Fall 15/2004 - Bagatellisierter Ikterus

[hobbes]

:-wow Nein, ich will auf gar nichts hinaus. Ich bin bloss dabei Fährten (richtige und falsche) zu legen.......ich denke ich lasse noch etwas Zeit verstreichen, bevor es weiter geht....ok?

[Turnusknecht]

Ok, wie immer sind meine angaben ohne gewähr (bin in einem mittelgrossen stadtspital in ö beheimatet, und bin sicher, daß auf irgendeiner uniklinik ständig was neues, besseres ausgebrütet wird...d.h. wenn jemand was besseres weß, nicht schlagen, ich kann nur aus meiner praxis berichten)

1.) bei akuter cholangitis geben wir neben den üblichen supportiven massnahmen tazonam (in d und ch tazobac) 3*4,5g und zwar sofort, ohne auf eine blutkultur zu warten (die aber ergänzend abgenommen werden sollte). apropos, falls wir noch nix gegen den juckreiz gegeben haben, würd ich es jetzt tun....nämlich ein antihistaminikum.

2.) therapie bei pankreas-ca T3 N1 M1:
Ein solitäres Ca ist überlegenswert, kurativ, wenn möglich, zu operieren, natürlich bei T3 (organüberschreitend) wird man versuchen, neoadjuvant downzustagen.

Unsere Patientin hat aber schon befallene LNN und eine solitäre Lebermeta. In diesem Fall führen wir eine pallitive Chemotherapie mit Gemcitabine durch. Ich würde in anbetracht der beginnenden oder bereits manifesten (reaktiven) depressio zusätzlich vorschlagen, die patientin dem psychiatrischen/psychologischen konsiliar und weiters auch einem palliativteam vorzustellen.

[hobbes]

Genau so geschieht es. Die Cholangitis wird mit Piperacillin/Tazobactan empirisch behandelt, worauf eine Besserung eintritt. Das Antihistaminikum lindert die Juckbeschwerden geringfügig.

In der Tat wäre es verlockend bei dieser jungen Patientin eine atypische Lebersegmentresektion und Whipple in kurativer Intention durchzuführen. Dies würde jedoch die Überlebensaussichten in dieser fortgeschrittenen metastasierten Situation kaum bessern. Die Lebenserwartung unserer Patientin beträgt durchschnittlich 4 Monate, das Zweijahresüberleben liegt unter 1%.

Sehr gut der Vorschlag zur Einsetzung des Palliativteams. Ein interdisziplinäres Team der onkologischen Palliativpflege, welches auch psychologische Hilfe anbietet, besucht Doris nun täglich. Ein psychiatrisches Konsil lehnt die Patientin entschieden ab.

Professor Kai-Uwe Schmidt war ein aussergewöhnlicher Mann. Ein hagerer, feingliedriger, belesener Mann, der – im Gegensatz zu seinen Kollegen – sich viel Zeit nahm für seine Patienten und auch für die jungen Ärzte in seiner Abteilung. Einer mit dem man sich traute offen zu sprechen und den man aufgrund seines Wissens und seiner Ruhe, welche beständig ausstrahlte, respektierte, gar nicht eine abgehobene Authorität. Etwa 10 Tage nachdem Doris noch optimistisch die Notaufnahme aufgesucht hatte, klopfte Professor Schmidt kurz an der Tür ihres Zimmers auf der Privatstation. Doris hatte sich von ihrer Cholangiitis etwas erholt und es ging ihr eigentlich recht gut. Freundlich begrüsste Schmidt seine Patientin und setzte sich neben ihr auf den Besucherstuhl. Wie es ihr gehe, aber auch wer sie war, ob sie Familie hatte, was ihr wichtig sei in ihrem Leben und vieles mehr über Doris wollte er wissen. Bedächtig hörte er zu und registrierte wohl, dass man Doris ihre Situation noch nicht in aller Vollständigkeit offenbart hatte. Dann begann er Doris einfühlsam mit ihrer Krankheit zu konfrontieren, von dem Krebs zu berichten, der heimlich ganz tief innen in ihrem Körper gewachsen ist und sich bereits in Lymphbahnen und Leber ausgebreitet hat. Er verschwieg ihr auch nicht, dass ihre Prognose schlecht war und dass sie den Kampf zwischen dem Krebs und ihrem Lebenswillen verlieren wird. Eine Operation würde die Doris wohl mehr Schmerzen und Behinderung zufügen, als sie neue Hoffnung nähren könnte. Er sicherte ihr jedoch seinen Bestand in der schweren Zeit zu und versprach Schritt für Schritt die entstehenden Beschwerden lindern zu wollen. Schmidt wusste, dass Doris das nicht alles aufnehmen konnte und als er sich verabschiedete, versprach er am Abend nochmals zu kommen.

