Fall 15/2004 - Bagatellisierter Ikterus

[hobbes]

Der voliegende Fall ist teils real, teils fiktiv; d.h. ich werde die Chronologie der Ereignisse insofern ändern, dass es spannender wird. Der Stil wird etwas ungewohnt sein (es ist ein Versuch). Ich hoffe es wird mir gelingen.

Also:
Etwas missmutig schaut Doris an diesem Freitag Morgen in den grossen Spiegel im Badezimmer. Ihre Haut war irgendwie nicht wie sonst und das lag nicht nur daran, dass sie nur wenig geschlafen hatte. Das Weiss der Augen war ganz gelb und hin wieder juckte es Doris so sehr, dass sie begann die Stellen wund zu kratzen. Rasch wusch sich Doris und trug sorgfältig ihr Make-up auf, so dass sie viel jugendlich und frisch erschien. Seit sie sich damals mit genau 50 Jahren von ihrem Mann nach jahrelangen Streitereien getrennt endlich getrennt hatte, schaute sie viel mehr zu sich.
Hastig schaut Doris auf die Uhr, stürzt in der Küche in aller Eile ihren Kaffee herunter. Im Treppenhaus auf den Aufzug, der sie zur Tiefgarage führt, wartend beschliesst sie nun doch einen Arzt aufzusuchen, damit sie irgendwas gegen das Gelb, das Jucken und das ewige Müdsein bekommt. Irgendwas, es war ihr egal. Aber als Kaderangestellte von Procter&Gamble konnte sie es nicht leisten, nicht in Topform zu sein. Nächste Woche war ein Business Meeting in Chicago angesagt, wo Doris die Absatzzahlen des Europageschäftes für die Sparte Hair & Beauty präsentieren musste. Seit Tagen war sie damit beschäftigt in einer Powerpoint-Präsentation die Zahlen ihrer Sparte möglichst positiv darzustellen.
Kurz nach 17 Uhr parkte Doris ihren Mercedes CLS 500 in der Parkgarage des hiesigen Universitätsklinikum. Eiligen Schrittes suchte sie die Notaufnahme auf und man hielt sie mehr für eine Besucherin, denn für eine Patientin. Man hiess sie im Warteraum für gehende Patienten Platz zu nehmen. Doris wiedersprach nicht. Als sie sich vergegenwärtigte, dass sie eine der jüngsten Patientinnen im Warteraum war und nicht hustete, keine Krüken mit sich führte, nicht wie die kleine dicke Frau ganz im Ecken einen kleinen Wagen mit einer Sauerstoffflasche mit sich führte und nicht mit verweinten Augen am Handy fingerte wie die junge Frau am Eingang, fragte sich Doris, ob sie doch etwas übertrieben hatte, gleich die Universitätsklinik aufzusuchen. Doch in diesem Moment rief jemand ihren Namen und man führte sie in ein kleines Untersuchungszimmerchen.

1) welche Fragen richtet der Assistenzarzt in der Notaufnahme an die Patientin
2) welche Untersuchungen werden gleich verordnet
3) was geschieht mit Doris, wird sie aufgenommen, geht sie wieder nach Hause?
4) was rapportiert der Assistenzarzt seinem Oberarzt?

[Sebastian1]

Nett geschrieben, bin ja mal gespannt, wie der Fall sich entwickelt :-)


1) welche Fragen richtet der Assistenzarzt in der Notaufnahme an die Patientin
- Welche Beschwerden führen Sie zu uns?
- Seit wann sind die Augen gelb?
- Seit wann besteht das Jucken?
- Trat das schon einmal/mehrfach auf?
- Vorerkrankungen? OPs?
- Regelmäßige Einnahme oder kürzlich erfolgte einmalige Einnahme von Medikamenten?
- Alkohol? Nikotin? Drogen?
- Impfstatus, v.a. Hepatitis
- Nachtschweiss? Gewichtsverlust?
- Stress?


