Fall 06/2005 - Durchfall

[Chrima]

So, da mir langsam dieser ganze Stoff fürs dritte Stex zu den Ohren heraus kommt (ich muss noch 6 Wochen lernen .... oh je :-( ) und da meine Motivation langsam dem absoluten Nullpunkt entgegen geht, habe ich gedacht, man könnte ja mal wieder einen Fall diskutieren.

Ich werde mir diesmal Mühe geben, nicht zu viel zu verraten, damit es ein wenig länger spannend bleibt.

Eine Frau kommt in Eure Praxis und klagt über Durchfälle. Was interessiert Euch weiter ? Es werden nur von Euch gestellte Fragen beantwortet ... :-)

Viel Spaß !

[test]

Wie alt ist die Patientin? AZ und EZ?
Seit wann hat das angefangen? Was genau ist für sie Durchfall? Frequenz? Konsistenz? Farbe? Auflagerungen? explizit nach Schleim und Blut fragen. Andere Symptome? Schmerzen? Wenn ja, wo und welcher Art? Fieber? Übelkeit? Erbrechen? Wenn ja, Farbe, Häufigkeit? Hat in ihrer Umgebung jemand das gleiche Problem. Hat sie außerhalb gegessen die letzten Tage oder irgendwas besonderes die letzten Tage gekocht? Auslandsaufenthalt? Schon mal ähnliche Beschwerden gehabt? Sind irgendwelche Vorerkrankungen bekannt?

[Chrima]

Wie alt ist die Patientin? AZ und EZ?
Seit wann hat das angefangen? Was genau ist für sie Durchfall? Frequenz? Konsistenz? Farbe? Auflagerungen? explizit nach Schleim und Blut fragen. Andere Symptome? Schmerzen? Wenn ja, wo und welcher Art? Fieber? Übelkeit? Erbrechen? Wenn ja, Farbe, Häufigkeit? Hat in ihrer Umgebung jemand das gleiche Problem. Hat sie außerhalb gegessen die letzten Tage oder irgendwas besonderes die letzten Tage gekocht? Auslandsaufenthalt? Schon mal ähnliche Beschwerden gehabt? Sind irgendwelche Vorerkrankungen bekannt?

Die Patientin ist 40 Jahre alt. Sie befindet sich in einem guten AZ und EZ. Den Durchfall hat sie seit zwei Wochen. Den Durchfall beschreibt sie als breiig. Die Durchfälle ereignen sich etwa 5-15 mal täglich. Farbe normal. Keine Auflagerungen. Blut und Schleim habe die Patientin dabei noch nicht bemerkt. Sie habe gelegentlich Bauchschmerzen, meist linksseitig. Die Bauchschmerz seien immer ziemlich stark, stechend. Die Beschwerden seien dann aber immer wieder von selber weggegangen. Sie hat in den vergangenen Tagen ein paar Mal ihre Temperatur gemessen. Diese sei immer so zwischen 37,5 °C und 38,2 °C gewesen. Übelkeit und Erbrechen hat sie nicht. In ihrer Umgebung hat keiner Beschwerden. Keine Auslandsaufenthalte. Vorerkrankungen: Asthma bronchiale.

[test]

Und vor dieser Episode, die jetzt vor 2 Wochen angefangen hat, hat sie ähnliches noch nicht gehabt?

[Chrima]

Den dauerhaften Durchfall hat sie jetzt seit zwei Wochen. Vorher hatte sie auch häufiger mal Durchfall, aber nicht so häufig am Tag und auch nicht jeden Tag.

[test]

Hatte oder hat jemand in der Verwandschaft eine chronisch entzündliche Darmerkrankung wie Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa? Oder zumindest ähnlihce Beschwerden wie sie gerade?

[Chrima]

Eine Cousine mütterlicherseits hat M. Crohn

[test]

Wie siehts mit Blähungen und Krämpfen, insbesondere vor dem Stuhlgang aus?
Was gibts für Erkrankungen in ihrer Familie? Kolonkarzinome? Irgendwelche andere Erkrankungen des Darmes schon mal aufgetreten?
Riecht der Stuhlgang irgendiwe besonders übel?

EDIT: noch ein Zusatz, wie ist denn ihr Gewichtsverlauf in den letzten 6-12 MOnaten so gewesen?

[Chrima]

Vor dem Stuhlgang bemerkt die Patientin eigentlich keine Besonderheiten. Blähungen hat sie gelegentlich, aber nicht so stark und nicht in Bezug zu den Durchfällen.

Die Mutter ist 68jährig an einem Mamma CA verstorben. Der Vater lebt noch und ist gesund (72 Jahre). Ein Onkel väterlicherseits ist an einem Colon CA verstorben (im Alter von 71 Jahren). Der Stuhl riecht nicht schlimmer als sonst auch :-D

Zum Gewicht: Sie hat im letzten Monat 3 Kilo an Gewicht verloren. Sie wiegt aktuell 65 kg bei einer Größe von 1,72 m.

[Christoph_A]

Palpation des Bauches-fühle ich auf der linken Seite des Abdomens eine Resistenz oder gar ein kleine Walze?
Was sagt das Labor? Senkung,BSG,CRP,Leukos,Hb,Pankreasenzyme
Sono Abdomen? Auffälligkeiten?
Verdachtsdiagnose: Divertikulitis
Verifikation: CT,evtl. Kolonkontrasteinlauf (cave: Perforationsgefahr)
DD: Colon Ca (Hämoccult,evtl. Koloskopie),Morbus Crohn ( Koloskopie,Labor zusätzlich zu oben noch p-ANCA),als Ausschlußdiagnose evtl. Reizdarmsyndrom

[Evil]

Jetzt haste Chrima aber überfahren... :-))

... vor dem CT würde ich aber zuerst die Koloskopie machen (Therapie, Strahlenbelastung)...