1) In der palliativen Situation: gibt es nach Anlage der PTCD und nun rückläufigem Ikterus im Moment Handlungsbedarf? Braucht es jetzt eine Gastroenterostomie?
2) Was könnte eine Chemotherapie bringen?
3) Könnte man Doris nach Hause entlassen?

[Pünktchen]

Moin :-)

habe grade mal die Fragen und Antworten zum PrometheusProgramm hier aus dem Beitrag gelöst, dann wird der Fall nicht zu sehr gestört.

Es kann weitergehen....:-top

Gruß
pünktchen

[Zoidberg]

mmh Gastroenterostomie? glaube ist eher nicht indiziert hier oder? macht man das nicht bei nem Duodenalverschluss?
Wegen Chemo hab ich mal im Harrisons gespickt ;-) neoadjuvant gibt es wohl noch keine Studienlage, hier könnte man mal schauen, ob man die Patientin in eine Studie einschließt, adjuvant soll Bestrahlung in Kombination mit 5-FU (zusätzliche radiosensitizing wirkung) Erfolge bringen.

[hobbes]

mmh Gastroenterostomie? glaube ist eher nicht indiziert hier oder? macht man das nicht bei nem Duodenalverschluss?
Wegen Chemo hab ich mal im Harrisons gespickt ;-) neoadjuvant gibt es wohl noch keine Studienlage, hier könnte man mal schauen, ob man die Patientin in eine Studie einschließt, adjuvant soll Bestrahlung in Kombination mit 5-FU (zusätzliche radiosensitizing wirkung) Erfolge bringen.

Genau, die Gastroenterostomie ist zur Zeit nicht erforderlich, da die Patientin ja gar keine Duodenalstenose hat.
In Bezug auf die Chemo sprichst du von neoadjuvant und adjuvant. Heisst dies, dass du die Patientin operieren würdest? Und wenn ja weshalb?

Eine neoadjuvante Chemotherapie im Sinne eines Downstagings und somit die Erschaffung der Möglichkeit einer R0-Resektion bei primär inoperablen Tumor wäre ein kurativer Ansatz. In diesem Fall jedoch haben sich bereits Metastasen (Leber) und positive Lymphknoten gebildet. Das Zweijahresüberleben beträgt weniger als 1% in diesem Stadium. Diese Patientin ist daher wohl nicht mehr in kurativer Intention zu operieren.

[Zoidberg]

das mit der Chemo war erstmal nur als Ansatz zu

2) Was könnte eine Chemotherapie bringen?

gedacht.
Wegen einer OP sieht es hier (Stadium IV) natürlich schlecht aus, palliativ könnte man wegen des Ikterus an eine biliodigestive Anastomose denken.
Eine Pankreasresektion bringt meiner Meinung nach nicht mehr viel, palliativ könnte man es mit Gemcitabin versuchen.

andere Vorschläge?

