Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Eröffnen wir mal eine Innere Ambulanz
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Können die Kopfschmerzen nicht auch durch ein Hirnödem aufgrund der Hyopnatriämie bedingt sein?
*immer noch verwirrt bin*
Viele liebe Grüße
*sollte eigentlich fürs 3. Lernen :-blush *
FataMorgana
01.04.2005, 08:44
Bezüglich der Therapie mit dem Cortison hier auch noch einige Anregungen:
Das Cortison führt doch über eine mineralokortikoide Restwirkung zu einer Natrium- und Wasserretention. Ist ja gut und schön, aber bei dem V.a. ein SIADH mit einer ohnehin bestehenden Hyperhydratation, ist da eine Wasserretention nicht ein wenig unerwünscht ?
Natürlich ist die unerwünscht. Die Gretchenfrage wäre halt imho, ob der Pat. bisher klinisch hyperhydriert ist. Wenn nicht, bietet das Steroid in meinen Augen mehr Vor- als Nachteile und sollte gegeben werden. Die ganzen sonstigen Nachteile der Steroide treten ja erst bei Langzeittherapie ein. Allerdings sollte man in diesem Fall (wegen der vermuteten Knochenmetastasen) gleich Calcium + Vit. D dazugeben. Hat der Pat. eigentlich Skelettschmerzen?
Im Karow/Lang steht ausserdem: Glukokortikoide sind beim vasogenen Hirnödem wirksam. Das vasogene Hirnödem entsteht durch eine Störung der Blut-Hirn-Schranke mit vermehrter Permeabilität des Kapillarendothels.
Aus eigener persönlicher und klinischer Erfahrung weiß ich, dass Glukokortikoide auch bei Hirntumoren incl. Metastasen sehr wirksam sind, wenn Hirndruck besteht. Die subjektive Besserung ist zumindest sehr eindrucksvoll, der Pat. fällt einem sozusagen dankbar um den Hals.
Wäre ganz schön, wenn sich z. B. doclala hier mal zu der Frage äußern würde.
Aus eigener persönlicher und klinischer Erfahrung weiß ich, dass Glukokortikoide auch bei Hirntumoren incl. Metastasen sehr wirksam sind, wenn Hirndruck besteht. Die subjektive Besserung ist zumindest sehr eindrucksvoll, der Pat. fällt einem sozusagen dankbar um den Hals.
Wäre ganz schön, wenn sich z. B. doclala hier mal zu der Frage äußern würde.
Ich glaub Dir das sofort ... wie gesagt, ich weiß es nicht wirklich, sind meinerseits nur Spekulationen.
Also gehen wir mal davon aus, dass es jetzt wieder "unter der Woche ist", ihr habt den Wochenenddienst gut überlebt und der Patient ist auf Eurer Station gelandet. Dann kann es nämlich auch mit der weiteren Diagnostik mal weiter gehen.
Das TSH ist inzwischen da, liegt bei 1,4 mU/l. Wie geht es weiter ?
Morgagni
01.04.2005, 09:51
mit dem tsh und dem krea könnte man ja doch mal ct und cct mit km wagen. (abhängig vom labor evt. noch mal "vorwässern")
wie fühlt sich denn der patient einen tag später mit dem nsaid und kortison? haben sich elyte schon verbessert (montag-morgen-labor?) und was machen die kopfschmerzen?
nach bildgebung weiteres staging...
In Anbetracht der kardiologischen Vorgeschichte würd ich auch da ein bißchen Diagnostik anleiern, zumal der kardiopulmonaler Status auch vor einer möglichen OP geklärt werden muß.
Wie wär's noch mit EKG (falls noch nicht gelaufen), ECHO (davon abhängig evtl TEE), und 'ner Spirometrie?
FataMorgana
01.04.2005, 16:43
In Anbetracht der kardiologischen Vorgeschichte würd ich auch da ein bißchen Diagnostik anleiern, zumal der kardiopulmonaler Status auch vor einer möglichen OP geklärt werden muß.
Ich würde zwar auch ein TTE vorschlagen, aber was willst Du bei dem Typ denn noch operieren? Der hat doch ein kleinzelliges Bronchial-Ca., Stadium extensive disease. Der braucht eine systemische Therapie, Mann! Sprich Radio-/Chemotherapie.
Um die Diagnose zu beweisen, braucht man 2 Dinge: 1. Histologie 2. Metastasennachweis.
Am besten zu diesem Ziel kommt man imho, wenn man zunächst ein KM-CT des Thorax und Schädels macht. Dann weiß man, ob man eine Chance hat, den Rundherd transbronchial zu biopsieren. Denn der liegt ja doch recht weit peripher. Die Hirnmetastasen hat man dann auch schon nachgewiesen.