2) welche Untersuchungen werden gleich verordnet
- körperliche Untersuchung: Pulmo, Cor, Neurocheck. Hautstatus? (Ikterus, Turgor, Sudor...) Abdomen, v.a. Leber (Größe, Druckdolenz, Schmerz?). Petechiale Blutungen? (Ggfs. Rumpel-Leede-Test), Wie sehen Handflächen, Zunge, Mundschleimhäute aus? AZ allgemein? Größe/Gewicht? Alter? Palpable Lymphknoten?
- Sono Abdomen (v.a. Leber, Gallenwege, Pankreas)
- EKG, RR, BZ
- Labor: kl. BB, CRP, Amylase, Lipase, OT, PT, GGT, INR, PTT, Ges. Eiweiß, Hepatitisdiagnostik (Hep. A, B, C)



3) was geschieht mit Doris, wird sie aufgenommen, geht sie wieder nach Hause? Stationäre Aufnahme.


4) was rapportiert der Assistenzarzt seinem Oberarzt?
Gute Frage. Beantwortbar wohl erst nach den ersten Untersuchungsergebnissen :-)

[Zoidberg]

was sind denn OT und PT, meinst du GPT und GOT?
Ich hätte gern noch die AP, das Gesamt+direkte Bili, ne BSG und ein CRP

[Sebastian1]

Ja, GOT und GPT sind gemeint. Oder AST und ALT. Alles dasselbe ;)
Und wie konnte ich eigentlich bei nem Ikterus das Bili vergessen? :-blush

[Turnusknecht]

Und wie konnte ich eigentlich bei nem Ikterus das Bili vergessen? :-blush

Tja, sei Dir nochmal veziehn, Lümmel ;-)

[Sebastian1]

:-) Danke. *freu* *hüpf*
Hobbeeees, komm online, ich will doch wissen wie es weitergeht :-)

[alex1]

Ich will noch die LDH haben.
Ich würde auch mal Haptoglobin bestimmen lassen, wenn die Leberwerte in Ordnung wären.

[hobbes]

Geduld, Geduld............Mensch, ist das aufwendig (oder aufwändig ....bähh)...

kommt gleich............... :-blush

[hobbes]

Beschwerden: Tja, Herr Doktor, ich bin ja nicht wirklich krank. Aufgefallen sind mir v. a. die Gelbverfärbung des Augenweiss – erstmals vielleicht vor sieben oder acht Wochen, so genau weiss ich das nicht mehr. Ich denke auch, dass mein Hautteint nicht so ist wie üblich, ich bin sonst eher bleich um diese Jahreszeit. Aber das Schlimmste, was mich am meisten beunruhigt ist diese Jucken – es überfällt mich einfach ab und an; ich müsste lügen eine Regelmässigkeit zu erkennen – erstmals so richtig schlimm war es vor 2 Tagen – mitten in einer Geschäftsleitungssitzung, ich müsste die Sitzung vorzeitig verlassen. Sonst geht es mir blendend…..naja….vielleicht bin ich etwas müder als sonst, ich habe Mühe mich zu konzentrieren. Auf jeden Fall habe ich keinerlei Schmerzen. Es ist bestimmt nichts Schlimmes, nicht wahr? Hmm, man wird auch nicht jünger, nicht?

Die Probleme mit der Gelbverfärbung hatte ich nie zuvor, müde war ich schon öfters. Seit zwei Jahren nehme ich ein Vitamin-Kombinationspräparat und mein Gynäkologe hat mir ein Östrogen-Hautpflaster mir wegen den Wechseljahrbeschwerden verschrieben.

Nachtschweiss/ Gewichtsverlust: Nein, ich schitzte nachts nicht mehr als üblich. Das Gewicht, hmm, in den letzten Monaten habe ich es endlich geschafft meine überschüssigen Pfunde loszuwerden. Ich habe jetzt mein Idealgewicht von 56 kg erreicht (bei 1.68cm), früher war ich immer zwischen 64 und 67kg.

Vorerkrankungen/OP: Als Kind hatte ich eine Tonsillektomie. Mit etwa 15 Jahren habe ich mir beim Skilaufen den rechten Aussenknöchel gebrochen. Mit 21 Jahren hatte ich eine Abtreibung (Abortcurrettage). Und mit etwa 40 Jahren hat man mir die Schilddrüse entfernt, man hat mir gesagt es war ein kleiner Krebs, aber ich müsse mir keine Sorgen machen (die angeforderten Unterlagen der behandelnden Klinik beschreiben eine totale Thyreoidektomie bei follikulärem Schilddrüsenkarzinom). Ach ja, seither muss ich immer diese Tabletten nehmen für den Ersatz der Schilddrüsenhormone.

