Fall 1/2005 - unklare Sehstörungen

[Tombow]

@Neujahrsrakete:
Mea culpa. Hab vergessen, es reinzuschreiben. Keinerlei Übelkeit, Erbrechen oder sonstige vegetative Symptomatik während der Kopfschmerzattacken

[Neujahrsrakete]

Mea culpa. Hab vergessen, es reinzuschreiben.

Macht nix.
Hat dazu geführt, daß ich (leicht zwanghaft???) alle Postings nochmal gelesen habe.

Migräne mit Aura?

[Zoidberg]

So wie ich das jetzt verstanden habe, sind eigentlich alle objektiven Befunde normal.
Die MS haben wir als Diagnose "eliminiert", Migräne würde zwar zu den Augensymptomen und der Hemisymptomatik passen, aber die dauer ist viel zu kurz. Eine sonstige Retrobulbärneuritis würde auch nicht zu dem normalen VEP passen.
Obwohl ich dieses Fach hasse, würde es meiner Meinung nach eher Richtung Psychosomatik tendieren. :-keks
Fragen wir also mal wie es in ihrer Beziehung läuft, wie der Kontakt zu ihren Kindern ist, wie die Belastung als Friseuse so ist, Mobbing etc.; ob es einschneidende Ereignisse gab in den letzten 5 Jahren, Todesfälle (also life events), Stress

[Bille11]

könnte eine polyneuroradikulitis giullian barré form noch dabei sein.. die sind ja auch manchmal wieder total symptom-frei..

[Zoidberg]

gegen das GBS spricht meiner Meinung nach der zeitliche Verlauf, der unauffällige Liquorbefunde (zytoalbuminärer Dissoziation) und die asymmetrische Schwäche

[Tombow]

Wow.....man schaut wieder im Thread rein und findet sich im dichtesten differentialdiagnostischen Dschungel wieder. Wie finde ich jetzt nur den Weg zurück auf Station? :-nix

Versuchen wir es mal:

Zum Zeitpunkt der Aufnahme hatte die Patientin eine Symptomatik, die sehr gut zu einer Retrobulbärneuritis und damit auch zu einer chronischen ZNS-Entzündung(sprich MS) sprechen würde. Differentialdiagnostisch wäre auch anderes hirnorganisches und/oder vaskuläres Geschehen denkbar, also wird die Diagnostik darauf ausgerichtet.

Gegen ein Guillain-Barré-Syndrom würde nicht nur das unauffällige Liquorbefund sprechen, sondern auch die Symptomatik(typischerweise sind beim GBS eher distale-symetrische Parästhesien und Paresen zu beobachten, die langsam nach proximal fortschreiten.

Die unauffälligen Untersuchungsbefunde sind keineswegs zu deuten als Diagnostik in die falsche Richtung. Vielmehr dienen sie dazu, ein hirnorganisches, entzündliches oder vaskuläres Geschehen auszuschließen. Was in diesem Fall auch eingetreten ist.

Daher ist die Diagnostik doch einträglich und wir stehen mit nur 2 Verdachtsdiagnosen - eine komplizierte Migräne mit Aura oder ein psychosomatisches Krankheitsbild.

Vom psychischen Befund her war die Patientin unauffällig und auch nach einem längeren Gespräch ließ sich kein Anhalt für psychosomatisches Geschehen finden und die Diagnose einer komplizierten Migräne mit Aura bestätigen. Dafür würde auch die positive Familienanamnese sprechen(Migräne der Mutter).

Mit der Diagnostik sind wir damit am Ziel angelangt.

Und jetzt die (ewige) Frage - was tun wir mit unserer Patientin weiter? Mittlerweile liegt sie 5 Tage im Krankenhaus und ist von der Zwangspause ganz schön genervt.

Die Nerverei ist aber nötig gewesen, denn eine Migräne ist eine klinische Diagnose und eine Ausschlußdiagnose- gestellt anhand der klinischen Symptomatik und nach Ausschluß anderer möglicher Ursachen.

Tom




P.S.Zu guter letzt(wer zum Fall mehr lesen möchte, hier ist es, ist aber nicht unbedingt nötig), ein Paar ergänzende Fakten/Spekulationen
Wenn man ein wenig klugsche**en möchte, dürfte man auch spekulieren, ob in diesem Falle nicht die (sehr seltene) familiäre hemiplegische Migräne vorliegt. Klugsche**erei wäre es insofern, daß es keine therapeutischen Konsequenzen hat.

