RD-Fall Nr.3: Unklarer Verkehrsunfall

[Dr. Pschy]

Die Versorgung des Patienten laeuft wie vorgeschlagen fort:

2 dicke Nadeln, Infundieren von kristalloiden Loesungen, weiterhin O2, Monitoring mit EKG + RR + Pulsoxy.

nduester:

Warum "nur" eine gute Analgesie und keine Narkose? Begruendung? Die US-Frakturen werden natuerlich steril abgedeckt, und imho sollten sie moeglichst sofort wieder einigermassen reponiert werden, das sollte jeder gute NA koennen. Auf Zug halten ist gut, aber wir haben keine Luftkammerschienen.

JanK:

Das Kreiskrankenhaus verfuegt ueber die Moeglichkeit, ein sofortiges CCT anzufertigen. Eine Neurochirurgie ist nicht im Haus, und auch nicht in der 30km entfernten Klinik. Fuer neurochirurgische Intervention muesste man die 110km bis zur Uni in Kauf nehmen.

Aktuelle Werte:

Druck 85/45, Frequenz 135, SpO2 89%. Der Patient faellt blutungsbedingt in einen hypovolaemen Schock. Im Auto machte sich das zunaechst nicht bemerkbar, da die Einklemmung die Blutung stark behindert hat, aehnlich einem Messer, das im Koerper steckt. Nun, jetzt besteht Handlungsbedarf. Was genau tun, um den Kreislauf zu stabiliseren, und hat das einen Einfluss auf das Zielkrankenhaus?

[el_Barto]

Luftkammerschienen

Luftkammerschienen auf nen offenen Bruch? Habt ihr die wirklich noch im Auto? Und sind da die Reichsadler noch drauf oder habt ihr die abgefriemelt? Davon abgesehen, dass die ne richtige Extension gar nicht halten würden...

[Feuerblick]

Okay, in dem Falle (Hypovolämie) nehme ich spontan den RTH zurück... :-)) ...stattdessen treten wir ein wenig aufs Gas, um unseren Patienten möglichst schnell und noch lebend ins KKH und auf den OP-Tisch zu bringen...

Funkel, die solche "Überraschungseier" gar nicht leiden kann

[nduester]

ok, die Werte klingen alarmierender als Dein letztes Posting vermuten ließ. Also erstmal das nächste Kreiskrankenhaus anfahren.

Warum "nur" Analgesie? Bei den aktuellen Werten schmeiß ich das ja wieder um, aber das letzte Posting klang (von der contusio cerebri mal abgesehen) nicht ganz so dramatisch. Von prophylaktischen Intubationen in der Präklinik halte ich nicht soooo viel. 110km sind jedoch definitiv zu weit für den RTW... Die Kreislaufsituation hat keinen Einfluß auf die Art des Zielkrankenhauses, jedoch wäre in einem städtischen Rettungsdienst das KH der Maximalversorgung anzufahren (alles in einem Haus, keine Verlegung notwendig).

el_barto: was hast Du gegen Luftkammerschienen (außer "nix wirksames :-D )? In manchen Fällen sind die doch wirklich nicht schlecht...

Also: zum weiteren Procedere:
250ml HyperHAES, TIVA, Intubation, Anmeldung im nächsten Schockraum, zügiger Transport. Da sogar ein CT existiert: wunderbar. Bei Bedarf kann der Patient ja mit dem Hubschrauber weiterverlegt werden. Zunächst dürfte eine Stabilisierung des Patienten aber vorrangig sein.
Keine Luftkammerschiene ist unschön, da dies auch die Blutung ein wenig gestillt hätte.
Ach ja: wer den Transport mit dem RTH andenkt, muß vorher wohl drainagieren... Dort oben ist nämlich a) keine ausreichende Auskultationsstille möglich und b) für kurzfristige Drainagen nicht ausreichend Platz. Und Beatmung + Rippenserienfraktur könnte schiefgehen.

Gruß, Nils

[Dr. Pschy]

funkel:

Solche "Ueberraschungseier" gibts leider viel zu haeufig :-???

nduester:

Ja, es klingt dramatischer. Ich wollte etwas realitaetsnah sein, da kippt der Patient ja auch liebend gerne mal schnell weg, wenn da auf einmal etwas meint, stark bluten zu muessen.

Natuerlich bekommt der Patient jetzt ne TIVA, aber ich als NA haette auch ohne diese "Dramatik" an eine Narkose gedacht, da die Schmerzen mit Rippenserienfrakturen und offenen Beinen eventuell mit Dipi oder Fenta allein nicht sicher beherrschbar sind. Aber das ist absolut situationsabhaengig, hier jedoch aufgrund des eventuell schwierigen Atemwegs fast schon indiziert.

Den Hinweis mit der Thoraxdrain beim eventuellen RTH-Einsatz find ich prima, da denkt man als Landrettungsmittel auch nicht unbedingt dran.

Natuerlich fahren wir jetzt das Kreiskrankenhaus an, die Kreislaufstabilisierung steht absolut im Vordergrund. Dass danach gleich ein Schaedel-CT laufen kann, ist natuerlich prima. Ein Sekundaertransport mit dem RTH ist spaeter dann immer noch moeglich. Tja, so ists bei uns am Land, da ist manchmal Improvisation gefragt.

Mit dem HAES / Hyper-HAES (geiles Zeug) laesst sich die Hypovolaemie in den Griff bekommen, aber was tun wir, damit unten nicht wieder alles rauslaeuft? Druckverband auf nen offenen Bruch? Abbinden? Klemmen setzen?

