Eröffnen wir mal eine Innere Ambulanz

[Chrima]

So, nachdem es eine Augen- und auch eine chirurgische Ambulanz gibt und meines Wissens noch keine Innere-Ambulanz, wollen wir die doch mal eröffnen .... Ich fange mal mit einem Fall an, der sich hoffentlich gut entwickelt. :-)

Also, ihr habt Wochenenddienst und ein Herr fortgeschrittenen Alters kommt auf Euren Notfall geschlurft. Er gibt an, dass er zu den "üblichen anderen Sachen", die er so hat seit ein paar Tagen extreme Kopfschmerzen habe. Außerdem sei er appetitlos und habe einige Male erbrochen. Seine Frau sei der Ansicht, er sei in letzter Zeit nervös und leicht reizbar.

Na, wie geht es weiter ? Was wollt ihr wissen von unserem Pat ?

[Evil]

Hmm, klingt ja eher neurologisch... aber der Reihe nach, erstmal ausfragen:

Wann genau hat das angefangen? Irgendein Ereignis (z.B. Trauma) damit in Zusammenhang? Plötzlicher Beginn? Dauerschmerz oder anfallsweise? Ausstrahlung? Außer der Übelkeit weitere Symptome (z.B. Sehstörungen)? Schonmal ähnliches erlebt?

Außerdem die Vorerkrankungen genauer schildern... ist er damit in Behandlung? Medikamentenanamnese? Familienanamnese bezüglich Kopfschmerz/Migräne/Apoplex?

Was macht den der Patient überhaupt für'n Eindruck so auf den ersten Blick? Eher schlechter AZ? Beweglichkeit? Exsikose?

[FataMorgana]

Krampfanfall in der Vorgeschichte? Paresen? Sensibilitätsstörungen? Sonstige neurologische Ausfälle? Schilddrüsenerkrankungen? Medikamentenanamnese?

[Chrima]

Wann genau hat das angefangen? Irgendein Ereignis (z.B. Trauma) damit in Zusammenhang? Plötzlicher Beginn? Dauerschmerz oder anfallsweise? Ausstrahlung? Außer der Übelkeit weitere Symptome (z.B. Sehstörungen)? Schonmal ähnliches erlebt?

Also ein Trauma gab es nicht. Die Kopfschmerzen bestehen seit einiger Zeit, benennen kann er diesen Zeitraum nicht so richtig, so etwa 2-3 Wochen. Die Kopfschmerzen traten aber nicht plötzlich auf, sondern kamen so nach und nach. Sehstörungen hat er keine. Andere Symptome diesbezüglich auch nicht.



Vorerkrankungen genauer schildern... ist er damit in Behandlung? Medikamentenanamnese? Familienanamnese bezüglich Kopfschmerz/Migräne/Apoplex?

Zu den Vorerkrankungen: Auf Nachfrage gibt er an, dass er selten Zeit hat zum Arzt zu gehen (macht allerdings eher den Eindruck, dass er dazu keine Lust hat). Er habe schon "ewig" Husten. Auf Nachfrage gibt er an, dass er seit 35 Jahren raucht, "so 1-2 Schachteln" am Tag. Daher kommt seiner Meinung nach auch der Husten. Außerdem habe er eine Zeit lang "Probleme mit dem Herz" gehabt, sei damit aber vor einem Jahr mal beim Arzt gewesen. Er nehme ASS 100 und habe ein Nitro Spray, das er selten benutzt. Anfangs habe er auch eine andere Tablette genommen, aber die hat er abgesetzt und weiß auch nicht, was es war. Es gehe aber inzwischen wieder einigermaßen. Schmerzen im Thorax hat er nur selten nach starker Anstrengung und dann nehme er halt das Spray.Andere Medikamente nimmt er nicht.

Zu der Familienanamnese: Kopfschmerzen/Migräne sind nicht bekannt, sein Vater sei an einem Herzinfarkt gestorben, eine Tante (väterlicherseits) an einem "Schlag". Sein Bruder habe mal Darmkrebs gehabt, aber das sei wieder geheilt.


Was macht den der Patient überhaupt für'n Eindruck so auf den ersten Blick? Eher schlechter AZ? Beweglichkeit? Exsikose?

Er macht keinen besonders guten Eindruck. Auf Nachfrage gibt er an 57 Jahre alt zu sein, er sieht aber eher aus wie 65. Er ist nicht mehr berufstätig "wegen dem Herz und so". Er habe als Bauarbeiter gearbeitet. Auf Nachfrage gibt er an, dass er sich "sowieso nicht ganz gesund" fühle. Exsikkiert ist er nicht.

Und jetzt ?

[Chrima]

Krampfanfall in der Vorgeschichte? Paresen? Sensibilitätsstörungen? Sonstige neurologische Ausfälle? Schilddrüsenerkrankungen? Medikamentenanamnese?

