Fall 21/2004 Unklarer Ikterus

[TomB]

Auch ich wollte mal ein Fallbeispiel erstellen. Mir fällt allerdings momentan nichts Spektakuläres oder besonders Seltenes ein. Also hier ein Beispiel aus meinem PJ-Alltag, der leider der Vergangenheit angehört :-((

Zu Euch kommt ein 27-jähriger Mann mit einer Einweisung seines Hausarztes, die lautet: Unklarer Ikterus.

Was macht Ihr?

(Nicht wundern, wenn ich mal längere Zeit hier nicht melde, hab gerade wenig Zeit.)

[LoXia]

hmm bei ikterus würd ich erstmal erfragen beim patienten ob er übermäßig karottensaft geschlüft hat.-- pseudoikterus

dann würd ich mir den ikterus genau in augenschein nehmen , siehe verdin, flavin oder rubin ikterus, welches mir einen hinweis auf die art der schädigung (abflussstörung der galle-verdin, verschluß+ hämolyse=flavin oder hepatitis-rubin) geben könnte. weiterhin ist evtl schon anamnestisch ein hinweis zu erkennen. z.b. bekannte hepatitis, gallensteinleiden...
ach was mir noch einfällt bei verdin ikterus kann der patient auch etwas bräunlich aussehen und die haut kann stark jucken zwecks ablagerungen.
im labor würde ich direktes und indirektes bili testen lassen (serum).

@-;-

[Faust601]

Wir könnten doch auch mal mit einer Anamnese beginnen. ;-)

Seit wann besteht der Ikterus?
Hat der Patient auch Schmerzen? Wenn ja, wo und welche Qualität?
Bestehen Übelkeit / Erbrechen?
Wie sehen Stuhl und Urin aus?
Vorerkrankungen, Medikamente, Genussmittel?

[TomB]

keine VE
keine Medis
kein Rauchen
Alkohol am Wochenende regelmäßig auch in größeren Mengen
keine Schmerzen
Stuhl/Urin keine genauen Angaben, häufiger mal Durchfall, mal etwas heller mal etwas dunkler als normal
keine Schmerzen, kein Juckreiz
leichte Übelkeit
seit gestern besteht der Ikterus

[Faust601]

Hab ich ganz vergessen: B-Symptomatik???

[xFreakx]

... würde auch fragen ob er in der letzten Zeit Muscheln o.ä. gegessen hat?


..und dann noch eine körperliche Untersuchung durchführen
(Leberrand tastbar?)

Gruß
xfreakx

[TomB]

Muscheln hat er nicht gegessen
B-Sympomatik: "Was ist B-Sympto...dings...??!!"
"Gewicht habe ich schon so 2-3 kg abgenommen, abgeschlagen fühl ich mich auch oft und nachts schwitzen tu ich auch stark..."

Zur besseren Übung solltet ihr Fragen so stellen wie ihr sie dem Pat stellt und nicht einem Kollegen. Ich antworte hier auch so wie der Patient auf diese Fragen geantwortet hätte. D.h. ihr müsst genau fragen und allgemeinverständlich bzw. einfacher als allgemeinverständlich.

Auch wenn ihr später Laborparameter anfordert, nicht sagen Hepatits-Marker...auf dem Laborzettel gibts kein Kästchen Hepatitsmarker, die muss man sich schon selbst zusammensuchen.

[xFreakx]

- Waren sie vor kurzer Zeit im Ausland ?

- Wie sieht es bei ihrer Familie / Bekantenkreis aus? Gibt es dort ähnliche
Symptome.

- Hatten Sie in der letzten Zeit ungeschützten Geschlechtsverkehr;
evtl. mit Personen die sie nicht so gut kennen ?

- Haben Sie im Moment Fieber ?
(..mal eben messen)

[test]

Haben Sie Haustiere? Wenn ja welche?
Waldbeeren in letzter Zeit gegessen? KOntakt zu Hunden oder Füchsen? ;)
Was macht er beruflich?

Wenn die Anamnese und körperliche Untersuchung fertig ist, würde ich als erstes ein Abdomen Ultraschall machen, um nach Gallenstau, Raumforderungen, Zysten oder sonstigem zu gucken. :-meinung
Bekannte Hepatitis Infektionen?
Dann Hepatitis Serologie: Anti-HAV IgM, Anti HBs, HBs, Anti HBc IgM, Anti HBc gesamt, Anti HCV.
Entzündungsparameter: BSG und CRP
Nach dem Impfstatus sollte man vielleicht auch noch fragen.

