Fall 18: Rechtsseitige Oberbauchschmerzen

[Chrima]

Also, hier noch ein neuer Fall für Euch. Ich hoffe mir gelingt das Ganze.

Es ist 3:30 Uhr mitten in der Nacht und ihr habt Dienst. Plötzlich taucht eine 32-jährige schwangere Frau auf und berichtet über Schmerzen im rechten Oberbauch. Was tun ?

[Lava]

*Threadnachobenbring* Und los geht's :-)

[test]

In welcher SSW ist sie? Schon mal ähnliche Schmerzen gehabt? Seit wann sind die Schmerzen da? Was für eine Qualität haben die Schmerzen? Genau zeigen lassen wo die Schmerzen sind. War Die SS bisher komplikationslos? Nimmt sie irgendwelche Medikamente? Erste Schwangerschaft? Sind die Schmerzen immer gleich stark oder lasssen sie sich durch Bewegungen oder Berührungen verstärken erleichtern.

[Faust601]

Desweiteren:
Übelkeit, Erbrechen? Stuhlveränderungen?
Vorerkrankungen, Vor-OP's?
Am Vortag irgendwas Besonderes / Schlechtes gegessen?


P.S.: Ist mit diesem Thread irgendwas passiert? Ich könnt schwören, ich hab da schon mal Fragen gepostet. Oder hab ich womöglich vergessen, auf "Antworten" zu klicken...? :-?

[stephi]

Wann das letzte mal etwas gegessen, sonstige Beschwerden...strahlen die schmerzen aus, zusammenhang mit nahrungsaufnahme...
Wie schaut die frau aus: blass, dick, dünn, wie geht sie? schonhaltung, fieber?

[Chrima]

Also, der Thread wurde rausgenommen und dann offenbar gestern wieder reingesetzt. Gestern waren wir allerdings nicht online, daher jetzt erst die Antworten. Also:

@test: Die Patientin ist in der 33 + 4/7 SSW. Zweite Schwangerschaft. Schwangerschaftsverlauf bisher komplikationslos, d.h. ähnliche Schmerzen noch nicht gehabt. Die Schmerzen bestehen seit etwa einer halben Stunde. Die Schmerzen sind seither etwa gleich stark. Bis auf Vitamine nimmt sie nichts ein.

@Faust: Übelkeit besteht ebenfalls seit etwa einer halben Stunde, allerdings kein Erbrechen. Vorerkrankungen bzw. Vor-Ops nicht wirklich tragisch. Die Patientin gibt an, dass sie am Abend zuvor in einem Lokal essen war. Da sie bereits 15 kg zugenommen hat in der Schwangerschaft, habe sie einen Salat gegessen mit Käse, Schinke, Eiern, Joghurt-Dressing usw. Seitdem keine erneute Nahrungsaufnahme

@stephi: Die Schmerzen befanden sich zunächst v.a. im rechten Oberbauch. Die Patientin gibt an, dass die Schmerzen jetzt aber eigentlich "überall im Bauch zu spüren sind".
Wie schaut die Frau aus ?? Ziemlich schwanger .... ;-)
Sie ist ein wenig blass, wie das eben in der Schwangerschaft mal so ist. Die Patientin ist eher dünn, aber hat doch im Rahmen der Schwangerschaft einiges zugenommen. Sie geht in Schwangerschafts-typischer Haltung (zumindest soweit ihr das als noch recht examensfrischer Assistent der Medizin beurteilen könnt). Der Versuch einer Schonhaltung missglückt. Fieber hat sie zu Hause gemessen, 37,1 °C.

Wie geht's weiter ??

[stephi]

Blutdruck messen, noch einmal fieber messen, blute: bb, crp, senkung, Leberwerte, Pankreaswerte,..
Sono Abdomen....

[Chrima]

Also:

Blutdruck: 135/95 mmHg
Tempi: 36,9 °C
Hb: 106 g/l
Leukos:8,6 10e9/l
Thrombos: 254 10e9/l
MCV: 99 fl
MCH: 35 pg
MCHC: 35 g/dl
CRP: 3
Senkung: 8/18
ALAT: 65 U/l
ASAT: 58 U/l
LDH: 550 U/l
AP: 132 U/l
GGT: 29 U/L
Lipase: 88 U/l
Amylase: 67 U/l

Die Sonographie des Abdomen ergibt einen unauffälligen Befund bzgl. Leber, Gallenwege, Pankreas, Nieren, Milz soweit bei Schwangerschaft beurteilbar.

[Alles wird gut]

Wie sieht's denn mit Durchfall aus? Auf jeden Fall bei nächster Gelegenheit ne Stuhlprobe sammeln und in der MiBi auf Yersininen, Salmonellen, Shigellen und Camphylobacter testen lassen.
Das CRP würde ich gerne im Verlauf beobachten und die Temperatur ebenfalls alle paar Stunden kontrollieren. Gibt es einen Druckschmerz?

[flatliner]

Um die Uhrzeit hat die Patientin (nehm ich mal an) gelegen. Hat sie eine Verbesserung der Beschwerden bei Lageveranderung angegeben?

Ist sie müde/apathisch?

[Lava]

Es wurde noch nicht erwähnt, wie ihre erste Schwangerschaft verlief. Gab'S da irgendwas besonderes? Komplikationen?

[Evil]

Was hatte sie vorher fuer RR-Werte?
Ich haette auch gern noch Krea/Hst und 'nen U-Status.
Wie sind die Darmgeraeusche?

