Fall 05/2005 - unklares hepatorenales Versagen

[Sebastian1]

Uh, ich hätte die Einheiten dazuschreiben sollen...

das Bili ist in mg/dl

[stephi]

hmmm, als schnelltest ein hämoccult fürs erste?
wie ist die LDH? (hämolytische Anämie)
Hat man in der Leber erweiterte Gallenwege gesehen oder Ähnliches?!? Pankreas war oB?
Gerinnung ist auch nicht so normal...DIC..Verbrauchskoagulopathie ausgelöst durch eine Sepsis? D-Dimere? Fibrinogen? (Therapie: FFP...Heparin?!?!)
Welche Einheit ist das CRP (mg/l?)
Direktes/indirektes Bilirubin? Ammoniak?
Kreatinin ist doch normal <1,5...?.....Beginnendes Nierenversagen (harnstoff!) beginnendes Multiorganversagen bei Sepsis? Oder ist das zu weit hergeholt? Ich hätte auch gerne eine Harnanalyse..
Ansonsten: Antibiotikum...Blutdruck stabil halten..Plasmaexpander, Flüssigkeit
Therapie der Hyperkaliämie: Infusion von Glukose und Insulin...ev. verschwindet dann das Vorhofflimmern?

Weiters Sauerstoffgabe, engmaschige Überwachung...Intubationsbereitschaft bei Verschlechterung...
Sorry, daß es so lange geworden ist.... :-)

[test]

Sind Fragmentozyten und Haptoglobin bestimmt worden?

[test]

Wie ist er momentan denn von respiratorischer Seite? Hat er eigentlich Husten? Produktiv? Falls ja wie sieht der aus? Probe bitte in die Mikrobio schicken. Mikrokopie + Kultur.

NACHTRAG:
mich würde noch interessieren aus was für Verhältnissen der Mann kommt? Verwahrlost? Alkoholiker? Raucher? IV Drogenabusus? Sind irgendwelche Vorerkrankungen bekannt?

[Sebastian1]

Fragmentozyten sind nicht bestimmt worden. Haptoglobin ist normwertig.
Haemoccult negativ. LDH normwertig bis leicht erhöht. Sonografisch keine Cholestaste erkennbar. Pankreas, soweit beurteilbar, sonographisch ohne pathologischen Befund. D-Dimere geringfügig erhöht. CRP-Einheit war mg/l, ja (nächstes Mal schreib ich die Einheiten wieder brav dazu :-blush).

Indirektes Bilirubin annähernd normwertig, direktes Bili exzessiv erhöht. Ammoniak wird abgenommen.


Bei einem Krea von >6 und Harnstoff von >200 würde ich übrigens nicht mehr von einem "beginnenden" Nierenversagen sprechen wollen...macht mal was ;)

Bitte nicht nur Diagnostik und Medikamente, auch andere Therapiemassnahmen sind gefragt...wenn der Kerl ein Nierenversagen hat ist es vielleicht keine gute Idee, bedenkenlos Flüssigkeit in ihn hineinzuschütten....was braucht der Patient denn jetzt?

Die TAA b. VHF war übrigens vorbekannt und rührt nicht von dem erhöhten Kalium her, aber netter Gedanke.

Der U-Status zeigt ein leicht erhöhtes spez. Gewicht, mäßige Bakteriurie, einige Calciumoxalatkristalle, starke Leukozytosurie. Nitrit positiv.

Soll dann jetzt von euch Imipenem als Breitband-AB verwendet werden? Wenn ja: wie oft und wie viel?

[Sebastian1]

Respiratorisch unverändert, Kontroll-BGA zeigt keine wesentliche Änderung. Massiv produktiver Husten, eitriges, zähes Sekret. Probe geht in die Mikrobiologie.

Der Mann ist lange Jahre im Bau als Maurer tätig gewesen und südländischer Abstammung. Kein Alkoholabusus, Raucher bis vor 15 Jahren ca. 20 Zigaretten / die. Kein Drogenabusus. An Vorerkrankungen können aus der Altakte nichts ausser dem damals erlebten Infarkt entnommen werden. Da der Patient nicht in der Lage ist, hierüber Auskunft zu geben, müsstet ihr auf anderem Wege forschen. (Diesbezüglich seit ihr auf euch allein gestellt: Angehörige sind nicht aufzutreiben).

[FataMorgana]

Sono-Abdomen: Vergrößerte Leber mit homogener Struktur. V.a. Harnleiterstein links, Nierenbecken normal. Alle anderen Bauchorgane erscheinen beim orientierenden Schall regelrecht. Kein Nachweis freier Flüssigkeit.
Sind die Nieren nicht vergrößert??