Medikamente: Euthyrox 100 Mikrogramm 1-0-0-0, Estraderm MX TTS 50 Mikrogramm, Maca Vital Pro6 1 Kps/die, Johanniskraut-Ratiopharm 1x/die unregelmässig, Migräne-Kranit 250 mg bei Bedarf

Konsumieren Sie Alkohol? Ja, an Geschäftsanlässen, und ja, ich trinke oft am Abend ein oder zwei Gläser Rotwein vor dem Einschlafen. Aber das ist doch nicht verboten?

Rauchen Sie? Als 16.jährige habe ich begonnen zu rauchen, ich konnte nie davon loskommen. Ja, ich rauche regelmässig 1 Pack pro Tag. Manchmal auch mehr, wenn ich im Stress bin. So wie jetzt. Ich habe am Dienstag ein wichtiges Meeting in Chicago, bis dahin muss ich wieder auf den Beinen stehen. Und ich kann mich dort nicht mit diesen gelben Augen blamieren, ja!

Konsumieren Sie andere Drogen? Na hören Sie! Ich habe ihnen jetzt gesagt, weswegen ich gekommen bin – sie brauchen jetzt nicht ihren ganzen Fragenkatalog runter zu beten! Nein, Mensch, ich nehme weder Heroin, Kokain oder Ectasy oder sonst was!

Impfstatus/ Hepatitis: Weiss ich nicht, ich habe wohl die Routineimpfungen, denke nicht, dass ich gegen Hepatitis geimpft bin. Ich hatte nie Hepatitis.

Labor:
kleines Blutbild: Erythrocyten 4.2 Mio/Mikroliter; Leukozytose mit Neutrophilie, Thrombozyten normal
CRP 102 mg/l
Amylase 130 U/l
Lipase 82 U/l
GOT/ASAT 55 U/l
GPT/ALAT 82 U/l
gamma-GT 349 U/l
alkalische Phosphatase 1020 U/l
INR 1.8, aPTT 57 sec
Gesamtprotein 7.3 g/dl, Albumin 4.2 g/dl
Bilirubin gesamt 5.6 mg/dl, direktes Bilirubin 3.9 mg/dl
Cholesterin 6.8 mmol/l

Die Hepatitisserologien wurden abgenommen; die Resultate sind ausstehend und müssen durch den Assistenzarzt aus dem Informatiksystem abgerufen werden. Das Labor braucht für diese Tests in der Regel 2-3 Tage.

Status: Lunge o.B., Herz o.B., Neurologie grob o.B., Haut: Sklerenikterus, Hautikterus eindeutig; Abdomen: normale Darmgeräusche, Abdomen weich und indolent, fragliche indolente Schwellung im rechten Oberbauch; keine Petechien, guter AZ, keine palpablen Lymphknoten, Alter 54 Jahre, Grösse 56 kg/168cm


Röntgen Thorax: bland
Sonographie Abdomen: Stauung der Gallenwege, gestaute Gallenblase, fragliche hypodense Raumforderrung im Bereich des Duodenum/Pankreas, nicht gut beurteilbar, fragliche RF rechter Leberlappen. übrige Befunde o.B.

EKG: unauffällig
Blutdruck: 160/90
BZ: 6.8 mmol/l

Es ist 21.20 Uhr. Doris liegt noch immer auf der Liege im kleinen Untersuchungszimmer der Notaufnahme. In der Zwischenzeit hat es zu tiefst bereut, das Klinikum aufzusuchen. Mein Gott, die haben hier wohl alle Zeit der Welt. Dabei braucht sie doch bloss ein doofes Rezept. Hier bleiben will sie auf keinen Fall, sie ist doch nicht krank. Der Assistenzarzt hat versprochen mit dem Oberarzt vorbeizukommen. Aber das dauert.

1) Was rapportiert der Assistenzarzt dem Oberarzt und wie lautet die Differentialdiagnose?
2) Was teilen die Ärzte Doris mit und wie wird sie von den stationären Aufnahme überzeugt?
3) weiterführende Diagnostik?
4) Gibt es erste therapeutische Massnahmen, Verordnungen?

[hobbes]

Ich will noch die LDH haben.
Ich würde auch mal Haptoglobin bestimmen lassen, wenn die Leberwerte in Ordnung wären.

Diese Werte sind nicht speziell erhöht (Mensch, ihr habt's drauf, ich bin schwer am kämpfen).