[hobbes]

Doris liegt mittlerweilen seit über zwei Wochen auf der Privatstation des Uniklinikums. Seit der Ableitung der Galle über PTCD und der überstanden Cholangitis geht es ihr eigentlich ziehmlich gut. Mal ganz abgesehen von einer schweren depressiven Störung. Sie hat eine antidepressive Therapie erhalten. Doris hadert schwer mit ihrem - sie sieht es als unvermeidlich - Schicksal. Im Krankenhaus hält sie es kaum noch aus. Durch die dauernde Konfrontation mit ihrer Krankheit fühlt sie sich sehr elend. Für sie selbst überraschend hat sie wieder engen Kontakt mit ihrer Schwester aufgenommen, zu der sie jahrzehntelang ein eher getrübtes Verhältnis hatte. Auf Einladung möchte Doris jetzt unbedingt das Krankenhaus verlassen und ihre Schwester, welche 50 km entfernt auf dem Land lebt, besuchen und bei ihr wohnen. Beide sind der Ansicht, es würde ihr gut tun, wenn sie nicht so alleine gelassen wäre. Auch möchte sie bei Procter & Gamble die anstehenden Pendenzen ordentlich ihrem Stellvertreter übermitteln. Doris ist sehr gewissenhaft.

So, meine vielleicht letzte Frage ist schlicht:
1) wie lautet das Prozedere (Rappel: beschwerdefreie Patientin mit metastasiertem inoperablem Pankreas-CA, PTCD in situ)?

[Turnusknecht]

Die cholangitis ist abgeklungen, die ptcd unauffällig und das handling geübt, weiterer kontakt mit dem palliativteam vereinbart, sie hat keine schmerzen bzw. ist diesbzgl gut eingestellt....

also, warum sollten wir sie nicht nach hause bzw. zur schwester lassen?

[hobbes]

Exakt. Doris wurde aus dem Krankenhaus entlassen und fortan ambulant in der Onkologie weiterbetreut. Zur Zeit der Entlassung drängten sich keine weiteren Therapiemassnahmen auf.

Nachdem sich Doris von Prof. Schmidt verabschiedet hat, wurde sie von ihrer extra angereisten Schwester aus dem Krankenhaus abgeholt. Doris war zugleich erleichtert, wieder in vertrauter "Freiheit" zu sein, aber es blieb auch ein eigenartiges, trauriges Gefühl, nicht mehr die gleiche zu sein, wie noch vor weniger als drei Wochen, als sie noch voller Zuversicht ärztliche Hilfe aufgesucht hatte. Sie hatte einen geringen Lebenshorizont als eine 90-jährige, was man ihr zwar nicht so gesagt hatte, aber sie spürte dies ganz deutlich. Und wenn sie es einmal vergass, so erinnerte sie ein Blick auf ihren PTCD immer wieder daran. Noch ging es ihr gut. Aber Doris war gut informiert und wusste ganz genau was sie erwartet: Schmerzen, whs Chemotherapie, evt. palliative Operation. Für heute jedoch widmete sie ihre Gedanken ihrer Schwester und den gemeinsamen Erinnerungen.

Hier endet die vorläufige Krankengeschichte von Doris G. Ich danke allen, die sich an der Auflösung der diagnostischen und therapeutischen Fragen aktiv beteiligt haben und Pünktchen für den Anstoss zur Geschichte und für die Aufmunterungen.

:peace:

[Pünktchen]

Danke hobbes...für die "Geschichte" und das klasse Teaching durch den Fall :-)


Gruß
pünktchen

[Zoidberg]

Vielen Dank Hobbes, hat Spaß gemacht :-)

[Sebastian1]

Ja, danke für den spannenden Fall :-)

[test]

Auch von mir vielen DAnk. Ist wirklich sehr lehrreich solche Fälle vorgestellt zu kriegen. :-meinung Weiter so ;-) :-top

[Turnusknecht]

jau, guter fall.................hoffe, in zukunft mehr von dir diesbzgl zu lesen :-))

[Y.M.O]

Der "Versuch" ist dir gelungen!
Ein DANKESCHÖN ist mehr als angebracht und richtet sich auch an alle Beteiligten
Grüssle ...

[hobbes]

hoffe, in zukunft mehr von dir diesbzgl zu lesen :-))

:-) .......muss aber erst regenieren