Fall 17/2004 - Schluckbeschwerden

[Zoidberg]

In der ersten Schicht in der Notaufnahme als Internist nach eurem wohlverdienten 4 wöchigen Urlaub in Australien kommt ein älter aussehender Patient mit hochrotem Kopf und beklagt Schluckbeschwerden. Was nun?

[Faust601]

Schluckbeschwerden seit wann? Nur bei festen oder auch bei flüssigen Speisen? Nur in besonderen Situationen (z.B. Stress)?
Schmerzen? Regurgitation / Erbrechen (Blut)?
Fieber, Nachtschweiß, Gewichtsverlust?
Vorerkrankungen (z.B. Reflux, Struma?), Vor-OP's, Medikamenteneinnahme?
Rauchen, Alkohol?

[Lava]

Hatte er das schon mal? Kams ganz plötzlich oder eher langsam? Was macht seine Stimme und die Atmung? Fühlt sich der Hals irgendwie geschwollen an? Hat er evtl. sogar Schmerzen? Und der Rest der Verdauung (Durchfall, Erbrechen, Verstopfung?)?

Roter Kopf... hm... schwitzt er auch? Hat er immer so eine rote Birne? Hat er einen Hypertonus?

[alex1]

Allergien?

[test]

Hat er die letzten Tage irgendwas altes, schlecht riechendes/schmeckendes oder ähnliches gegessen?

[Evil]

Hat er vielleicht noch Essensreste oder einen Fremdkoerper in der Speiseroehre?

Familienanamnese?

Uebelkeit? Kopfschmerzen?

Faellt sonst noch was bei der Inspektion auf? Wie sind denn die Vitalparameter? Fieber?

[Zoidberg]

Also wir gucken uns unseren Patienten erstmal an, vor uns steht ein 68-jähriger mittelgroßer Mann mit etwas zersausten Haaren, die Gesichtsfarbe normalisiert sich schon wieder ein wenig, da waren wohl die Treppen etwas zu viel.
Er sieht ein bißchen abgemagert aus und ihr hättet ihn auf mind. 75 geschätzt.
Nachdem ihr euch vorgestellt habt, beginnt ihr, ihn auszufragen:
Die Schluckbeschwerden bestehen schon "seit einiger Zeit", nach genauerem Nachfragen begrenzt er den Zeitraum auf 2-3 Wochen, ihr seid euch allerdings unsicher, ob das nicht doch schon ein wenig länger geht.
Die Schluckbeschwerden bestehen immer bei fester und flüssiger Nahrung nach Aussagen des Patienten. Ein bißchen tut es auch weh und manchmal muss er auch erbrechen. Was er erbricht kann er nicht genau sagen, da es "immer gleich ins Klo geht", aber Essensbestandteile konnte er auch schon identifizieren.
Blut weiß er nicht genau, einmal war es auch ein wenig rötlich.
Fieber weiß er nicht, da er kein Fieberthermometer hat, er fühlt sich aber nicht fiebrig. Nachtschweiß hat er schon manchmal, aber er fügt an "Es ist ja auch Sommer und meine Wohnung heizt sich immer so auf". Gewichtsverlust ist ihm selber nicht aufgefallen, er wiegt sich aber auch nicht.
Die Beschwerden hatte er früher noch nicht und es kam eher langsam. Die Stimme hört sich ein wenig heiser an für euch. Die Atmung scheint nicht beeinflusst, aber er hat ganz schön gekeucht vorhin als er kam.
Manchmal hat er Durchfall, manchmal auch Verstopfung, da "nimmt er immer nen paar Körner zum Essen".
Er kann sich nicht erinnern, was schlechtes gegessen zu haben.
Allergien hat er keine (nach seinen Angaben).
Auf die Frage "Hat er vielleicht noch Essensreste oder einen Fremdkoerper in der Speiseroehre?" guckt er euch komisch an und fragt, woher er das wohl wissen soll.
Kopfschmerzen hat er momentan nicht, aber manchmal nach nen paar Bier dröhnt der Schädel doch schon manchmal.
Vorerkrankungen hat er "was mit dem Herzen", die Gelenke tun ihm manchmal weh und er hat auch öfter mal Husten. Früher war auch mal was mit der Schilddrüse. Er wurde appendektomiert als kleines Kind.
Familie hat er keine mehr, seine Eltern sind gestorben, Vater an "Krebs" und seine Mutter hatte was mit dem Herzen. Er lebt allein.
Medikamente nimmt er "was fürs Herz" und noch so "grüne kleine Pillen". Darauf ruft ihr den Hausarzt an, der aber heute zu hat, und bittet auf dem AB euch die Medikamentenliste zu faxen.
Er raucht "ne Packung Luckys" am Tag und trinkt ein paar Bier, aber nicht regelmäßig.

[Faust601]

Dann wäre nun wohl die körperliche Untersuchung dran, wobei die uns möglicherweise nur bedingt weiterhilft.
Auf jeden Fall interessieren würde mich der zervikale Lymphknotenstatus sowie die Schilddrüse.
Anschließend schauen wir uns dann das Abdomen an, interessant wären hier evtl. Schmerzen, Resistenzen, Leber und Milz.
Und schließlich hören wir auch mal noch auf den Thorax.