Ob dann noch eine Skelettszintigraphie nötig ist, halte ich für Geschmackssache und einen Diskussionspunkt. Große therapeutische Konsequenzen wird das nicht haben - außer vielleicht ein paar Bisphosphonaten. Wie hoch ist eigentlich die AP? Vielleicht findet man ja auch einen klopfdolenten Skelettpunkt und kann die Metastase dort mit einem einfachen Röntgenbild sehen.
FataMorgana
01.04.2005, 16:51
Können die Kopfschmerzen nicht auch durch ein Hirnödem aufgrund der Hyopnatriämie bedingt sein?
Das ist überhaupt eine gute Idee. Allerdings ist dafür das Natrium mit 116 fast noch ein bisschen hoch, für meinen Geschmack zumindest.
@ Fatamorgana
War auch nur so eine Idee :-blush
Ich würde zwar auch ein TTE vorschlagen, aber was willst Du bei dem Typ denn noch operieren? Der hat doch ein kleinzelliges Bronchial-Ca., Stadium extensive disease. Der braucht eine systemische Therapie, Mann! Sprich Radio-/Chemotherapie.
Schon, aber wer weiß, wie sich der Hirndruck entwickelt... und die vorgeschlagene Diagnostik ist ja nichtinvasiv...
Am besten zu diesem Ziel kommt man imho, wenn man zunächst ein KM-CT des Thorax und Schädels macht. Dann weiß man, ob man eine Chance hat, den Rundherd transbronchial zu biopsieren. Denn der liegt ja doch recht weit peripher. Die Hirnmetastasen hat man dann auch schon nachgewiesen.
Ob dann noch eine Skelettszintigraphie nötig ist, halte ich für Geschmackssache und einen Diskussionspunkt. Große therapeutische Konsequenzen wird das nicht haben - außer vielleicht ein paar Bisphosphonaten. Wie hoch ist eigentlich die AP? Vielleicht findet man ja auch einen klopfdolenten Skelettpunkt und kann die Metastase dort mit einem einfachen Röntgenbild sehen.
So, hat ein wenig länger gedauert, aber wenn ich den ganzen Tag im Internet bin, dann wird das mit meiner Lernerei überhaupt nichts mehr (ich will nicth mehr !!! :-??? )
Also, das Labor am nächsten Morgen sieht so aus:
Hb: 13,1 g/dl
Leukos: 11 800/yl
Thrombos: 134 000/yl
Na 124 mmol/l
K 4,2 mmol/l
Ca 2,9 mmol/l
CRP 19 mg/l
BSG 47 mm/h
Dem Patienten geht es etwas besser, er hat zwar noch immer Kopfschmerzen, aber nur leicht.
Das CT des Thorax ist gelaufen und zeigt den unten zu sehenden Befund.
Was hättet ihr sonst noch gerne ?
(ich will nicth mehr !!! :-??? )
Hallo Chrima,
kann Dich sooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo gut verstehen.:-top
Ich will auch nicht mehr :-((
kann Dich sooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo gut verstehen.:-top
Ich will auch nicht mehr :-((
Weißt Du schon, wann Du geprüft wirst ? Wir wissen das alle noch nicht und irgendwie rücken die nicht raus mit den Terminen. Das nervt. Außerdem hab ich Patho als viertes Fach ....... mein absolutes Lieblingsfach. Naja, ich werds wohl auch überstehen.
Gruß
Chris
Am besten zu diesem Ziel kommt man imho, wenn man zunächst ein KM-CT des Thorax und Schädels macht. Dann weiß man, ob man eine Chance hat, den Rundherd transbronchial zu biopsieren. Denn der liegt ja doch recht weit peripher. Die Hirnmetastasen hat man dann auch schon nachgewiesen.
Stimmt, ein Schädel CT war noch gewünscht ....
Weißt Du schon, wann Du geprüft wirst ? Wir wissen das alle noch nicht und irgendwie rücken die nicht raus mit den Terminen. Das nervt. Außerdem hab ich Patho als viertes Fach ....... mein absolutes Lieblingsfach. Naja, ich werds wohl auch überstehen.
Gruß
Chris
Willkommen im Club! Ich weiß zwar, wann ich dran bin, aber ich hab auch die Schnauze sowas von voll... :-???
Zurück zum Fall: als Diagnosesicherung bräuchten wir noch 'ne Histologie, bei dem peripheren Herd wohl am besten thorakoskopisch, und die Komplettierung des Staging (Abdomen-Sono, Tumormarker NSE und NCAM, LuFu).
Therapeutisch geht's dann zu den Onkologen, kombinierte Radio/Chemotherapie.
Was die Herzbeschwerden anbelangt... vielleicht kann man noch den Blutdruck einstellen, fragt sich, ob das bei der Prognose sinnig ist, wenn er dahingehend weitgehend beschwerdefrei ist...