[Sebastian1]

Du beschliesst, die Niere nochmals zu schallen. Und wieder kommst du eigentlich zu dem Schluss, dass sowohl Parenchym als auch Nierenbecken normal erscheinen, als dein Oberarzt zufällig auf Station kommt und nach einem Blick auf patient und Sonogerät selbst noch einmal schallt. Er meint, einige Konkremente im Bereich der Papillenspitzen erkennen zu können - sicher ist er sich zugegebenermassen aber auch nicht.

[FataMorgana]

Wir haben auch noch keine Urinkultur angelegt. Also bitte nachholen!

Wie sah denn speziell die Gallenblase sonographisch aus?

Wieviel Uhr ist es? Kann man den Hausarzt erreichen?

Was sagt denn das Krankenblatt für den aktuellen Aufenthalt? Wieso kam der Patient, wie lange lag er peripher, welche bisherige Diagnostik und Therapie?

Kann man vielleicht auch mal den peripher behandelnden Kollegen fragen, was bisher gelaufen ist?

[Sebastian1]

Urinkultur wird angelegt.

Klar gäbe es ein aktuelles Krankenblatt, klar könnte man Hausarzt und Stationspersonal fragen, aber das ist ja nicht Sinn der Sache hier, also:
Der Hausarzt ist gerade in Ruhestand gegangen, das Krankenblatt hat der Hund gefressen und das komplette Stationspersonal hat gerade Urlaub genommen :-))

Es wäre einfach zu einfach, wenn ich die kompletten Befunde ausbreiten würde. Werd ich sicher noch tun, aber erstmal würd ich euch gern ein bisschen weiter diagnostizieren lassen :)

[netfinder]

ich wart mal auf die Urinkultur...

[Sebastian1]

Da wirst du noch etwas warten müssen, so eine Kultur will ja erstmal angelegt, gezüchtet und ausgwertet sein ;-)

Ich würd gern von euch weitere Vorschläge zu Diagnostik und vor allem Massnahmen hören... bisher hängt der Patient am Monitor, hat einen peripheren und einen arteriellen Zugang liegen, fiebert vor sich hin, an Medikamenten laufen auch nur Lasix, Lactulose per os und ein wenig Periplasmal und G20...erscheint euch das ideal?

[Chrima]

Da wirst du noch etwas warten müssen, so eine Kultur will ja erstmal angelegt, gezüchtet und ausgwertet sein ;-)

Ich würd gern von euch weitere Vorschläge zu Diagnostik und vor allem Massnahmen hören... bisher hängt der Patient am Monitor, hat einen peripheren und einen arteriellen Zugang liegen, fiebert vor sich hin, an Medikamenten laufen auch nur Lasix, Lactulose per os und ein wenig Periplasmal und G20...erscheint euch das ideal?

Da hab ich doch eben irgendwas von Oberarzt gelesen, oder ? Dann kann der sich ja um den Patienten kümmern .... nicht ? ;-)

Ja, also so richtig optimal versorgt ist der Patient ja nicht ... :-)

Das mit dem Fieber ist richtig, da hat er noch nichts. Nich gut ... was geben wir denn da mal ? Perfalgan ? Und die Niere ... hmmm, vielleicht nicht so gut ? Dann vielleicht Novalgin, auf die Gefahr hin, dass er einen Schock bekommt oder ne Agranulozytose ... also ich wär für Novalgin und zwar vielleicht so 1ml als Kurzinfusion in ner NaCl oder so und das würd ich ihm als Kurzinfusion mal ganz vorsichtig rein laufen lassen und schön daneben stehen bleiben und den Druck betrachten .... (Ich weiß aber nicht, ob das richtig ist, mir fällt nämlich auf, dass ich mit antipyretischer Therapie noch nicht so oft so tierisch viel zu tun hatte ... :-??? )

So und dann würd ich in Anbetracht der Nierenwerte vielleicht mal ne Dialyse machen ... nur so als Vorschlag ...

und dann mal gucken ... (und abwarten, was die anderen so vorschlagen)

[Evil]

Hat er sonst noch Medikamente bekommen? Welche?

Ansonsten würde ich bei einem Krea von 6 SOFORT mit der Dialyse beginnen, der ist ja im akuten Nierenversagen.
Außerdem sollte man bei den Gerinnungswerten vielleicht mal daran denken, Blut zu kreuzen und FFPs anzufordern.

Diagnostisch hätt ich gern noch eine Hepatitis-Serologie inkl Antikörper bei autoimmuner Hepatitis (ANA, LKM, AMA). Und wie waren überhaupt MCV/MCH im BB? Retikulozyten?

Und Ammoniak im Serum?

[Sebastian1]

Ah, danke: Dialyse ist das Stichwort.

Der Patient erhält also einen Sheldon-Katheter und die Nephrologie wird verständigt. Dialyse läuft.

