Fall 19/2004 - Was es so alles im Hirn gibt..

[lala]

Hallo -
auf vielfachen Wunsch mal wieder ein Neuro-Fall ;-)

Es ist Samstag Abend (mal wieder so ein schöner Herbstabend wo ALLE frei haben und man selber schon seit 12h im Dienst ist und nach vielem Rumgerenne so gar keine Lust mehr auf Action hat) und der nächste NAW trudelt ein.....:

Patientin, Jahrgang 1938, geplegter AZ und normaler EZ, wird von zuhause gebracht, hat selber den NAW gerufen, laut NA bei Eintreffen vor Ort auch selber die Tür geöffnet und alleine in der Wohnung, dort schon Hemiparese rechts, wach, ansprechbar, hustet...
Auf der Fahrt Symptomatik unverändert, BZ 89, RR 130/80, HF 72.

[Lava]

Produktiver Husten? Seit wann besteht der Husten? Klagt sie über irgendwelche Probleme wie Schmerzen? Seit wann besteht der Zustand? Schlechter geworden? Gab's ein auslösendes Ereignis, kams plötzlich, ist sie vielleicht gestürzt?

[Zoidberg]

Mich würde auch interessieren, ob die Hemi schlagartig kam, oder langsam progredient, wo sie betont ist, also Beine oder brachiofaszial. Wie läuft sie denn, falls sie nicht per Trage gebracht wurde. Gab es eine Aura? Hatte sie sowas schonmal? Anamnestisch TIAs in letzter Zeit? Sprech- oder Sprachstörungen? Irgendwelche Missempfindungen? Verspürt sie einen "Drall" zu einer Seite? Hört sie Geräusche (Tinnitus)? Hat sie Schwindel? Kopfschmerzen? Übelkeit/Erbrechen?
Nimmt sie Medikamente? Vorerkrankungen?

[muschelschubbser]

wieso NAW gerufen...wegen plötzlichen schlaganfall?
traumaanamnese? Medikamente?
ansonsten haben meine Vorredner ja schon alles gefragt :-)

auf jeden fall mal ein CCT.... nachdem die Anamnese abgeschlossen ist!

[Tombow]

Ich hätte gerne noch das Notfallabor...Anamnese ist mittlerweile schon weitgehend abgegrast....


Dazu noch neurologischer Status bei der Aufnahme(einzig und alleine die Hemiparese ist nicht sonderlich aussagekräftig) - Reflexsteigerung oder -abschwächung, Babinski, Trömner, Palmomentalreflex, Spastik, Meningismus?, Kann sie sprechen, ist sie Links- oder Rechtshänderin? Familiäre Anamnese in Bezug auf solche Vorfälle. Kardiale Vorerkrankungen und was Medikamente betrifft - Marcumar? ASS? Clopidogrel/ASS-Kombi oder ähnliches?(erhöht nach neuesten Ergebnissen ziemlich das Risiko einer ICB)

Auf alle Fälle CCT-Ergebnis abwarten und eventuell dann noch ein MRT Schädel dranhängen. Patientin gehört vorerst stationär aufgenommen. LP würde ich vorerst nicht machen, bis ich nicht CCT und MRT gesehen habe.


Naja...soweit als Verdachtstiagnosen:

TIA
Schlaganfall
ICB
Familiäre hemiplegische Migräne
Migräne-assoziierte TIA oder Schlaganfall(mann kan ja bekanntlich auch Läuse UND Flöhe haben)

[lala]

Also zunächst mal befrage ich die Patientin:

Sie war auf der Toilette und plötzlich hätte sie nicht mehr stehen können - die rechte Seite sei plötzlich so schlaff gewesen, mehr das Bein als der Arm, so dass sie auf den Boden gestürzt sei.
Da sie alleine war konnte sie nicht um Hilfe rufen und ist erst nach fast 2h zum Telefon gekrochen um Hilfe zu rufen.

Zuvor hat sie sowas (oder andere TIA) nie gehabt.
Kopfschmerzen -naja, seit einigen Wochen immer mal wieder ein bißchen.
Übelkeit und Erbrechen: nein.
Kein Ohrgeräusch, kein Schwindel, sonst keine Schmerzen.
Medikamente nimmt sie gar keine, C2 und Nikotin werden verneint.
Vorerkrankungen - nichts wesentliches...Z.n. Cholezystektomie...vor 2 Monaten war sie mal ein paar Tage in der Derma (im Hause) wegen eines Hautausschlages - was das war weiß sie allerdings nicht.
Achja: außerdem hat sie eine bekannte Depression und hätte morgen einen Aufnahmetermin in der Psychiatrie.

Im Übrigen hat sie keine Sprechstörung, ist völlig orientiert, kooperativ.
Ach und der Husten- ja den hätte sie so etwa 3-4 Wochen schon - kein Auswurf, kein Fieber. Beim Arzt war sie deswegen noch nicht.

Familienanamnese: keine kardiovaskulären, keine malignen,keine neurologischen Erkrankungen. Ein Sohn hätte ebenfalls eine Depression, die Tochter ist Borderlinerin und in der Psychiatrie.