Huhu...hier bin ich :-)
Also CCT ist natürlich unumgänglich bei der Anamnese....
Zur Frage nach der Steroid-Therapie:
Ich mache das vom Hirndruck/Ödem abhängig. In der Regel bei viel Ödem und Hirndrucksymptomatik erstmal direkt 20-40mg Dexamethason i.v. direkt nach Diagnosesicherung (von Steroid nur bei Verdacht halte ich nichts - ein CCT kriegt man in der Regel ja auch schnell....).
Meist nimmt das den Patienten schon sehr gut den Kopfschmerz! NSAR helfen bei Hirndruck-Kopfschmerz sowieso nichts, abgesehen davon verbietet sich ASS wenn noch invasive Diagnostik (Biopsien etc.) anstehen.
Nach i.v.-Gabe dann je nach Lage 3x8mg oder 4x4mg...in den folgenden Tagen dann langsam reduzieren....gibt da keinen Standard.
Sollte es zu symptomatischen Anfällen kommen Therapie antikonvulsiv akut mit Benzo falls erforderlich und langfristig z.B. mit Phenytoin oder Carbamazepin...
Zurück zum Fall: als Diagnosesicherung bräuchten wir noch 'ne Histologie, bei dem peripheren Herd wohl am besten thorakoskopisch, und die Komplettierung des Staging (Abdomen-Sono, Tumormarker NSE und NCAM, LuFu).
Therapeutisch geht's dann zu den Onkologen, kombinierte Radio/Chemotherapie.
Was die Herzbeschwerden anbelangt... vielleicht kann man noch den Blutdruck einstellen, fragt sich, ob das bei der Prognose sinnig ist, wenn er dahingehend weitgehend beschwerdefrei ist...
Sehe ich auch so ... das Procedere ist ja eigentlich klar. Gehen wir mal davon aus, dass es sich (auch bei der Anzahl der paraneoplastisch erscheinenden Symptome trotz der peripheren Lage) um einen Kleinzeller handelt. NSE ist deutlich erhöht (und jetzt bitte nicht nach Werten fragen), im CT Abdomen zeigt sich unten zu findender Leber (und Milz-) befund ... wie würdet ihr den Patienten therapieren wollen ?
Und vielen Dank noch an Doclala für die Aufklärung bzgl. der Glucocortikoide.
Gruß
Chris
Therapie: an die Onkologen überweisen :-D :-)) ( ist ja schließlich hier die Ambulanz)
nee, Scherz: nach Herold im extensive-disease-Stadium des Kleinzellers keine kombinierte Therapie, dann bin ich für Polychemo... mal sehen.. vielleicht ACO-Schema (Adriamycin, Cyclophosphamid, Vincristin)... dann vielleicht noch den RR symptomatisch einstellen
Schöner Fall, Danke nochmal!! :-top
FataMorgana
04.04.2005, 12:22
Also CCT ist natürlich unumgänglich bei der Anamnese....
Ich denke, darüber sind wir uns alle einig. Aber wie würdest Du genau vorgehen, lala? Würdest Du primär ein Nativ-CT machen, um grob den Hirndruck abschätzen zu können und zügig zu einer Diagnose und entsprechenden Therapie zu kommen? Oder würdest Du TSH und Krea für das KM-CT abwarten?
(von Steroid nur bei Verdacht halte ich nichts - ein CCT kriegt man in der Regel ja auch schnell....).
Prinzipiell richtig. Aber in einem kleinen Haus (wo ich z. B. vorher gearbeitet habe) wäre ein KM-CT am Wochenende nicht möglich. Der Radiologe würde meckern, dass das keine Notfallindikation sei, eine TSH-Bestimmung wäre erst am Montag möglich etc. Und dem Pat. geht es ja durchaus so schlecht, dass man ihn mit seinen Kopfschmerzen nicht bis Montag einfach liegenlassen kann. Also - was tun? (Wahrscheinlich arbeitest Du in einer großen Klinik, lala, wo das alles am WoE kein Problem ist, oder?)
Gut, gut ... haben wir den Fall gelöst.
Hat jemand einen weiteren Fall für die Innere Ambulanz, oder seid ihr bereit für eine weitere knifflige Aufgabe (wenngleich dieser Fall offenbar nicht ganz so knifflig war, wie ich gehofft hatte ... :-) ) Mir fallen nämlich noch so ein paar Sachen ein.
...seid ihr bereit für eine weitere knifflige Aufgabe (wenngleich dieser Fall offenbar nicht ganz so knifflig war, wie ich gehofft hatte ... :-) ) Mir fallen nämlich noch so ein paar Sachen ein.
Sachma, biste Prüfer oder Prüfling im 3. Stex? :-)) :-D
Nee, Scherz, mach ruhig weiter... :-top
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