Ausserdem erhält der Patient von euch 1g Novalgin als Kurzinfusion, in der Folge sinkt das Fieber in den nächsten Stunden auf Werte um 38 Grad.

MCV, MCH, MCHC allesamt geringfügig erniedrigt.

Dann ruft euch das Labor an und teil euch mit, dass ihr für die Ammoniakprobe vorher hättet anrufen müssen, da spezielle Entnahmeröhrchen und rasche Bearbeitung fällig gewesen wären - leider könne man euch den Ammoniakwert so nicht mitteilen.

Hepatitis-Serologie zeigt an, dass der Patient Hepatitis A und B durchgemacht hat. Es wird von einer Immunität ausgegangen, eine aktive Erkrankung besteht nicht mehr. Hepatitis-C-Serologie negativ. Autoantikörper negativ. Retikulozyten nur geringfügig erhöht.

Während der Dialyse bricht der Patient mit dem Kreislauf ein; systolischer Wert <60 mmHg.

[Chrima]

Während der Dialyse bricht der Patient mit dem Kreislauf ein; systolischer Wert <60 mmHg.

Jaja ... das hab ich mir fast gedacht, dass das passiert ! Dann geben wir ihm mal 500 ml Dextrane und 500 ml NaCL. Ich würde u.U. noch was Noradrenalin geben und Glucocortikoide.
Dann bitte Notfall-Labor, v.a. die Gerinnung, Hb, Krea, Harnstoff, dann auch gleich diese Zusatzröhrchen für das Ammoniak. Und bitte schnell ! Nochmal ne aBGA bitte.

Als wir die Sono gemacht haben, da wurde doch sicher auch mal der Schallkof auf die Milz gehalten, oder ? Sah die normal aus ? War überhaupt eine da ?

[Chrima]

Haben wir eigentlich schon auf ANCA´s und die ganzen AK bei Glomerulonephritiden untersucht ? Falls nicht, bitte mal untersuchen bzgl. p-ANCAs, c-ANCAs, Anti-Basalmembran-AK usw.

[stephi]

Was ist mit Dopamin?

Hat der Patient jetzt schon ein Antibiotikum? Ev. Acylaminopenicillin + BLI: Tazobac plus ein Fluorchinolon oder Aminoglykosid?!?

Wie schaut die O2-Sättigung aus?

Ich frage mich woher die erhöhten Leberwerte kommen...?

Bin auch für FFP.

Hmmm, etwas habe ich noch gefunden...eine Pilzvergiftgung?!? (Knollenblätterpilz "hepatorenale Phase mit Anstieg der lebertypischen Enzyme (GOT, GPT), Hyperbilirubinämie mit Ikterus, Abfall von Gerinnungsfaktoren, Blutungen, hepatischer Enzephalopathie, Coma hepaticum, Anstieg harnpflichtiger Substanzen, Nierenversagen")

[Sebastian1]

Okay, ihr gebt dem Patienten Noradrenalin - und sonst könnt ihr leider nix geben, weil er immer noch nur den einen peripheren Zugang hat. Mit 10 mg Arterenol auf 50 ml und einer Laufrate von 10 ml/h stabilisiert sich der RR bei systolisch ~ 130 mmHg.

Ammoniak gekommt ihr jetzt endlich, der Wert liegt bei 68 mikromol/l.
Im restlichen Labor keine wesentlichen Befundänderungen, Leukos und CRP sind nochmal leicht angestiegen. Ergänzung zum U-Status: Proteinurie, Mikrohämaturie, hyaline und granulierte Zylinder.

SpO2 bei weiterhin 6l O2/min um 95%. Atemfrequenz des Patienten bei 25-30/min.

Ich sag's mal gleich, ohne euch warten zu lassen: ANA, ANCA etc. sind alle negativ.

Als Antibiotikum hattet ihr euch ja zuvor bereits auf Imipenem geeinigt, aber zur Dosierung hatte noch keiner was gesagt. Ausserdem braucht der Patient erstmal weitere Möglichkeiten, ihm überhaupt etwas infundieren zu können.

Zum Milzsono hatte ich oben ws geschrieben, muss mich aber diesbezüglich korrigieren: Die Milz ist leicht vergrößert.

Nette Idee mit der Pilzvergiftung, aber nicht zutreffend ;-)

[Chrima]

Ja und da kommt mir doch noch eine Idee: Ich würde mal schnell in der MiBi anrufen und denen sagen, die sollen sofort eine PCR machen und das Blut, was wir geschickt haben auf Leptospiren untersuchen und eine Kultur anzüchten und sich das auch mal unter dem Mikroskop ansehen, ob sie evtl. da den Nachweis erbringen können und dann würde ich noch was von unseren paar Tropfen Urin hinterherschicken und die probieren lassen, ob sich da irgendwie Leptospiren nachweisen lassen ...

UND, was sagen sie ???