[Sebastian1]

Sieht für mich nach Labor in Verbindung mit der Gallengangsstauung am ehesten nach einer posthepatischen Ursache aus. Die Anamnese lässt ggfs. an eine bösartige Erkrankung denken. Im Labor Ca-19-9 und Alphafetoproteinbestimmung nachmelden, ERCP, CT-Abdomen. Der Patientin möglichst einfühlsam klar machen, dass dieses Krankheitsbild eine ernsthafte Ursache haben kann und man ihr dringendst zur sofortigen weitern Abklärung rät.

Da keine Schmerzen angegeben werden halte ich einen steinbedingten Gallengangsverschluss für eher untypisch.

Erster Verdacht meinerseits: hepatozelluläres Ca oder hepatische Metastase, DD Klatskin-TU, Pankreaskopf-Ca.

So, ich hoffe, ich hab nicht so voll daneben geschossen jetzt ;)

[hobbes]

Erster Verdacht meinerseits: hepatozelluläres Ca oder hepatische Metastase, DD Klatskin-TU, Pankreaskopf-Ca.


Nein, ganz und gar nicht. Du bist im Rennen. Aber es ist noch lange nicht aus..........

[Zoidberg]

haben wir ein MRT zur Verfügung? wenn ja ein "One stop shop MRT" oder wenn kein MRT dann erstmal ne Endosono und dann ggf. eine ERCP, vielleicht mit Stenteinlage

[Sebastian1]

Wozu Endosono? Man muss die ja nicht mehrfach mit Untersuchungen ärgern, und ich glaub bereits jetzt nicht daran, dass man um ne ERCP herumkommt. Erlaubt einem dann auch gleich Mitbeurteilung des oberen GI-Traktes. Oder seh ich das falsch?

Wegen MRT: Ich bin immer so unsicher (trotz Radio-Schein *g*), wann MRT und wann CT....kann mir da mal jemand bezüglich dieses Falles auf die Sprünge helfen? Und was ist dieses onestopdingen?

Gruß,
Sebastian

[Zoidberg]

hab auf ner Gastro famuliert und Endosono ist schon gut, ERCP sieht man ja in dem Sinne nur eine Verengung, die Ausbreitung ist per Endosono besser zu beurteilen. Untersuchung erster Wahl ist die MRT.

[hottentotte]

Sry wg offtopic
Was ist one stop shot ?
mfg+guts nächtle
/ kristoffer

[hobbes]

Grelles Licht blendet Doris. Sie muss eingenickt sein. Als Doris die Augen öffnete war ihr sofort wieder klar, dass sie immer noch im kleinen Untersuchungszimmer der Notaufnahme lag. Links neben ihr stand der junge schlanke Assistenzarzt mit den prominenten Backenknochen, der sie zuvor eingehend untersucht und nach all möglichem ausgefragt hat. Der Blick in seinen Augen, welcher dem ihrigen beinahe systematisch auswich, verriet ihr keine gute Botschaft. Noch unter der Tür stand ein zweiter Mann in weissem Kittel; er hätte einige weisse Haare und übrigens ohnehin nicht mehr Haare auf dem Kopf. Es war wohl der Oberarzt. Unter dem Arm trug er eine grosse Mappe. Er unterhielt sich mit jemandem ausserhalb des Zimmerchens im Korridor, Doris vernahm nur ein schwer verständliches Murmeln – Courvoisier-Zeichen war das einzige Wort welches deutlich genug gesprochen wurde, als dass man es im Zimmerchen verstand.
Nun kam der Oberarzt ganz ins Zimmer und schubste den Assistenten, der ihn um mindestens einen Kopf überragte, zur Seite. „Guten Abend“ begann er, und man merkte, dass er noch überlegte was er sagen wollte. Dann sprudelte es aus ihm heraus, bald murmelte er, bald wiederholte er Sätze und unterstrich deren Wichtigkeit mit einem intensiven Kopfnicken und gestikulierte mit beiden Händen. Doris verstand akustisch die Hälfte, inhaltlich vielleicht ein Viertel von seinem Elaborat. Sie müsse hier in der Klinik bleiben, so viel sei klar, es sei was sehr ernstes, man müsse noch Untersuchungen machen, Computertomographie, wahrscheinlich müsse sie lange hier bleiben, könne lange nicht arbeiten gehen, wenn überhaupt je wieder und zum Schluss: jetzt muss man doch etwas machen, es sei noch nicht zu spät, nur nicht die Flinte ins Korn werfen. Und ehe Doris es sich versah, war der kleine Mann mit der Mappe unter dem Arm weg, aus dem Zimmerchen raus, nachdem ein kleines Apparatchen in seiner Manteltasche gepippt hatte. Der junge hagere Assistenzarzt wusste nicht in welche Ecke oder auf welches Papier er schauen sollte – genauso wenig wie Doris. Erschlagen von soviel schlechten Neuigkeiten wehrte sie sich nicht gegen eine stationäre Aufnahme. Man brachte ihr ein Telefon und Doris rief zum ersten Mal seit 4 Jahren ihren Ex-Mann an und ihn, wen sonst?, ihr die wichtigsten Dinge aus der Wohnung zu bringen und den Mercedes aus der Parkanlage des Klinikums zu holen.