[Chrima]

@ Alles wird gut: Also Durchfall hat sie keinen. Stuhlprobe ist momentan nicht möglich und müsste auf den nächsten Morgen verschoben werden. Druckschmerz hat sie im rechten Oberbauch. Sie gibt an, dass die Schmerzen seit Beginn schon stärker geworden seien.

@Flatliner: Verbesserung bei Lageveränderung gibt die Patientin nicht an. Sie ist etwas müde und fühlt sich aufgrund der Schmerzen einfach "unwohl"

Weitere Fragen oder Vorschläge zum Vorgehen ?!

[Chrima]

@ Janine: Die erste Schwangerschaft war komplikationslos bis auf eine Hyperemesis gravidarum zu Beginn. Die Geburt war eine Spontangeburt. Kind gesund.

@Dr Evil: Die Drücke waren immer so grenzwertig. Krea 63 umol/l. Harnstoff 4,7 mmol/l.
U-Status: Proteine: 140 mg/l, Glucose, Ketone, Nitrit etc alles normwertig bzw. negativ, keine Hämaturie oder Leukozyturie

Die Notfall-Schwester hat gerade nochmal die Vitalzeichen gemessen: BD 130/85 mmHg, Puls 75/min.

[flatliner]

Beginnendes HELLP-Syndrom?

[Chrima]

Hallo und guten Abend!

Beginnendes HELLP-Syndrom?
Woran machst Du das fest und vor allem:
was sind Deine nächsten Schritte/Überlegungen ?
Die Patientin liegt ja immer noch mit ziemlichen Schmerzen vor Dir im Bett und hat Schmerzen und die Notfall-Schwester fragt, ob sie noch irgendetwas tun soll....

[test]

HELLP-Syndrom tritt doch im Rhamen eine Präeklampsie auf. Bisher sehe ich das noch nicht, wir haben keine Hypertonie, Proteinurie ist zwar da, aber in der Schwangerschaft normal, weiß jedoch nicht bis zu welchem Wert. Außerdem haben wir keine Ödeme, oder gibts die? Zumindest bisher nicht erwähnt. Die Leberwerte sind zwar etwas erhöht, aber die Thrombos normal. Um Hämolyse abzuklären vielleicht Bilirubin und Haptoglobin bestimmen, das fehlende Hämoglobin im Urin spricht ja eher dagegen.
Man sollte das sicher nicht außer Acht lassen, aber im Moment sehe ich die Zeichen noch nicht so deutlich dafür. Das einzige was man im dem Fall auch tun könnte, wäre ja beobachten und eventuell den Blutdruck einstellen, aber jetzt ist das noch nicht notwendig.
Also weiteres Vorgehen erstmal abwarten und Blutdruck engmaschig kontrollieren, eventuell was gegen Schmerzen geben, weiß leider nich was bei ner Schwangeren :-))
Wie war eigentlich der Tastbefund der Leber? Oder geht das bei ner Schwangeren nicht? ;-) War der restliche Untersuchungsbefund komplett opB? Stuhlgang hat sie inzwischen auch noch nich gehabt? ;-)
AChja ich hätte auch gerne mal ne Hepatitis Serologie.

[tonexxx]

Also weiteres Vorgehen erstmal abwarten und Blutdruck engmaschig kontrollieren, eventuell was gegen Schmerzen geben, weiß leider nich was bei ner Schwangeren :-))
Gerade unter Schwangerschaft sollten wir der Ärmsten wirklich die Schmerzen und (dadurch auch) die Unruhe nehmen. Aber was genau... gute Frage!

Bin bei Bauch-Geschichten ja immer dafür, die Temperatur nicht nur französisch, sondern auch griechisch zu messen. :-)) :-)) :-)) Haben wir eine Oral-Rektale-Temperaturdifferenz?

Psoas-Zeichen, Loslassschmerz? Schließlich wäre der Appendix ja nach oben verlagert und scheidet somit nicht zwingend aus.

Schönes Fallbeispiel übrigens!

[stephi]

Wurde schon ein CTG gemacht? Und eine Sono von Kind (und Plazenta)?
Sono von Appendix?

[Chrima]

Hallo alle zusammen!

@test: Die Patientin hat diskrete Knöchelödeme, das Bilirubin beträgt 17,4 umol/l, Haptoglobin haben wir nicht gemessen. Der Tastbefund der Leber ist bei einer Schwangeren in dieser SSW extrem schwierig. Die Untersuchungsbefunde sind bis jetzt unauffällig bis auf die Oberbauchschmerzen. Die Hepatitis Serologie ist im Rahmen der Schwangerschaft erfolgt und war unauffällig.

@tonexxx: Psoas nur eingeschränkt beurteilbar (Bauch im Weg) und Loslassschmerz ebenso. Aber soweit beurteilbar eher unauffällig. Die Oral-Rektale-Temperaturdifferenz .... wir schicken die Schwester mal messen. Dann kann sie auch gleich nochmal BD und Puls kontrollieren.

@stephi: Keine schlechte Idee .... die Frau ist jetzt schon ein Weilchen da und noch keiner hatte die Idee vielleicht mal nach dem Kind zu sehen. Dann rufen wir doch mal die gynäkologische Assistentin an.

Da kommt auch schon die Schwester ... Temperaturdifferenz 0,3 °C, Blutdruck 110/70 mmHg, Puls 92/min. Ausserdem habe die Patientin angegeben, dass die Schmerzen irgendwie zunehmen würden. Ihr sei auch ein wenig übel. Die Schwester meint zudem, dass die Patientin blass aussieht und schwitzt.

Was tun ??