[Christoph_A]

Bei ner akuten Divertikulitis und dementsprechender Perforationsgefahr ziehe ich eine nichtinvasive,aber strahlenbelastende Vorgehensweise vor. Im Intervall geb ich Dir natürlich recht.

[Evil]

Ob's eine akute Divertikulitis ist, wissen wir ja noch gar nicht...

[test]

Bestehen bei der Patientin sonstige Vorerkrankungen? Insbesondere Infektionen? HIV?
Ich hätte sonst keine weiteren Fragen und würde dann zur Untersuchung übergehen.
An anschließender Diagnostik würde ich erstmal ein kleines Blutbild, BSG, Kreatinin, K+, Na+, Ca+, CRP, Lipase vorschlagen. Hämoccult. Abdomensono.
Anschließend, wenn es keinen überraschend neuen oder wegweisenden Befund bei der Untersuchung gibt, eine Koloileoskopie + Histologie bei V.a. chronisch entzündlicher Darmerkrankung. DD: infektiöse Genese (Yersinien, Lamblien, M.Whipple), Zöliakie, Karzinom(erscheinen mir aber alle eher unwahrscheinlich nach der Anamnese). :-nix

[test]

Uih da kam ja noch einiges gerade während ich am schreiben war :-)) Wenn sie seit Wochen die Beschwerden hat und jetzt 2 Wochen lang schon Durchfall, habe ich nicht gerade den Eindruck einer akuten Divertikulitis auch wenns im linken Bauch schmerzt. Ihr Alter spricht ja auch nicht unbedingt für eine Divertikulitis oder sehe ich das falsch? Habt ihr schon öfter Patienten in dem Alter mit ner Divertikulitis gesehen? Wo sind wir eigentlich gerade? Notaufnahme oder Hausarztpraxis? Naja dann warten wir mal den Untersuchungsbefund ab ;-)

[Christoph_A]

Ist zwar eher ne Erkrankung eines älteren Menschen,aber hab das auch bei Patienten ihres Alters schon gesehen-ausserdem passt alles zusammen: Linksseitige Schmerzen, Stuhlunregelmässigkeiten,subfebrile Temperaturen,Gewichtsverlust. Was nicht passt,ist die Dauer der Erkrankung,da geb ich Dir recht,allerdings könnte man das auch als Prodromalstadium interprtieren-nach der körperlichen Untersuchung und dem Sono sind wir weiter.

[Chrima]

Jetzt haste Chrima aber überfahren... :-))


Allerdings .... ächz ... :-))

Also mal langsam Kollegen. Bevor wir die Gute durchs CT schieben, wollen wir ja vielleicht nochmal gaaaaanz kurz ein paar andere Dinge klären :-)


Palpation des Bauches-fühle ich auf der linken Seite des Abdomens eine Resistenz oder gar ein kleine Walze?

Man tastet auf der linken Seite nichts, was da nicht hingehört. Interessiert Euch denn vom Untersuchungsbefund sonst irgendetwas, bevor wir dann mal das Labor und die apparativen diagnostischen Mittel in Betracht ziehen ...

[Christoph_A]

Wenn Du so fragst-hat sie irgendwelche Arthritiden,hatte oder hat sie in der vorgeschichte Fistelbildungen gehabt? Was halt hier grad hinten und vorne nicht zum Crohn passt ist die Lage-linksseitig wäre untypisch.
Naja,laß uns mal an den Laborwerten und am Sono teilhaben.
Achja,was die Durchfälle anbetrifft-waren die eher voluminös oder eher kleine Portionen?

[Chrima]

Wenn Du so fragst-hat sie irgendwelche Arthritiden,hatte oder hat sie in der vorgeschichte Fistelbildungen gehabt? Was halt hier grad hinten und vorne nicht zum Crohn passt ist die Lage-linksseitig wäre untypisch.
Naja,laß uns mal an den Laborwerten und am Sono teilhaben.
Achja,was die Durchfälle anbetrifft-waren die eher voluminös oder eher kleine Portionen?

Nein, sie hat keine Arthritiden. Ob sie Fisteln hat ... ? Zumindest hat sie keine enterokutanen Fisteln, den Rest kann man ja schlecht beurteilen.
Sie beschreibt die Durchfälle als "normal portioniert".

Also gut, wenn ihr mit der körperlichen Untersuchung fertig seid, dann kommen wir mal zu den nächsten Schritten. Welche Laborwerte interessieren Euch ?

[FataMorgana]

Ich hätte noch einige anamnestische Frage: Hat die Patientin auch nachts Durchfälle? Bessern sich die Bauchschmerzen nach der Defäkation? Wie sieht es mit Nachtschweiß aus? Nahrungsabhängigkeit der Durchfälle? Übelkeit, Erbrechen? Gynäkologische Vorerkrankungen?

Und für die Untersuchung: Leber und Milz tastbar? Druckschmerz, wenn ja, wo genau? Darmgeräusche? Rektaler Tastbefund? Hämoccult aus Stuhl in der Ampulle (kann man sofort machen)? Herz- und Lungenauskultationsbefund?