Neuro- Status:
mittelgradige beinbetonte Hemiparese (motorisch und sensibel) rechts, Reflexe seitengleich, kein Babinski. Hirnnerven oB, kein Meningismus. keine Sprachstörung, sonst kein Defizit.
(Stand und Gang wegen Hemi nicht geprüft...)

sonst noch was?
welche Diagnostik nun?

[Lava]

Husten seit 3 bis 4 Wochen klingt ja schon mal komisch... hast du mal die Lunge abgehört? :-D

Noch was zur Depression: hatte sie schon mal depressive Phasen? Hat sie da Medikamente genommen? Haben die gewirkt?
Da es sich hier ja um einen Neurofall handelt, könnte ja irgednwas organisches die Ursache der Depression sein. Aber wenn die schon bekannt ist, wird das wohl kein Tumor sein, den sie seit 20 Jahren mit sich rumschleppt... aber ne Bildgebung vom Schädel wär trotzdem schon mal nett. CT zum Beispiel... wegen des Hustens könnte man mal Blut abnehmen und nach allem möglichen Zeusg gucken... Entzündungsparamter z.B. ;-), vielleicht auch ein Rö Thorax?

[test]

Also, dass es aufm Klo passiert ist, lässt ja an paradoxe Embolie denken. Hatte sie schon mal Thrombosen? Ich würde sagen in der Konstellation wäre mal möglichst schnell nen Schädel CT angebracht. :-nix

[Neujahrsrakete]

Also, dass es aufm Klo passiert ist, lässt ja an paradoxe Embolie denken.

Gilt das Klo als Prädilektionsstelle für eine paradoxe Embolie?

[Zoidberg]

@doclala: hat man immer bei einer schlaffen Hemiparese seitengleiche Reflexe? dachte immer bei einer schlaffen Hemi sind die einseitig nicht so gut auslösbar.

das plötzliche auftreten hört sich ja schon nach Blutung/ischämischen Infarkt an, darum würde ich ein CCT machen zwecks Blutungsausschluss, wobei die fehlende Blickparese auch komisch ist.

Außerdem würde ich ihr mit dem Augenspiegel mal in die Augen schauen wg. Papillenödem und ein Notfalllabor machen.

[muschelschubbser]

ich will endlich mein CCT :-D

könnte ja schließlich eine Blutung im bereich der Capsula interna oder so sein....
wegen dem "auf Klo" sein, von wegen druckanstieg beim Schei*en (wusste net wie ich das wort umschreiben soll ) :-))

[Tombow]

Schließe mich meinen Vorrednern an - CCT als Akutdiagnostik(Blutungsausschluß), eventuell dann noch MRT-Kopf. Dazu noch Labor: Blutbild, Gerinnung, kleines Profil. Bei der geschilderten Symptomatik könnte es sich um eine Aneurysma-Blutung handeln(Anamnese ist geradezu aus dem Lehrbuch, und sowas würde man schon im CT sehen). Und da das Aneurysma auch nicht unbedingt im circulus arteriosus sitzen muß(kann auch intrazerebral sein), könnte schon sein, daß da mehrere sind, im weiteren Verlauf könnten dann TCD und Angio-MRT mit KM nützlich sein(IA-DSA wird in der Neurologie nicht so gerne gemacht)

Was das Husten betrifft: Lunge abhören und einmal Rö-Thorax bitte.
Dann noch LP und Liquor-Sedimentpräparat nett, soweit nichts dagegenspricht(Bildgebung einmal abwarten).

Selbst wenn es eine Somatisierungsstörung ist, das wäre schon eine Ausschlußdiagnose, erst einmal nach organischen Ursachen suchen(und diese auch ausschließen). Eine eingehende und darauf orientierte Patientenanamnese ist leider hier im Forum nicht möglich...

[lala]

Zur Anamnese: ja sie hatte auch mal Antidepressiva irgendwann, weiß aber nicht mehr welche...

OK - da wir eine internistisch-neurologische Aufnahme sind hört der Kollege
natürlich auf die Lunge (klar könnte ich auch selber - aber Aufgabenteilung halt ;-)) : links kein Geräusch auszukultieren, rechts oB -sonstiger internistscher Status oB.
EKG oB,Temperatur, RR und BZ auch bei uns normal.
Auf dem Weg zum CT (erstmal als Notfalldiagnostik - denn MRT am Samstag Abend ist fast nie zu kriegen....) kommt auch schon das Labor:
Leukos 3.4/nl, Hb 11.1, BSG 45mm/1h, CRP 17 (normal <5) - Rest unauffällig.

CCT: "Raumforderung" links frontal mit deutlichem Umgebungsödem -sonst nichts auffälliges

Und welche Diagnostik nun? (immer dran denken - es ist Samstag Abend!)

[Rico]

Hm... haben wir einen diagnostischen Gewinn vom EEG?
Bestenfalls sehen wir was links frontal, oder? Aber das da was ist wissen wir ja schon...

Auf jeden Fall würd ich mal nach Hirndruckzeichen kucken...

