ich Perfusoren sowieso nicht im Auto mit dabei habe (zumindest in S). Ach & 40 Lasix bei einem Lungenödem & Patienten, der sowieso mit Lasix behandelt ist - das sollte ein Scherz sein, oder ? Spritz da mal 80-160mg ... !
& dann wirklich bitte so schnell wie möglich auf die nächste Intensivstation ! & das telefonisch gleich mal anmelden, dass man in der NA garnicht halten muss !

Kolja

[Sebastian1]

McGyver drückt also, während sein Kollege auf eure Anweisung in schneller Folge insgesamt 3* jeweils 1 mg Supra i.v. gibt. Ihr saugt derweil durch den Tubus ab und kontrolliert nochmal gewissenhaft, dass das Ding auch wirklich da liegt, wo es soll. Tut es auch.
Beim Absaugen holt ihr etwa 150 ml blutig-flüssiges Sekret durch den Tubus hervor. Zumindest lässt sich der Patient jetzt beatmen - SpO2 steigt jetzt langsam auf Werte knapp unter 90% und pendelt sich dort ein.

[Froschkönig]

Zumindest lässt sich der Patient jetzt beatmen - SpO2 steigt jetzt langsam auf Werte knapp unter 90% und pendelt sich dort ein.
und das mess ich immernoch am Ohr ?? Schlägt die Pumpe wieder oder ist McGyver echt zu was zu gebrauchen ? ;-) Ansonsten marsch ab...Schumi soll vorne mal aufs gas treten !!!

[Sebastian1]

Ok, weiter im Text, da inzwischen ja auch Älgen schon geantwortet hat:

Ja, die Sedierung und Relaxierung fand genau wie von dir beschrieben statt: Etomidate+Succhinylcholin (der NA war schliesslich auch Anästhesist :-)) ). Den Betablocker schenken wir uns aber mal aufgrund der inzwischen eingetretenen Asystolie. Die CPR ist erstmal erfolgreich und nach den o.g. Maßnahmen zeigt der Patient zwar ein recht "wildes" EKG mit den schönsten Rhythmusstörungen, hat aber zumindest wieder zentral tastbare Pulse und einen messbaren RR von 60/35.
Du entscheidest dich dafür, nochmal 80 mg Lasix nachzugeben und bittest derweil den Fahrer, euch in der nächsten Klinik anzumelden. Als Antwort erhaltet ihr leider, dass die nächstgelegene Klinik keine freien Intensiv- und Beatmungsplätze mehr hat, was euch dazu nötigt, den Patienten mit in die nächstnähere Klinik zu bringen, und das ist zufällig die, aus der ihr selbst stammt. Ihr fahrt los - allerdings stellt ihr fest, dass zunehmend mehr Blut aus dem Tubus kommt und ihr immer wieder absaugen müsst. Die erste Ringer ist mittlerweile durchgelaufen. Der RR ist auf seinem niedrigen Niveau eher unstabil.

[Älgen]

Hej schonwieder !

Das mit dem "Stille" hatte ich nicht gelesen, war da wohl grade selbst am tippen ...
Äh, isses den Blut aus dem Tubus fliessend & frisch ?!? Das klingt ja ziemlich böse ! Also nix wie rein mit Flüssigkeit in den Patienten & dann mal den RR hoch mit etwas Noradrenalin ... Wenn dem so ist würde ich übrigens dem Aufnehmenden KH mittleilen, was mir da aus dem Tubus entgegen kommt & die Bitten mich mit dem Bronchoskop in der Hand auf der IVA zu empfangen.

Dass das EKG nach einer erfolgreichen REA etwas wild aussieht is' ja primär mal nix Besonderes ... Äh hatte der initial eigentlich eine Asystolie oder ein Flimmern ?!? Spontan würde ich da eher auf ein Flimmern tippen, da es von 145/min zum VF nicht mehr so weit ist, wenn der AV-Knoten plötzlich (durch die ganze Sympatikusaktivität) weniger bremst.

Ach & noch so als kleine Klugscheisserei am Rande: Auch wenn einem "das Assistenzpersonal" teilweise ziemlich auf die Nerven geht & es da (wie unter den Ärzten übrigens auch ...) durchaus Pflaumen gibt, bringen einem coole & abwertende Kommentare in solchen Situationen meistens nicht weiter ! Auch wenn der RA in diesem Falle ein waschechter "Rettungscowboy" zu sein scheint führen Sticheleien hier zu nix & als Arzt liegt die Verantwortung letztendlich bei Euch & das eben auch für den Ablauf der ganzen Geschichte & da gewinnt man in der Regel Nichts, wenn man meint, sich auf's gleiche Niveau stellen zu müssen.