Keine Krampfanfälle, Paresen, Sensibilitätsstörungen. Die Muskeln seien ein wenig schwach in letzter Zeit.

An der Schilddrüse ist nichts bekannt. Medis siehe oben

[Zoidberg]

Der Mann scheint ja mehrere Probleme gleichzeitig zu haben, also einmal
(1) das Herz betreffend schildert er ja Angina pectoris-Symptomatik, dazu die Familienanamnese sollte uns einmal da näher nachforschen lassen
(2) die Lunge betreffend - "ewiger Husten" bei der Raucheranamnese
(3) die Kopfschmerzen seit 2-3 Wochen, hört sich nicht nach dem typischen Migränepatienten an, Spannungskopfschmerz und Cluster würde ich auch ausschließen

zu 1) Risikofaktoren für vaskuläre Probleme: sind erhöhte Blutfette bekannt? liegt ein Diabetes vor? wieviel wiegt er?
zu 2) wann hat er denn Husten, ist das situationsabhängig? besteht Auswurf? trockener Husten? später können wir mal auskultieren, vielleicht besteht der Husten doch wegen der Herzprobleme. Später Thorax Röntgen
zu 3) wo ist denn der Kopfschmerz lokalisiert, was macht er, damit der Schmerz besser wird, hat er Medikamente dagegen genommen (explizit nach Aspritin und PCM nachfragen), später Augenspiegel benutzen um Stauungspapille auszuschließen

dazu Frage nach Alkohol (wg. Stickstoffbelastung bei Leberinsuff.->Kopfschmerz)

[Chrima]

zu 1) Risikofaktoren für vaskuläre Probleme: sind erhöhte Blutfette bekannt? liegt ein Diabetes vor? wieviel wiegt er?

Erhöhte Blutfette sind nicht bekannt. Aber er war halt länger nicht beim Arzt. Er wog bis vor kurzem bei einer Körpergröße von 185 cm 105 kg. Er habe jetzt aber an Gewicht verloren. Vor zwei Tagen habe er 97 kg gewogen. Er führt das auf den Appetitverlust und Übelkeit/Erbrechen zurück



zu 2) wann hat er denn Husten, ist das situationsabhängig? besteht Auswurf? trockener Husten? später können wir mal auskultieren, vielleicht besteht der Husten doch wegen der Herzprobleme. Später Thorax Röntgen


Den Husten hat er eigentlich immer, Auswurf besteht auch, v.a. morgens. Er würde dann immer "gelbliche Schleimklumpen" abhusten. Die Untersuchungsvorschläge sind gut, komme ich in Kürze drauf zurück.



zu 3) wo ist denn der Kopfschmerz lokalisiert, was macht er, damit der Schmerz besser wird, hat er Medikamente dagegen genommen (explizit nach Aspritin und PCM nachfragen), später Augenspiegel benutzen um Stauungspapille auszuschließen


Der Kopfschmerz ist diffus "irgendwie überall". Er habe mal Aspirin eingenommen, aber da habe sich der Kopfschmerz auch nicht so wirklich gebessert. Manchmal bestehe der Kopfschmerz dann aber auch mal kurze Zeit nicht. Aber langsam gehe ihm das auf die Nerven, auch wegen der Übelkeit und seiem allgemeinen Unwohlsein.


Dazu Frage nach Alkohol (wg. Stickstoffbelastung bei Leberinsuff.->Kopfschmerz)

Er trinkt regelmäßig Alkohol, v.a. Bier. Etwa ein bis zwei Flaschen am Tag.

[FataMorgana]

Ich will ja nichts vorwegnehmen, aber die ganze Geschichte stinkt nach einem cerebral metastasierten Bronchial-Ca. Daraufhin muss man den Patienten sehr gut abklopfen. Neben Gewichtsverlust auch nach Fieber und Nachschweiß fragen, bei der Untersuchung auf etwaige sonstige metastasenverdächtige Strukturen achten (z. B. supraklavikuläre LK), den schon erwähnten Rö. Thorax unbedingt noch am Aufnahmetag machen, im Labor auch die BSG mitbestimmen usw.

[Chrima]

Ich will ja nichts vorwegnehmen, aber die ganze Geschichte stinkt nach einem cerebral metastasierten Bronchial-Ca. Daraufhin muss man den Patienten sehr gut abklopfen. Neben Gewichtsverlust auch nach Fieber und Nachschweiß fragen, bei der Untersuchung auf etwaige sonstige metastasenverdächtige Strukturen achten (z. B. supraklavikuläre LK), den schon erwähnten Rö. Thorax unbedingt noch am Aufnahmetag machen, im Labor auch die BSG mitbestimmen usw.

