Fall 18: Rechtsseitige Oberbauchschmerzen

[stephi]

Ich will eine Sono von der Gebärmutter und vom Kind!!!

Plazentaruptur, -ablösung....?!?

Ev. gegen Überlkeit Paspertin?

[flatliner]

Und was sagt die Gyn-Assistentin?
Wie groß ist das Kind eigentlich? Für den Zeitpunkt der Schwangerschaft richtig? Oder eher größer oder kleiner?
Analgetika: bei Schwangeren normalerweise Paracetamol, aber ich weiß nicht, wie das bei unserer Patientin mit der Leber ist (Kontraindikation?), ASS würd ich wegen der Blutungsneigung lassen.

Sorry, hab gestern einfach mal intuitiv meine Vermutung geäußert. Intuition ist ja an sich nicht verkehrt, aber wenn man die schon hat, dann muss man zusehen, dass man ne Verdachtsdiagnose auch gesichert kriegt...

[Evil]

Oh, oh, beginnender Blutdruckabfall, Puls wird schneller, sie zeigt Zeichen eines beginnenden Schocks,...

Piep mal den diensthabenden Gyn an! Zugang legen waere jetzt sicher auch angebracht!

[tonexxx]

Wir sollten uns ja Richtung HELLP/EPH doch mal schlau machen.

Haben wir einen Urinbefund?

Also: Notfallmäßig U-Status mit Fragestellung Proteinurie.

Gruß,
tonexxx

[Chrima]

So, hat etwas länger gedauert, aber jetzt geht es weiter.

@Dr Evil: Die Idee mit dem Zugang ist gut, denn nachdem ihr Euch die Patientin selber nochmal angesehen habt, bekommt auch ihr den dummen Eindruck, dass sie mehr und mehr Richtung Schock geht. Gut, Zugang ist gelegt und wir haben mal eine Ringer angehängt. Die Patientin klagt mehr und mehr über Schmerzen und ihr Puls liegt jetzt bei 110/min, BD 105/70 mmHg.

@tonexxx: U-Status ist schon gemacht

Die Gyn-Assistentin haben wir jetzt am Telefon. Sie kann erst in 5 Minuten da sein, weil gerade eine Geburt läuft. Aber sie stellt einige Fragen und empfiehlt einige weitere diagnostische Massnahmen. Welche könnten das sein (bevor sie dann in Schallgeschwindigkeit auf den Notfall eilt um den ersehnten Schall zu machen)

Zu den Schmerzmedis: ASS gibt man primär nicht wegen der Blutungsneigung nicht, sondern wegen eines sonst drohenden Verschlusses des Ductus arteriosus Botalli. Was könnten wir ihr alternativ geben ? Paracetamol wäre möglich, aber gibt es auch noch Alternativen ?

[alex1]

Also irgendwie ist das alles komisch...

Für eine Hämolyse ist die LDH ein bißchen erhöht, allerdings hatte ich immer den Eindruck das die BGS auch bei Hämolyse steigt und die ist nicht besonders hoch...

Also, wenn ich es richtig verstanden habe, darf man überhaupt kein NSAR gene, da sie alle die Prostaglandinsynthese hemmen.
Dann bleiben wohl die Opiate noch, aber die sind auch in der Schwangerschaft nicht so toll!

Wenn auf keinen Fall eine vaginale Entbidnung erfolgen wird (was auch in dem Fall wohl sein wird) dann würde ich ihr Buscopan geben.
Wehen brauchen wir ehe nicht, oder?

[stephi]

Noch einmal Hb, Gerinnung, Thrombos, Leberwerte...?
Vaginale Untersuchung?
Ist der Bauch noch weich? Druckdolent? Abwehrspannung?
Hat die Patientin eigentlich Augenflimmern, Doppelbilder oder ist sie Lichtempfindlich?
In Hinsicht einer ev. Sectio, und einem Hb von 106: Kreuzblut und Konserven bestellen? Ev. Neonatologen verständigen?

[Chrima]

Hallo an alle!

@alex1: ich gebe zu, die Frage war etwas fies...NSARs gibt man in der SS wie gesagt nicht wegen des Ductus Botalli. Spasmo-Cibalgin und Buscopan werden ziemlich häufig gegeben, aber man kann auch mit Opiaten relativ grosszügig sein, zB. Tramal oder Vilan. Pethidin eher zurückhaltend. Einzige Ausnahme für Opiate ist eine kurz bevorstehende Geburt, sonst schiesst man das Kind ab und unterdrückt den Atemreflex, den man ja schliesslich braucht.

@Stephi: Danke!! Vaginale Inspektion ergibt keine vaginale Blutung, der Bauch ist mittlerweile ziemlich hart. Doppelbilder oder Lichtblitze etc gibt die Patientin nicht an. Ein CTG wurde jetzt angehängt.

Mittlerweile ist die Gyn-Assistentin eingetroffen und ist hocherfreut über bereits bestellte Konserven und den Neonatologen....für alle Fälle.

Sie schaut sich das CTG an: baseline 100 Schläge/Minute, Oszillation 3-4 Schläge, ab und zu kleine Verrundungen...

Im Ultraschall sieht man hinter der Plazenta eine echofreie Zone.

Und jetzt ?

[Lenic]

Blutdruck fällt, Puls geht hoch, Blässe, Schwitzen, die Frau ist im Schock!
Harter Bauch und diese echofreie Struktur hinter der Plazenta sprechen für eine Blutung.