Kolja

[Sebastian1]

Ach & noch so als kleine Klugscheisserei am Rande: Auch wenn einem "das Assistenzpersonal" teilweise ziemlich auf die Nerven geht & es da (wie unter den Ärzten übrigens auch ...) durchaus Pflaumen gibt, bringen einem coole & abwertende Kommentare in solchen Situationen meistens nicht weiter ! Auch wenn der RA in diesem Falle ein waschechter "Rettungscowboy" zu sein scheint führen Sticheleien hier zu nix & als Arzt liegt die Verantwortung letztendlich bei Euch & das eben auch für den Ablauf der ganzen Geschichte & da geweinnt man in der Regel nicht, wenn man meint, sich auf's gleiche Niveau stellen zu müssen.

Da hast du natürlich auch vollkommen Recht....war in Wirklichkeit auch kein McGyver dabei, dass ist hier im Thread nur dazugesponnen und sollte eigentlich nur ein bisserl witzig sein, nicht jemandem auf die Füße treten :-)

Nachher oder morgen gehts dann weiter - muss nu wech :-winky

[nduester]

Hej !
Beatmen dann bitte mit mehr Peep als 5 (10-15 würde ich vorschlagen), den aber bitte langsam hochdrehen & dabei malwieder den RR kontrollieren. & Dopamin & Nitro wäre ich etwas vorsichtig bei einem RR von 90/50; zumal ich Perfusoren sowieso nicht im Auto mit dabei habe (zumindest in S). Ach & 40 Lasix bei einem Lungenödem & Patienten, der sowieso mit Lasix behandelt ist - das sollte ein Scherz sein, oder ? Spritz da mal 80-160mg ... !
& dann wirklich bitte so schnell wie möglich auf die nächste Intensivstation ! & das telefonisch gleich mal anmelden, dass man in der NA garnicht halten muss !
Kolja

Da stellen sich (bei vielen richtigen Anmerkungen) doch noch einige Fragen: woher nimmst Du den HI mit der dek. Herzinsuff., das EKG war doch nicht auswertbar, des weiteren ist blutiges Erbrechen ja kein Standardzeichen eines ACS? (für mich ist das bislang noch ne Aspiration einer fetten Blutung mit ausgeprägter Schocksymptomatik). Wieso mit Dopamin vorsichtig bei einem RR von 90? Noradrenalin ist in meinem RD-Bereich leider nicht auf den Autos, fällt daher für mich so oder so nicht in die engere Wahl.

Und wieso gibt es notarztbesetzte Rettungsmittel in Deutschland (ich spreche jetzt von Sebastians Beitrag) die weder Perfusoren noch anständige Defis an Bord haben? Wenn es an diesen Hilfsmitteln schon scheitert, muß man sich um die bessere Qualifizierung der Notärzte doch keine weiteren Gedanken machen, oder?

Den McGyver habe ich für meinen Teil nicht böse gemeint, bin doch selber Rettungsassistent... Er hat hier halt seinen Namen weg und ich hab ihn halt weiter benutzt. Klingt zumindest besser als RettAss1 (RTW) RettAss2 (NEF oder RTH) und RettSan (RTW)...

Gruß, Nils

[Froschkönig]

....des weiteren ist blutiges Erbrechen.....Auf die Gefahr hin, kleinkariert zu wirken: Bisher wurde eigentlich nicht klar, ob es sich ursprünglich um Hämoptoe oder Hämatemesis gehandelt hat :-notify

Und angesichts des Blutes aus dem Tubus tendiere ich zu ersterem.....