Hat der Radiologe sich etwas genauer geäußert? Hat er KM benutzt? Ist eine Blutung in die RF eingebrochen?

Der Insult dürfte vom Tisch sein, neue Arbeitsdiagnose ist wohl Tumor/Metastase...

Außerdem machen wir noch schnell einen Rö-Thorax, wenn der Internist über einer Lunge nix hört.

[Zoidberg]

eine RF kann ja auch eine Blutung sein, VD intracerebrales Hämatom?
Die Frage ist, ob eine LP was bringt, da sie ja kein Meningismus hat (Meningitis/SAB).

[Dr. Sziget]

...bei depressiven Patienten mit Husten und den oben genannten Symptomen (hautausschlag etc) würde ich einen C1-Esterase-Inhibitormangel suchen lassen und nach einem QuinckeÖdem schauen....

Grüße
Dr.Sziget

[Tombow]

Also, vom EEG hätten wir nur bedingt einen diagnostischen Gewinn, und es gäbe kein Sinn, es notfallmäßig zu machen, also kann es bis Montag warten.

Was ich machen würde, wäre, mir selbst das CCT anschauen und/oder den diensthabenden Radiologen höflichst um ein genaueres Befund bitten(merke: sich mit Radiologen anzulegen bringt nichts als Ärger). Interessieren würde mich die genauere Lokalisation der Raumforderung, Mittellinienverschiebung, Beziehung zum Ventrikelsystem. Wenn man es im CCT sieht, könnte es entweder eine Blutung oder eine Neoplasie sein. So schnell wie möglich Fremdanamnese mit Schwerpunkt Wesensänderungen in letzter Zeit.

LP würde sehr wohl was bringen - es könnten unter Umständen blutiger Liquor(im zweiten oder dritten Röhrchen schauen), maligne Zellen im Liquor oder Eiweisserhöhung nachweisbar sein. Ob es vorrangig ist....hmm, da bin ich mir nicht sicher.

Und miliar-TBC als Verdachtsdiagnose wäre immer noch nicht ausgeschlossen. Wäre zwar weit hergeholt, aber denkbar, daher auch vielleicht Sono Abdomen und (abhängig vom Liquorbefund) TBC-PCR aus Liquor.

[test]

Gilt das Klo als Prädilektionsstelle für eine paradoxe Embolie?

Situationen in denen erhöhter intrathorakaler Druck herrscht sind Prädilektoren für eine paradoxe Embolie, da so der Druckunterschied zwischen li und re Vorhof aufgehoben wird. Dazu gehören aufm Klo pressen oder schwere Sachen heben beispielsweise. Also mir wurde schon von mehreren Ärzten gesagt man sollte die Leute mit paradoxer Embolie mal fragen, wobei es passiert ist, dass das sehr häufig auf dem Klo ist. :-nix

[test]

Also der plötzliche Beginn lässt mich ein wenig an der Neoplasie RF zweifeln. Kann der Radiologe denn sagen, ob es eine Blutung sein kann? Embolische Insulte sind ja meist hämorrhagisch soweit ich weiß.
Zu den Hauterscheinungen und Husten, das lässt mich jetzt eher an Karzinoid Syndrom denken, Mastozytose wäre auch denkbar, wobei sehr viele weitere Symptome natürlich fehlen ;-). Ich wußte nicht, dass C1Inh Mangel auch zu nem Ausschlag führt? Ich dachte das macht nur Angioödem und geringfügigen Husten? Ist ein Angioödem denn vorhanden?
Wobei man jetzt wohl erstmal genauer die RF analysieren sollte, was da akut geschehen ist, bevor man sich auf das andere stürzt denke ich mal :-nix

[lala]

Also:
natürlich haben wir (ich und Radiologe) uns das CT gemeinsam angesehn :-)
Raumforderung heißt jetzt mal: da ist was - hypodens (KEIN Blut), Umgebungsödem, nicht am Ventrikel, keine Mittelinienverlagerung.
KM haben wir natürlich dann auch gegeben: ein wenig (sehr wenig) Anreicherung randständig...

Hirndruckzeichen? Klinisch hat sie wie erwähnt ein wenig Kopfschmerz...
(Das Augenspiegeln bringt uns eh nichts weiter da wir keinen Hirndruck haben: keine Mittellinienverlagerung, normale Ventrikelweite)

EEG? Bringt mich diagnostisch nicht weiter und außerdem für Samstagnachtdienst viel zu aufwendig...

C1-Esterase-Inhibitor-Mangel? Hmm...also sowas spezielles an Labor gibst nicht um die Uhrzeit ;-)

LP? Nagut, machbar, aber warum?
@Tombow - du sprichst die 3-Gläser-Probe an, aber warum sollte ich blutigen Liquor erwarten (keine Zeichen einer SAB - klinisch nicht und im CCT haben wir ja schon einen dicken Befund...)

Fremdanamnese? Nichts zu machen -alleinlebend, ein Kind weit weg wohnend und eins in der Psychiatrie ;-)

Also ich hab jetzt praktischerweise erstmal was anderes gemacht.....?