[stephi]

GGT, GOT, GPT. LDH, bilirubin, BB
würde auch gerne eine sono machen

[TomB]

eine Katze als Haustier
keine Beeren
Beruf: Student (Ingenieur)
Temp. gemessen: 36,8
vor 2 Wochen Urlaub in Tunesien (kleines 3-Sterne Hotel, untere Mittelklasse)
in der Familie sind ähnliche Dinge nicht bekannt
Sex nur mit langjähriger Freundin, die keine Sympome hat (war auch in Tunesien dabei)

Ich denke, die Anamnese ist weitgehend erledigt.
Ich nehm jetzt Blut ab.
Dann körperliche Untersuchung: kurz zusammengasst: deutlicher Sklerenikterus und ikterus der Haut, Leberunterrand bei tiefer Inspiration tastbar, glatt, nicht schmerzhaft, prall-elastisch. sonst ohne patholog. Befund

Sono-Befund kommt: Gallenblase entleert, kein Steinnachweis, keine RF, Pankreas unauffällig, Leber normal groß, unauffällig blablabla...also nichts Greifbares

Labor: Hepatitis dauert bis morgen, GOT/GPT leicht erhöht, CRP u BSG unauffällig, GGT, LDH normal, BB leichte Leukozytose, Bilirubin gesamt 6mg/dl

[Neujahrsrakete]

Wie ist der Wert für die alkalische Phosphatase?
Ich schlage jetzt eine ERCP vor, evtl. auch eine endoskopische Bürstenzytologie.

[Zoidberg]

LDH normal würde ja schonmal eine Hämolyse ausschließen, ebenso schließt der unauffällige Sonobefund und die normale GGT einen posthepatischen Ikterus aus.
Konzentrieren wir uns also auf einen Prozess in der Leber, wegen Urlaub und Leukozytose würde ich gerne noch ein DiffBB machen.
Desweiteren könnte man an eine Intoxikation denken, mit Medikamenten oder Giften (Leitungswasser in Tunesion???), aber erstmal die Hepatitis Serologie abwarten.

[Zoidberg]

Wie ist der Wert für die alkalische Phosphatase?
Ich schlage jetzt eine ERCP vor, evtl. auch eine endoskopische Bürstenzytologie.


wieso die AP? die GGT ist doch normal, wieso ERCP? der Sonobefund ist doch opb,was erhoffst du dir mit dieser Untersuchung? Bürstenzytologie - warum? mit welchem Verdacht?

[Froschkönig]

Ich hätt gern ne Differenzierung indirektes und direktes Bili und würd bei ansonsten nicht signifikanten Parametern mit der Verdachtsdiagnose M. Meulengracht weitermachen....

[Neujahrsrakete]

wieso die AP? die GGT ist doch normal, wieso ERCP? der Sonobefund ist doch opb,was erhoffst du dir mit dieser Untersuchung? Bürstenzytologie - warum? mit welchem Verdacht?

Ich habe einfach spontan an einen Klatskin-Tumor gedacht.
Mit der ERCP kann man Verengungen eines Gallenganges sehen.
AP ist vielleicht wirklich überflüssig, wenn man den GGT-Wert hat. Bestimmt man nicht trotzdem immer beide Werte?

[Zoidberg]

Ich habe einfach spontan an einen Klatskin-Tumor gedacht.
Mit der ERCP kann man Verengungen eines Gallenganges sehen.
AP ist vielleicht wirklich überflüssig, wenn man den GGT-Wert hat. Bestimmt man nicht trotzdem immer beide Werte?

mit meiner Gastrofamulaturerfahrung im Hinterkopf glaube ich, dass man bei nem Klatskin Tm, der nen Ikterus macht, auf jeden Fall erweiterte Gallengänge im Sono gesehen hätte, ich lasse mich aber auch gerne korrigieren :-)

[Neujahrsrakete]

Weil ich gerade noch auf dem Tumor-Trip bin:
Tumormarker CA 19-9 messen?

[Zoidberg]

CA 19-9 als Screening? Eher nicht oder? Sieht doch nicht nach Pankreas CA aus.

Wenn die Hepatitis Serologie unauffällig ist, würde ich noch die Autoimmunmarker ANA, SMA und LKM abnehmen, falls ne AIH besteht, Ceruloplasmin wäre auch nicht verkehrt wegen M. Wilson und falls das nichts bringt CMV DNA und EBV Capsid Antigen Nachweis.

[Froschkönig]

mit meiner Gastrofamulaturerfahrung im Hinterkopf glaube ich, dass man bei nem Klatskin Tm, der nen Ikterus macht, auf jeden Fall erweiterte Gallengänge im Sono gesehen hätte, ich lasse mich aber auch gerne korrigieren :-)Mal Abgesehen davon, daß ich CA19-9 auch für übekandidelt halte (äh und warum vor allem ??? Wenn sono ohne Befund, dann isses sicher kein tolles Pankreas-Kopf Ca :-nix und ganz abgesehen davon sind diese Tumormarker allenfalls als verlaufsparameter nach Diagnosesellung für wirklich was gut, aber nicht zur primären Diagnostik):

Klatskin Tumor bei nem jungen Patienten ? Da hat mal wieder gnadenlos der Morbus IMPP zugeschlagen...die Zebra-Krankheiten kennen wir also alle aus dem FF :-D Klar ist das theoretisch eine Option, aber eine, an die man eher als Ausschlußdiagnose denkt ;-)

Dazu sei noch festgehalten, daß man dabei im Sono keine erweiterten Gallengänge gesehen hätte, sondern erweiterte LEBERgallengänge;-), ab Choledochus wäre dann ja alles wieder ok :-)