[Sebastian1]

Äh, isses den Blut aus dem Tubus fliessend & frisch ?!? Das klingt ja ziemlich böse ! Also nix wie rein mit Flüssigkeit in den Patienten & dann mal den RR hoch mit etwas Noradrenalin ... Wenn dem so ist würde ich übrigens dem Aufnehmenden KH mittleilen, was mir da aus dem Tubus entgegen kommt & die Bitten mich mit dem Bronchoskop in der Hand auf der IVA zu empfangen. Das Blut sieht frisch und hell aus - du hast keine Möglichkeit, es zu überprüfen, aber du würdest am ehesten sagen, dass es sich um arterielles Blut handelt. Flüssigkeit ist super, Kolloide auch. Also über beide Zugänge erstmal mit Druck Hyper-HAES und noch mehr Ringer rein. Der Fahrer hat derweil über die Leitstelle den Status durchgegeben. Vertreter der Änästhesie, Chirurgie und Inneren erwarten euer Eintreffen auf der ITS.
Ihr kommt dort also an und transportiert den Patienten unter recht schwierigen Bedingungen auf die Station. Den RR konntet ihr während der Fahrt mit Noradrenalin auf mittlerem Niveau (systolisch um die 70-80) relativ stabil halten, vital bedrohliche HRST traten nicht mehr auf.
Auf der Station angekommen landet der Patient natürlich direkt am Monitoring und am Beatmungsgerät.
Was möchtet ihr jetzt mit ihm machen? Wir sind jetzt nah an der Auflösung des Falles :-)

[Froschkönig]

Was möchtet ihr jetzt mit ihm machen? Wir sind jetzt nah an der Auflösung des Falles :-)
Endlich ein komplettes Labor inklusive aller HI-Parameter, ne ordentliche Bildgebung und in Anbetracht des Blutverlustes und der Medikation wären EK´s, FFP´s und Konakion erstmal auch nicht so schlecht....

Mit "ordentlicher Bildgebung" meine ich auch nicht nur ein Thorax-Rö in 2 Ebenen sondern mindestens noch ein CT, wenn der Patient dafür mal stabil genug ist.
A propos Konakion: Seine Marcumar-Medikation in allen Ehren aber erstmal muß ich ja wohl jede mögliche weitere diffuse Blutung vermeiden, also wie bereits erwähnt FFP´s und sonst noch Tranexam oder Desmopressin, sollte es weiter bluten.

Der Frosch

[Sebastian1]

Okay.
Notfall-Labor ergibt folgendes:

Hb: 6,4
Hk: 29,6
Ery: 2,4
Thrombos: 212
Leukos: 12,3
MCV, MCH, MCHV normwertig
Quick: 22
INR: 2,8
PTT: 42,9
GOT: 69
GPT: 48
GGT: 44
CK: 2590
CKMB: 498
Troponin T: 1.1
Kreatinin: 1,12
Harnstoff: 56

Als die Laborwerte fertig sind, sagt man euch, dass auch ab sofort 12 EKs und 20 FFPs zur Verfügung stehen. Ansonsten könnt ihr machen was ihr für sinnvoll haltet und was der Zustand des Patienten zulässt; er ist jetzt in einer Uniklinik auf einer ITS und das volle Programm steht zur Verfügung.

Für ein CT erscheint der Patient noch zu instabil, aber sein Röntgen-Thorax auf Intensiv (nur 1 Ebene) könnte zum Beispiel so ausgesehen haben:

[Sebastian1]

Achja, wieso eigentlich Desmopressin? Ich denke, das ist indiziert bei Diabetes inspidus oder Enuresis?

[Zoidberg]

Achja, wieso eigentlich Desmopressin? Ich denke, das ist indiziert bei Diabetes inspidus oder Enuresis?

Terlipressin ist zur Behandlung von Ösophagusvarizen zugelassen, um durch Vasokonstriktion die Blutung zu vermindern, aber in dem Fall ist es meiner Meinung nach nicht indiziert.

Dann natürlich jede Menge EKs und FFPs rein :-)) um den HB erstmal auf annähernd 10 mg/dl zu bringen. Beloc und Nitro wären ja auch ganz gut, über einen Dopaminperfusor würde ich auch noch nachdenken :-)

Zum AMI, ist ein INR von 2,8 eine KI zum Herzkatheter?

Zum Röntgenbild: Lungeninfarkt DD Hämatothorax?

[Froschkönig]

Ich denke, das ist indiziert bei Diabetes inspidus oder Enuresis?
Auch, aber hilft auch gut bei diffusen Blutungen, von Willebrand-Jürgens-Syndrom, Hämophilie A etc.... ;-)

[Älgen]

Hej !