[nduester]

ich favorisiere ja noch die Luftkammerschiene *jammer*

Habt ihr wenigstens diese elegante uralte Beinmanschette??? Ansonsten (hier fange ich aber wirklich an zu improvisieren, sowas habe ich trotz Landrettung noch nicht erlebt...) könnte man ja bei dem narkotisierten Patienten tatsächlich einen Druckverband über der Fraktur anlegen: sterile Abdeckung (unter zug, klar), extension, Blutdruckmanschette???

Hätte nicht gedacht, daß es derart schlecht ausgerüstete Rettungsmittel gibt...

[Feuerblick]

funkel:

Solche "Ueberraschungseier" gibts leider viel zu haeufig :-???



Isch weis.... *grummel* ...und gerne kurz vor Feierabend, mitten in der Nacht oder wenns so richtig eklig draußen ist....
:-dagegen

[Dr. Pschy]

nduester:

Meinst du mit "Luftkammerschiene" die "Vakuumschiene"? Also das Dingens, das man absaugen muss damits so richtig schoen hart wird? Falls ja haben wir uns missverstanden, sowas haben wir natuerlich fuer Arm und Bein in 2facher Ausfuehrung auf dem RTW. Und natuerlich ist diese Schiene hier einsetzbar, auch wenns beim offenen Bruch immer Skepsis gibt. Unsere NA's moegens bei offenen Sachen nicht, da die Extremitaet dann "unhandlich" wird und ein Rankommen an die Wunde nicht von allen Seiten gegeben ist. Zumal ist die Extremitaet ja durch die Vakuummatratze schon ruhiggestellt. Und primaer zur Blutungsstillung einsetzen, ich weiss ja nicht.

Druckverband nach Reponierung und in Narkose ist natuerlich denkbar. Was ist mit Abklemmen / Abbinden?

funkel:

Na eh klar, meinen letzten Eingeklemmten hatte ich 20min vor Schichtende. Waren dann 2 Ueberstunden, auch was wert...

[lore]

war das wochenende über nicht da und freue mich, daß der patient inzwischen aus dem auto raus ist.

Meinst du mit "Luftkammerschiene" die "Vakuumschiene"? Also das Dingens, das man absaugen muss damits so richtig schoen hart wird?
ich denke, daß er die meint, die man aufbläst. das gegenteil der vakuumschiene.

druckverband für die offene fraktur find ichfür den narkotisierten patienten prima. falls das nicht reicht, hat man wohl keine wahl als zusätzlich abzuklemmen (hab ich allerdings so außerhalb vom op noch nie gesehen, auf die idee wäre ich nicht gekommen).

[Dr. Pschy]

Also Schienen zum aufblasen haben wir mit Sicherheit nicht. Wie gesagt, nur die Vakuumschienen.

Ok, wir einigen uns auf einen Druckverband beim mittlerweile narkotisierten Patienten. Die Blutungen werden zum Stillstand gebracht, und mit dem Hyper-HAES bringen wir den Druck auf 110/60 bei einer Frequenz um die 100. Das naechste Kreiskrankenhaus wird mit Sonderrechten angefahren, und der Patient an den Schockraum uebergeben. Dort wird die kreislaufstuetzende Behandlung fortgefuehrt und der Patient nach der endgueltigen Stabilisation der Vitalwerte in den OP gebracht.

Damit endet mein kleines, aber sicher nicht allzu unrealistisches Fallbeispiel. Ich bedanke mich bei allen, die mitgemacht und mitgedacht haben und hoffe, dass auch nicht-notfallmedizinisch Erfahrene mal einen kleinen Einblick in den Ablauf eines solchen Geschehens bekommen haben. Man sieht, dass in der Praxis eben nicht immer alles nach Lehrbuch ablaeuft und man aber trotzdem (fast) immer mit ein bisschen Improvisation dem Patienten adaequat helfen kann.

Bis zum naechsten mal!

[DoktorW]

Damit endet mein kleines, aber sicher nicht allzu unrealistisches Fallbeispiel. Ich bedanke mich bei allen, die mitgemacht und mitgedacht haben und hoffe, dass auch nicht-notfallmedizinisch Erfahrene mal einen kleinen Einblick in den Ablauf eines solchen Geschehens bekommen haben. Man sieht, dass in der Praxis eben nicht immer alles nach Lehrbuch ablaeuft und man aber trotzdem (fast) immer mit ein bisschen Improvisation dem Patienten adaequat helfen kann.

Bis zum naechsten mal!

auch an dich ein herzliches Dankeschön!!! :-)

[JanK]

danke auch von mir... war ein schönes fallbeispiel.


und... notfallmedizin IST improvisation!

[Felix@112]

danke auch von mir... war ein schönes fallbeispiel.


und... notfallmedizin IST improvisation!

Falsch! Notfallmedizin ist Wissen, Erfahrung UND Improvisation....

Ansonsten ebenfalls ein Danke.... :-top

Gruß
Felix

[Dr. Pschy]

Den Worten brauch ich nichts mehr hinzuzufuegen. :-)

[JanK]

Notfallmedizin ist Wissen, Erfahrung UND Improvisation....

klar.
bei "notfallmedizin IST improvisation!" muss eigentlich noch ein ;-) dazu

dass manche leute auch alles exakt wörtlich nehmen müssen... :-))

[nduester]

Notfallmedizin ist Wissen, Erfahrung UND Improvisation....

:-lesen
Stop! Das ist mein copyright!! :-party