Fall 05/2005 - unklares hepatorenales Versagen

[Herzstromkurve]

Also für mich sieht das ganze nach einer schweren Sepsis mit Multiorganversagen aus: Niere, Lunge, Leber, Neuro, Gerinnung.
Zur primären Ursache hätte ich in der Tat die Vorinformation der stat. Akte gehabt.

Mein Akut-Management:
Wie sieht es mit Zugängen aus, ZVK + Volumenzugang, spätestens nach dem RR-Einbruch bei bek. KHK kann man erweitertes HD-Monitoring machen, ich würde zunächst darsuf verzichten.
Trotz oder gerade bei ANV Volumen (favorisiere Kristalloid, insbes. bei noch stabilem RR), Lasix eher nicht, als Dialyseverfahren hätte ich lieber ein veno-venöses Verfahren gehabt wg. potentieller RR-Abfälle ( :-) ), zunächst ohne Volumenentzug.
Breitbandantibiose nach Probenentnahme, hängt ein bisschen von eventueller Vortherapie ab, Zienam ist in Ordnung.
Röntgen-Thorax, ggf. bei Sepsis großzügige Intubationsindikation.

Den RR-Abfall unter Dialyse hätte ich erwartet, wurde Volumen entzogen?, Wenn ja, gleich wieder geben, Vasopressor (Noradrenalin)
halt das übliche Programm:

EARLY GOAL-DIRECTED THERAPY IN THE TREATMENT OF SEVERE SEPSIS
AND SEPTIC SHOCK
EMANUEL RIVERS et al
N Engl J Med, Vol. 345, No. 19, November 8, 2001
Abstract: http://content.nejm.org/cgi/content/abstract/345/19/1368

Ja nach Ansprechen auf Therapie Hydrocortison, Xigris.

So, und dann Aktenstudium (bevor ich vielleicht das 3. mal Anas wegschicke ;-) )

[Sebastian1]

Sie sagen: Herzlichen Glückwunsch, Chrima! :-top :-top :-top

In der Tat handelte es sich in diesem Fall um eine Infektion mit Leptospira icterohaemorrhaghiae, auch bekannt als Morbus Weil.
Aber wie schon oben weiter gesagt wurde (und was den Fall unübersichtlicher machte): Läsue und Flöhe. Neben der Leptospirose bestand auch noch eine ausgeprägte Pneumonie, und - darauf ist leider keiner von euch eingegangen - das als Zufallsbefund im Röntgen-Thorax entdeckte Bronchialkarzinom. (Hinweis hier war die perihiläre Mediastinalverbreiterung, die keiner von euch hinterfragt hatte.)

Ich hoffe, euch hats Spass gemacht :-)

[Sebastian1]

Und noch einmal Glückwunsch an Herzstromkurve: Sehr gutes Management, fast genauso ist es geschehen. Die Dialyse wurde als CVVHD mit nur 250 ml Volumenentzug gefahren. Kristalloide, kaliumfreie Lösungen (Glukose 20%, AS 8 hepar und Lipovenös 20%), Noradrenalin, Zienam (und als der Verdacht der Leptospirose aufkam zusätzlich Penicillin G). Volltreffer ;)
Die einzigen Unterschiede: Es wurde Lasix gegeben und es wurde kein Xigris und kein Hydrocortison gegeben.

Sehr schön gemacht, Herzstromkurve :-top

[Chrima]

Mir hats Spaß gemacht ... man tappte ja lange im Dunkeln. Ziemlich übel, M.Weil und noch ein Bronchial CA ... stimmt, hat man überhaupt nicht mehr dran gedacht vor lauter Rätseln über die Ursache der im Vordergrund stehenden Symptomatik.

Und das hast Du vor ein paar Tagen gesehen .. wie spannend. Und wie schnell hatten die Ärzte raus, was der Patient hatte ?

[Sebastian1]

In der Tat spannend. Es hat eine ganze Weile gedauert, bis jemand auf die Idee kam...auf der peripheren Station keiner, auf der intensiv kam der Verdacht dann nach 1 Tag auf und bestätigte sich durch Leberpunktion und Blutkulturen.
Den Verdacht hatte dann aber auch erst der Chef. Im Herold (2005) wird die Erkrankungshäufigkeit in Deutschland mit 40 Fällen pro Jahr (bei vermutlich höherer Dunkelziffer) angegeben - kein Wunder, dass ich das zum ersten Mal gesehen hatte und mich selbst erstmal belesen musste, mehr als die Existenz einer solchen krankheit und eines solchen Erregers hatte ich beim besten Willen auch nicht im Kopf.