Jetzt schaut dem Kerl doch schon in die Bronchen ! Ich meine, wenn's daher blutet kann man ja mit 'ner Bronchoskopie vermutlich was sehen & eventuell sogar gleich was dagegen machen ... & Ich meine, wäre nicht der erste, der einen unendeckten Lungen-CA hat, der dann anfängt zu bluten ... Auch wenn ich gestehen muss, dass ich auf dem Bild nicht allzuviel erkannt habe, ausser einem vielzubreiten Mediastinum & einem Pneu re - konnte es nicht grösser bekommen.

Dann vielleicht noch kurz was zu dem Desmopressin (gelle Frosch ... ;-) ): Sicher ist's eigentlich ADH & verwendet bei Diab insipidus, weiter ist's ein recht potenter Vasopressoer, der, wenn es nach einigen hohen Herren der Rea-Branche geht, irgendwann mal das Adrenalin da ablösen wird, aber das ist Zukunftsmusik. In diesem Falle macht man sich einen Effekt zu nutze, den man eigentlich zufällig entdeckt hat & der besonders gerne von den Cardio-Anästhesisten angewand wird: Auf bislang meines Wissens ungeklärte art & Weise aktiviert das Zeugs die Trombozyten in ihrer Funktion, was zu erhöhter Koagulation führt - besonders effektiv scheint's in Kombination mit Tranexamsäure (ein Antifibrinolytikum), das hilft erstaunlich gut bei diffusen Blutungen dann sollten natürlich Gerinnungsfaktoren vorhanden sein & die führe ich am Besten mit FFP zu in diesem Fall. Dosierungen in diesem Fall: Desmopressin (Octosim) 3mikrogramm/kgKG langsam (!!) i.v. als KI oder einfacher s.c.; Tranexam (Zyklokapron) 10mg/kgKG i.v. 3 alle 8 Stunden. Keinen Effekt haben diese Massnahmen natürlich bei spritzenden vaskulären Blutungen; deshalb reinschauen in den Hals !

Kolja

[Sebastian1]

Okay, dann löse ich den Fall mal (fast) auf:

Tatsächlich wurde als erstes eine Bronchoskopie durchgeführt und eine arterielle Blutung eines Pulmonalarterienastes konnte verschlossen werden.
Mittels Katecholaminen auf Höchstdosen konnte der Kreislauf vorerst stabil gehalten werden. Unter diesen halbwegs stabilen Bedingungen wurde dann (wie Frosch ja oben schon gefordert hat) ein CT-Thorax durchgeführt.
Dort ergab sich dann so etwas hier:

[Sebastian1]

Okay, nachdem keiner mehr was zu schreiben scheint, hier die endgültige Auflösung:

Es handelte sich in diesem Fall um eine Ruptur eines dissezierten Aortenaneurysmas mit letzlich letalem Ausgang.

Zum EKG und den Herzenzymen: Die EKG-Veränderungen können von einem normalen Sinusrhythmus-EKG über unspezifische Veränderungen bis zu einem Infarkt-EKG reichen. In etwa 30% der Fälle findet sich die von mir genannte negative T-Welle.
Infolge einer Minderperfusion des Myokards kann es auch zum Anstieg der Herzenzyme kommen, ohne dass originär ein Myokardinfarkt zu Grunde liegt.

Die Lungenblutung: Tatsächlich handelte es sich nicht um eine begleitende Ruptur eines Lungengefäßes, sondern das Aneurysma war partiell mit der Lunge verklebt, so dass die Einblutung nicht nur ins Mediastinum, sondern auch in die Lunge stattfand.

Ich hoffe, das Rätseln hat euch Spass gemacht. Wenn mir mal wieder ein nettes Fallbeispiel einfällt lasse ich euch gerne wieder dran teilhaben.
Ich hoffe, die klinischen Angaben meinerseits waren korrekt, ich habe versucht, den Fall so zu rekonstruieren wie ich Ihn erlebt und in Erinnerung habe.

Gruß,
Sebastian

[Zoidberg]

Auf ein Aneurysma dissecans wäre ich ja nicht gekommen!
Danke für den spannenden Fall!!!

PS.: wo kann man auf dem CT das Aneurysma erkennen? oder ist das da schon alles eingeblutet?

[Froschkönig]

PS.: wo kann man auf dem CT das Aneurysma erkennen? oder ist das da schon alles eingeblutet?
Ich habs mal farbig gemacht, kannst es ja oben dann nochmal genauer ansehen ohne Farbe

Gruß,
Der Frosch

[Sebastian1]

War auch nur ein Beispiel, was ich gefunden habe, nicht das Original-CT des Falles ;-)