Ca-19-9 und AFP wurden nachgemeldet, die Resultate stehen aus und sind in 2 Tagen dem Labor-Informatiksystem zu entnehmen.

Der kleine dicke Oberarzt machte seinen Kritzel unter den Anmeldezettel für das Computertomogramm, welches gleich gefahren wurde. Das Spiral-CT zeigt folgendes Bild: (Anhang)


Die Patientin wurde auf die Privatstation der medizinischen Klinik aufgenommen. Den Kollegen von der Privatstation schlägt der Assistenzarzt der Notaufnahme in seinem kleinen Übergabebericht eine u.a. ERCP vor.

1) Lässt sich die Verdachtsdiagnose weiter einengen?
2) Ist die ERCP ein guter Vorschlag?
3) wie lauteten die Therapievorschläge und von was werden sie abhängig gemacht?

[hobbes]

hab auf ner Gastro famuliert und Endosono ist schon gut, ERCP sieht man ja in dem Sinne nur eine Verengung, die Ausbreitung ist per Endosono besser zu beurteilen. Untersuchung erster Wahl ist die MRT.

In der Tat wäre es auch möglich gewesen, eine MRT zu machen anstelle des CT. Infolge der diagnostischen Unsicherheit und der raschen Verfügbarkeit des CT wurde ein solches gefahren. MRT wäre wohl aber die Untersuchung der Wahl gewesen, insbesondere da sich eine MRCP hätte einschliessen lassen.

Wie du sagst, lässt sich in der ERCP auch ein Stent einlegen. Welches sind die Motive für eine solche Stenteinlage, auch in Anbetracht dass so oder so operiert werden muss?

[Zoidberg]

Sry wg offtopic
Was ist one stop shot ?
mfg+guts nächtle
/ kristoffer

One Stop Shop MRT ist MRCP und AngioMRT in einem.

Im CT sieht ja der Pankreaskopf ziemlich inhomogen aus und der Pankreasgang bricht auch vor dem Kopf ab.Sieht schon sehr nach PankreaskopfTm aus.

Stenteinlage würde ich machen, wenn der Tm primär erstmal nicht resektabel ist oder im Übergangsstadium bis zur OP.

[Sebastian1]

Also, ich halte die ERCP für erforderlich. Nach dem CT würde ich arg auf ein Pankreas-CA tendieren, wenn meine bescheidenen Radiologie-Interpretationkenntisse mich nicht trügen, sieht das nach etwas diffus infiltrierendem aus und nicht nach etwa einem komprimierenden Prozess benigner (z.B. zytischer) Genese.
Sollte die Befundung des Radiologen der meinen entsprechen, so halte ich eine Abklärung der OP-Fähigkeit für dringlich, da diese Karzinome ja wohl im allgemeinen absolut miserabel auf Zytostatikatherapie ansprechen (und die Prognose meist auch besch... ist :-( )
Dazu würde vor allem die Suche nach Fernmetastasen gehören. TNM-Staging. Ggfs., wenn Unsicherheiten bzgl. der Dignität etc. bestehen auch Probegewinnung für die Histopathologie.
Bei Operationsfähigkeit dürfte das wohl auf eine Whipple-OP hinauslaufen, sonst ggfs. Palliativmassnahmen wie biliodigestive Anastomose und/oder Gastroenterostomie.
Ich hoffe, jetzt hab ich mich nicht zu schnell zu weit aus dem Fenster gelehnt...