Uterusruptur, Plazentablutung, vorzeitige Plazentalösung, was auch immer. Da das Leben von Mutter und Kind gefährdet ist, halte ich eine Sectio für dringend erforderlich. Bitte das OP-Team verständigen!

In der Zwischenzeit Ringer unter Druck anhängen, wenn die Konserven da sind, diese auch rein. Evtl. ungekreuztes Blut bestellen, Blutgruppe müsste im Mutterpass stehen.
Evtl. zusätzlich FFP und Thrombos geben, Uterus und Plazenta können gemein bluten.

Ausserdem muss bis zur OP jemand bei ihr bleiben und regelmässig Bewusstsein, Puls und RR kontrollieren.

[stephi]

100 Puls vom Kind?!?!
Ab in den OP!!! Jetzt!!
Sauerstoffgabe, Ev. Blutdruck steigern, bzw. stabilisieren, ...raus mit dem Kind!!

[Evil]

100 Puls vom Kind?!?!
Ab in den OP!!! Jetzt!!
Sauerstoffgabe, Ev. Blutdruck steigern, bzw. stabilisieren, ...raus mit dem Kind!!
:-meinung

[Chrima]

Hallo zusammen und sorry, dass solange keine Antwort gekommen ist.

@lenic: Genau, die Frau ist im Schock und Deine Differentialdiagnosen sind die, die auch die Gyn Assistentin im Kopf hatte. Das Kind muss sofort geboren werden, da, wie Du auch schreibst, Lebensgefahr für Mutter und Kind besteht. Wir haben also eine Blitz Sectio. Die Assistentin informiert das OP-Team, die Anästhesie und den diensthabenden Oberarzt, der allerdings etwa 20 Minuten braucht, bis er im Spital ist. Soviel Zeit haben wir natürlich nicht. Unter Volumengabe wird die Patientin schnellstmöglich in den OP gekarrt und die Assistentin beginnt mit der Sectio. Man kann von Glück sprechen, dass alle Teams sofort im OP waren und die Sectio umgehend beginnen konnte.

@stephi: Die Patientin hat natürlich auch Sauerstoff bekommen.

Der Oberarzt betritt den OP als die Assistentin unter Mithilfe des diensthabenden Unterassistenten gerade das Kind entwickelt. Dieses übergibt sie umgehend an die diensthabende Hebamme. Das Kind ist kreidebleich. Es hat keinen Muskeltonus und schreit nicht. Auch das Gesicht verzieht es nicht. Es röchelt leicht. Der Puls (wie sich dann herausstellt) liegt bei 80/min.

Wie geht ihr Kind und Mutter betreffend weiter vor ?

[Hubschrauberfanatike]

Also ich würde das Kind erst mal schleunigst mit 100% Sauerstoff bebeuteln, und wenn nicht innerhalb der nächsten Minute die Frequenz hoch geht, dann Reanimation und Intubation.

Bei der Mutter würde ich erst mal sehen ob sie nach der Sectio noch blutet, wenn ja Oxytocin und ordentlich Volumen, dann Hb machen und wenn der unter 5 sinkt dann transfundieren.

[Lenic]

Intraoperativ bitte Inspektion von Uterus und Plazenta: wie sehen diese aus? Ist eines der beiden Organen die Blutungsquelle? Wenn nicht, Inspektion der Leber, wohl mit zusätzlichem Schnitt. Leben vor Kosmetik.

Leberruptur ist eine mögliche Komplikation eines HELLP-Sysdroms, welches auch ohne Präeklampsie auftreten kann. Thrombos sind zwar normal, aber LDH und AST erhöht, wenn auch nicht übermässig. Der diastolische Druck bei Aufnahme (95 mmHg) ist ja etwas zu hoch, dazu Proteinurie und Knöchelödeme.

Beim Kind bitte auch Nasenrachenraum aussaugen.

[Chrima]

Hallo alle zusammen!

@Hubschrauberfanatiker und Lenic:

Nach Absaugen des Nasenrachenraumes wird das Kind mit 100% Sauerstoff beatmet. Darunter steigt die HF, 5 Minuten später beträgt sie 120/Min. Das Kind versucht schwach, selbstständig zu atmen, ist aber immer noch blass.
Bei der Mutter wird mittlerweile die Plazenta entwickelt. Dabei kommen mehrere grosse Koagel mit, im Myometrium zeigen sich punktförmige Einblutungen im Fundusbereich. Nach Gabe von Synto (=Oxytocin) kontrahiert der Uterus gut, die Patientin blutet noch etwas vaginal. Nach Verschluss der Uterotomie wird der Bauchraum gespült und ist danach trocken. Die Leber wird durch den vorhandenen Schnitt inspiziert, es ergibt sich kein Hinweis auf eine Blutungsquelle. Daher wird mit dem Zunähen begonnen.

Was nun mit den beiden ? Worauf muss man jetzt (und in den nächsten Tagen) bei Mutter und Kind achten ? Ist zwar keine NF-Frage mehr, gehört aber irgendwie noch dazu :-)

[stephi]

Bei beiden Hb, Blutdruck, HF, Atemfrequenz,..
Kind: BZ, O2, US vom Schädel (Hirnblutung bei Frühgeborenen), Infektionszeichen,..
Mutter: Kontraktion vom Uterus, Nachblutungen, Naht,...