Darf ich auch schon ein Labor abnehmen? Ich hätte gerne ein kleines Blutbild, Na, K, Harnstoff, Krea, GOT, GPT, Quick, PTT, SCC, CEA.

[Scrotum]

Mundgeruch? Hat der Patient evtl Reflux?

Wenn schon Labor, hätt ich gern mal noch M2-PK.

[Zoidberg]

Wieso wollt ihr SCC, M2PK und CEA bestimmen?

[Vystup]

wenn der gute mensch aus asien stammen wuerde, waer fuer mich erste diagnose nasopharynxkarzinom.

aber auch bei der heimischen bevoelkerung lassen laenger anhaltende schluckbeschwerden doch an einen tumor oder eine andere raumforderung denken.

wichtige und naheliegende differentialdiagnosen: neoplasie, fremdkoerper, schilddruesenhyperplasie, neurologische ursache (-> laehmung), supratentorielle stoerung.

ergo: erstmal untersuchen. vielleicht finden sich ja lymphknotenschwellungen oder eine schilddruesenvergroesserung im halsbereich (na gut, die schilddruese gehoert da eigentlich auch hin, waere schon komisch, wenn sie im bereich des grossen zehs tastbar waere). wenn nicht, kann man ja mal seine erfahrungen aus dem HNO-praktikum anwenden und den rachen- und kehlkopfraum mit spiegel betrachten. da man da aber als student schon nie richtig was erkennen konnte, koennte man auch gleich ein kleines endoskop da reinschieben und sich ein wenig umschauen.

wenn auf einfachem wege nichts findet, waere eine weitere diagnostik wohl doch ganz sinnvoll. selbst wenn es psych ist, sollte man somatische ursachen zunaechst ausschliessen. roentgen mit kontrastmittel der speisewege, alternativ CT. schilddruesen-szinti waer sicherlich auch toll, allerdings wuerde ich erstmal eine raumforderung suchen wollen, bevor ich sowas anfange. selbiges gilt fuer tumormarker.

[ehemalige Userin 24092013]

roentgen mit kontrastmittel der speisewege, alternativ CT. schilddruesen-szinti waer sicherlich auch toll, allerdings wuerde ich erstmal eine raumforderung suchen wollen, bevor ich sowas anfange. selbiges gilt fuer tumormarker.

Also auf jeden Fall irgend eine Untersuchung, wo man mal was von innen sehen kann......Aortenaneurysma?
Hat er denn erstmal nur Schluckbeschweden oder strahlen die Schmerzen aus in den Rücken?

[Evil]

Ausser dem schon genannten Labor wuerde ich den Patienten zum Oesophagus-Breischluck und zur Magenspiegelung anmelden.

Das riecht doch stark nach CA.....

[Lava]

Jepp, Breischluck und mal Spiegeln. Vielleicht hat er ja "nur" so'n Divertikel Dingsbums vom Oesophagus. ;-)

[Dr. Sziget]

mit einer Gastroskopie dürfte man schon einen entscheidenden Schritt weiter kommen und wenn man dann somit (also einschließlich Biopsie und Histo etc.) hoffentlich die hauptdiagnose stellen konnte würde ich auf jeden fall noch ein belastungsEKG machen und den Blutdruck langzeit kontrollieren...

[Vystup]

würde ich auf jeden fall noch ein belastungsEKG machen und den Blutdruck langzeit kontrollieren...
frage: wozu? der gute mensch hat schluckbeschwerden... den nutzen erkenne ich gerade nicht so. aortenaneurysma halte ich zwar fuer eher unwahrscheinlich, falls doch waere ein belastungs-EKG aber nicht gerade das, was gut fuer ihn ist.

[Zoidberg]

Nachdem wir ihn erstmal befragt haben, folgt nun die klinische Untersuchung.
Auffälligkeiten auf der Haut sind bei der Inspektion nicht zu erkennen, die Hautfarbe ist ein klein wenig bräunlich grau, ihr vermutet, dass das wohl vom Rauchen kommt und er vielleicht ein klein wenig mehr geraucht hat, als er zugeben will.
Ihr schaut ihm mit eurem Spatel in den Mund und seht vereinzelt weiße Beläge, als ihr mit dem Spatel ein wenig drauf rumkratzt, fängt es leicht an zu bluten. Ihr nehmt euch einen HNO-Spiegel und damit seht ihr auch, bevor der Patient stark zu würgen anfängt, auch weiße Beläge.
Die Hirnnervenuntersuchung ist ohne path. Bef.
Lymphknoten sind sowohl axillär, cervikal als auch retroaurikulär vergrößert zu tasten. Herz und Lunge sind okay, die Schilddrüse ist nicht vergrößert oder knotig tastbar
Bei der Abdomenpalpation gibt euer Patient einen leichten epigastrischen Druckschmerz an, Resistenzen sind nicht zu tasten, Darmgeräusche in allen 4 Quadranten vorhanden.
Die Leber ist ca. 1 QF distal unter dem Rippenbogen zu tasten, der Rand ist aber glatt. Bei der Kratzauskultation ermittelt ihr eine Länge von 14cm in der MCL. Die Milz ist nicht tastbar. Nieren und WS haben keinen Klopfschmerz.
Die Pulse sind peripher alle tastbar.
Reflexe sind seitengleich abgeschwächt auslösbar.
Ihr fragt ihn dann noch wie es mit seiner Leistung aussieht und er meint im Vergleich zu einem Jahr schafft er die Treppen nach dem Einkauf nicht mehr und muss den Fahrstuhl nehmen.