Langsam, langsam ... :-)

Also gut, er gibt an, dass er schon ganz schön schwitze in der Nacht, manchmal müsse er dann auch den Schlafanzug wechseln. Fieber ... weiß er nicht so. Ihr schiebt ihm mal eben ein Thermometer unter die Achsel .... 38,2 °C.

Gut, kommen wir nach weitgehend abgeschlossener Anamnese mal zur Untersuchung. Bei der Auskultation hört man basal bds Rasselgeräusche. Auskultation des Herzens ergibt eine Frequenz von 76/min arhythmisch, man hört ein 2/6 Systolikum.

Labor:

Hb: 13,2 g/dl
Leukos: 11 500/yl
Thrombos: 135 000/yl

Na 116 mmol/l
K 4,4 mmol/l
Ca 2,9 mmol/l

CRP 18 mg/l
BSG 46 mm/h

Was wünscht ihr noch ?

[FataMorgana]

Was wünscht ihr noch ?

Ein EKG, Diff.-BB, LDH, Leberwerte, Urinstix, Na/K im Urin, Serumosmolalität, Chlorid, BGA, endlich Röntgen Thorax.

Differentialdiagnostisch fällt mir noch eine Tbc ein. Da sollte der Thorax auch weiterhelfen. Ich würde zusätzlich einen GT10-Test anlegen. Auch ein Lymphom wäre denkbar. Wie sieht's denn nun mit LK aus?

Die Fragestellung für den Thorax sollte lauten: Stauung? Rundherde? Hinweis auf Tbc?

Wo hat das Systolikum sein P. m.? Gibt es eine Fortleitung?

Die Elektrolyte sind ja ganz schön entgleist. Nimmt der Mann wirklich keine Thiazide ein? Schwere Hyponatriämie, Hyperkalzämie - vielleicht alles doch paraneoplastisch? Der Natrium-Geschichte muss man unbedingt weiter nachgehen - s. oben + evtl. Durstversuch, ich denke an ein SIADH.

[FataMorgana]

Ach ja, das TSH muss man auch unbedingt bestimmen.

[FataMorgana]

Der Fall ist doch so verdächtig auf ein kleinzelliges Bronchial-Ca., dass man die Diagnose schon fast hat, oder? Wenn nicht, hast Du uns gut in die Irre geführt, Chrima.

[synosoph]

Der Fall ist doch so verdächtig auf ein kleinzelliges Bronchial-Ca., dass man die Diagnose schon fast hat, oder? Wenn nicht, hast Du uns gut in die Irre geführt, Chrima.

Der durchforstet jetzt fieberhaft die Literatur, ob es nicht auch eine andere Diagnose sein könnte... :-D

[Chrima]

Der durchforstet jetzt fieberhaft die Literatur, ob es nicht auch eine andere Diagnose sein könnte... :-D

höhöhö .... nein, durchforste ich nicht :-D
Und "Die durchforstet die Literatur" bitte ...

Rest kommt gleich, denn "die" durchforstet die Literatur gerade um nichts Falsches zu schreiben ... :-blush ihr schlauen Füchse ... hab nie behauptet, der Fall sei schwer (heul, kann ja keiner ahnen, dass FataMorgana vom Kopfschmerz gleich da landet ... vielleicht sollte der Patient weniger husten ... :-))

[DoktorW]

Der Fall ist doch so verdächtig auf ein kleinzelliges Bronchial-Ca., dass man die Diagnose schon fast hat, oder? Wenn nicht, hast Du uns gut in die Irre geführt, Chrima.


du hättest es aber auch nicht gleich rausposaunen müssen.... ;-)

[synosoph]

Entschuldige Sie, meine Dame! Über Frauen freuen wir uns hier doch immer... :-))


Ist ja auch gemein, wenn hier ein Assi (FataMorgana) miträt... Studenten hätten dafür wohl länger gebraucht.

[Chrima]

Ist ja auch gemein, wenn hier ein Assi (FataMorgana) miträt... Studenten hätten dafür wohl länger gebraucht.

:-meinung

Da ich soooooooo motiviert war, hab ich sogar ein Rö Bild, aber ich weiß nicht, wie ich das einfügen kann, klappt irgendwie nicht. Weiß das einer von Euch ?

[DoktorW]

Woran hakt es ?

Ansonsten per email an mich, dann füg ich es ein ([email protected])

[Chrima]

Woran hakt es ?

Ansonsten per email an mich, dann füg ich es ein ([email protected])
Es hakt daran, dass ich einfach nicht weiß wie ich das einfügen soll in meinen Text. Wenn ich auf die re Maustaste klicke, dann kann ich das nicht einfügen .... wie funktioniert das denn ?

[Feuerblick]

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Schöner Fall übrigens! :-top