[Herzstromkurve]

Zum Röntgenbild: Hatte ich überlesen :-blush , Mediastinalverbreiterung bei Liegendaufnahmen sind aber immer Schwierig
Zur Leptospirose: Da ist die DD anhand der vorliegenden Anamneses (falls ich nicht schon wieder was überlesen habe) schwierig. Der Pat. hätte ja auch weg. Lebererkrankung schon seit Wochen stationär sein können und dann eine nosokomiale Pneumonie erlitten haben könne.
Ansonsten sind bei uns die komischen Sachen (Leptospirose, Q-Fieber, Legionellen..) etc eigentlich immer mit auf der Scheibe.

Zu Hydrocortison und Xigris: Macht Ihr das?

[Sebastian1]

Ja, ist schon klar, dass ich es etwas schwerer gemacht habe als in der Realität, aber mit komplett mitgelieferter Anamnese wäre es zu einfach geworden - ausserdem seid ihr ja drauf gekommen :-)

Zu Hydrocortison: Ja, wird normalerweise gegeben, allerdings meist erst dann, wenn die Katecholamine höher als angegeben dosiert werden. Ob das Sinn macht, wage ich zu bezweifeln, aber was solls, ich bin auf der Station schliesslich studentische Aushilfe...

Zu Xigris: Wird in dem Haus bisher gar nicht angewendet. Ob aus Kostengründen oder weils der Chef nicht toll findet, kann ich nicht sagen. Ich habe Xigris vor etwa 3 Jahren in einer anderen Klinik mehrfach im Einsatz gesehen, ich glaub, da wars noch Phase-III-Studie.... was macht ihr für Erfahrungen mit dem Zeugs? Die Patienten, die es erhalten sind ja meist eh schon extrem schlecht dran und haben eine entsprechend schlechte Prognose....hast du das Gefühl, dass Xigris da manchmal der Faktor sein kann, der das Ruder noch rumreisst?

[Herzstromkurve]

Zu Hydrocortison: Ja, wird normalerweise gegeben, allerdings meist erst dann, wenn die Katecholamine höher als angegeben dosiert werden. Ob das Sinn macht, wage ich zu bezweifeln, aber was solls, ich bin auf der Station schliesslich studentische Aushilfe...

Es gibt dazu tatsächlich eine französische Mortalitätsstudie, allerdings ist die Indikationsstellung nicht ganz einfach (wäre jetzt zu komplex, alle Aspekte zu erläutern). Eine europ. Multiz. Studie läuft noch. Ich geb´s in der Tat auch erst bei höheren Katecholamindosen, längerem Krankheitverlauf, älteren Leuten....
Es funktioniert zumindest häufig im Sinne von Katecholaminersparnis.



Zu Xigris: Wird in dem Haus bisher gar nicht angewendet. Ob aus Kostengründen oder weils der Chef nicht toll findet, kann ich nicht sagen. Ich habe Xigris vor etwa 3 Jahren in einer anderen Klinik mehrfach im Einsatz gesehen, ich glaub, da wars noch Phase-III-Studie.... was macht ihr für Erfahrungen mit dem Zeugs? Die Patienten, die es erhalten sind ja meist eh schon extrem schlecht dran und haben eine entsprechend schlechte Prognose....hast du das Gefühl, dass Xigris da manchmal der Faktor sein kann, der das Ruder noch rumreisst?

Ich habe Xigris außerhalb von Studien (also selbst bezahlt) erst 4 mal gegeben, tatsächlich konnten bei 2 Patienten deutlich Katecholamine eingespart werden. Alle sind aber gestorben. Wir haben mittlerweile den Indikationsalgor. neben >2-Organversagen und dem Apachen eine RR-Wirtksamkeit nach 12-16h erweitert, d.h. wenn bis dahin keine Wirkung, wird abgestellt.
(Fürs Forum: Eine Xigris-Therapie läuft normalerweise 96h und kostet ca. 100 €/kg KG)

Insgesamt wird man aber wohl nicht mehr lange drumrumkommen, Xigris steht in den Guidlines der Sepsis-Gesellschaften ...
Vielleicht hilft es, nicht zu spät damit anzufangen?

[Sebastian1]

Hier (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=15640631) gibt es einen Abstract einer Studie zu Xigris und dem Langzeitüberleben, veröffentlicht in Crit Care Med. Ich werde mir mal bei Gelegenheit den Volltext durchlesen, aber persönlich denke ich, dass es zumindest an Nicht-Grosskliniken noch eine ganze Weile dauern wird, bis das Zeug in adäquater Indikationsstellung (bzw. überhaupt) angewendet wird - nicht zuletzt aufgrund des immensen Kostenfaktors.