Dann macht ihr noch was, was bisher nicht erwähnt wurde???
Ihr lasst den Patienten mal was flüssiges und festes schlucken!
Dabei seht ihr, dass er starke Probleme hat beim Schlucken, er sich sehr anstrengen muss und es lange dauert, aber die Nahrung durchgeht, flüssiges besser als festes. Dabei muss der Patient mehrmals ein wenig würgen.

Die Medikamentenliste ist inzwischen auch da:
Beloc 50mg 1-0-0
Norvasc 5mg 1-0-0
Siofor 500mg 1-0-0
Amineurin 50mg 1-1-1
ASS 100 1-0-0

(1) Was habt ihr für eine VD nach der Untersuchung; DD?
(2) Was macht ihr für Laboruntersuchungen

(kleines Blutbild, Na, K, Harnstoff, Krea, GOT, GPT, Quick, PTT von Faust sind schon okay, fehlt mir aber noch einiges, die Tumormarker lasst ihr mal noch lieber sein ;-) )

(3) Welche Untersuchung ist nun wirklich indiziert von den vielen die ihr genannt habt (Breischluck, Röntgen, CT, Gastroskopie, Belastungs EKG ...)
(4) Welche Schlussfolgerungen und Handlungen ergeben sich für euch aus der gefaxten Medikamentenliste?

Die Schwester hat inzwischen auch von ihrer Seite den Patienten aufgenommen:
RR 145/90 li, 150/90 re
Puls 102
Temp: 38.5°C

[Vystup]

(1) Was habt ihr für eine VD nach der Untersuchung; DD?
Ich glaube nach wie vor an eine Neoplasie. Welche ist vollkommen unklar, das kann z.B. auch ein Bronchialkarzinom sein.
DD: Fremdkoerper (eher unwahrscheinlich), Abszess
Was fuer mich noch nicht ins Bild passt sind die weissen Belaege mit Blutungsneigung und der epigastrische Druckschmerz.

(2) Was macht ihr für Laboruntersuchungen
keine Ahnung was Du da noch haben willst, ich wuerde eigentlich erstmal nach einer Raumforderung suchen, bevor ich 100 000 Laborparameter bestimme. Aber meinetwegen noch Hb, pO2, pCO2, Saeure-Basen-Status bzw. Elektrolyte. In Anbetracht des Fiebers ruhig auch noch das CRP.

(3) Welche Untersuchung ist nun wirklich indiziert von den vielen die ihr genannt habt (Breischluck, Röntgen, CT, Gastroskopie, Belastungs EKG ...)
Ich wuerde wohl mit der Gastro anfangen (hat den Vorteil, dass man gleich noch eine Biopsie machen kann, wenn man was sieht) und dann evtl. noch ein CT machen, abhaengig vom Gastro-Befund (andere Ursachen suchen bzw. Ausmasse bestimmen). Falls der Patient nicht gerade scharf auf die Gastro ist, waere CT zuerst wohl die bessere Loesung.

(4) Welche Schlussfolgerungen und Handlungen ergeben sich für euch aus der gefaxten Medikamentenliste?

Hier erstmal die Uebersetzung:
Beloc = Metoprolol
Norvasc = Amlodipin
Siofor = Metformin
Amineurin = Amitryptilin
ASS kennen wir wohl alle.

=> Patient hat KHK + Hypertonus, ist Typ II - Diabetiker, vom Amitryptilin auf eine bestimme Diagnose schliessen zu wollen, halte ich fuer problematisch. Handlungsbedarf sehe ich erstmal nicht, ich haette gerne erstmal eine halbwegs verlaessliche Arbeitsdiagnose. Ein EKG koennen wir ja ruhig mal schreiben, kostet so gut wie nichts und hilft immer ein wenig weiter.
Waere halt schoen, wenn der Hausarzt mal ein wenig ueber Vorerkrankungen berichten koennte.

RR 145/90 li, 150/90 re
Puls 102
=> Blutdruck lassen wir erstmal so, der Puls ist auch so schon so schnell, dass ich nicht unbedingt noch den Druck senken moechte, ausserdem ist der auch nicht wirklich in einer besorgniserregenden Hoehe.

Temp: 38.5°C
=> Fieber o_O. Davon scheint er ja subjektiv nichts gemerkt zu haben. Hab also mal das CRP ins Labor aufgenommen.

[Lava]

Wie wär's vielleicht mit nem Differentialblutbild?

[Vystup]

na gut, da wuerde ich noch mitgehen.