Zum Thema Psychosomatik - Dagegen würde auch das promte Ansprechen der Kopfschmerzen auf Aspirin sprechen und die fehlende Progredienz - bei psychosomatisch bedingten Schmerzen sind letzte oft therapieresistent und/oder progredient. Des weiteren kann sich die Symptomatik bei erfolgreicher medikamentöser Therapie auf andere Körperteile verlagern, oder es besteht eine Neigung zur Dosissteigerung bis hin zum NSAID-Abusus und NSAID-induziertem Kopfschmerz.

[Neujahrsrakete]

Mit der Diagnose "Migräne mit Aura" bin ich einverstanden.
Aber der Zusatz "kompliziert" gefällt mir nicht. Als "kompliziere" Migräne habe ich gelernt, daß die Aura stunden- bis tagelang anhält. Das ist hier ja nicht der Fall.
Nennt man es trotzdem "komplizierte Migräne"?

[Zoidberg]

von http://www.migraene-info.de/diagnose/migraene_mit_aura.html

"Bei der Migräne mit Aura treten neben den Kopfschmerzen weitere körperliche Beschwerden auf, die neurologischen Erkrankungen ähneln können.

Früher nannte man diese Art der Migräne auch "komplizierte Migräne" oder "Migraine accompagnée." Hier kommt es meist vor und manchmal auch während der Kopfschmerzen zu neurologischen Reiz- oder Ausfallerscheinungen. Das Wort "Aura" bezeichnet im Allgemeinen die Vorphase der Migräne."

was du meinst Rakete ist bestimmt der Status, der über 72h anhält

[Zoidberg]

die frage ist ja jetzt, was machen wir mit ihr, ich würde probieren, ob im anfall 1000mg PCM reichen, ASS würde ich wegen der Magengeschichte nicht nehmen. Falls das nicht hilft, dann die teuren Triptane.
Anfallsprophylaxe könnten wir mit einem Betablocker probieren.

[Hellequin]

Evtl. könnte man ihr auch empfehlen sowas wie ein Anfallstagebuch zu führen, sprich Ernährung, Ereignisse etc. unmittelbar vor dem Migräneanfall. Vielleicht findet sich so doch noch irgendwelche auslösenden oder begünstigende Faktoren.

[Tombow]

Sehr gute Ideen, die ihr da habt.

@Zoidberg:
Bisher hat die Patientin ASS gut vertragen. Die Idee mit dem wechseln auf Paracetamol ist dennoch eine Überlegung wert. Bei der Patientin ließen sich die Paar Anfälle, die sie während des stationären Aufenthaltes hatte, sehr gut mit ASS beherrschen.

Dennoch hast Du Recht, im Zweifelsfalle kommen auch andere NSAID in Frage(zB Ibuprofen), die eine etwas bessere Magenverträglichkeit als ASS aufweisen.

@Hellequin:
Das Migränetagebuch ist eine ausgezeichnete Idee. Da haben wir die Patientin hinreichend aufgeklärt, auch über die Möglichkeit einer Prophylaxe. Da aber die Anfälle eher sporadisch sind, haben wir nur die Patientin aufgeklärt und in dem Entlassungsbrief den Hausarzt auf die Möglichkeit einer Prophylaxe mit Betablockern hingewiesen. Da aber die Betablocker nicht ohne sind, lassen wir vorerst die Finger davon.

Zum Thema Triptane:
Eine gute, auch wenn teure Idee. Das Problem ist, bei der Patientin liegt eine komplizierte Migräne mit Aura, die auch eine familiäre hemiplegische Migräne sein konnte. Wegen der Aura ist auch eine Beteiligung der a. basillaris am Geschehen nicht ausgeschlossen. Da auch die Kopfschmerzen nicht so stark sind, könnte es auch eine Basillaris-Migräne sein. Und in beiden Fällen sind Triptane nach vorherrschender Meinung kontraindiziert. Also, auch wenn nicht alles so klar ist, im Zweifelsfalle finger weg davon. Und nicht vergessen, dies muß auch in dem Arztbrief vermerkt werden.

Und nun, setzen wir uns an einem ruhigen Nachmittag, diktieren(oder schreiben) wir den Arztbrief und entlassen wir unsere Patientin nach Hause. Wenn dann noch Zeit ist, vielleicht ein Kaffee trinken?

Und noch einmal bedanke ich mich herzlich bei allen, die mitgemacht haben für die netten Stunden hier im Forum.

Bis zum nächsten mal!

Tom

[Zoidberg]

Danke für den spannenden Fall! Hoffe auf baldige Fortsetzung :-)