Fall 07/2005 - Der Examenspatient

[Evil]

Hallo zusammen, ich wollte Euch hier mal den Patienten als Fallbeispiel bringen, an dem ich im 3. Stex geprüft wurde. Viel Spaß!

Also, in der Aufnahme meldet sich ein älterer Herr wegen Übelkeit, Erbrechen und allgemeinem Schwächegefühl.

Wer fängt an?

[Chrima]

Na, da biete ich mich doch gerne an :-D

Seit wann besteht denn das Ganze ? Besteht die Übelkeit immer ? Wie oft am Tag muss der Patient erbrechen ? Wie sieht das Erbrochene aus ? Wie äußert sich denn das allgemeine Schwächegefühl und seit wann besteht es ?

Wie alt ist denn der "ältere Herr" ? Bestehen Vorerkrankungen ? Wenn ja, welche ? Familienanamnese ? Medikamente ?

[Eilika]

Hat er auch Durchfall? Bauchschmerzen? Und lässt sich das ganze irgendwie bessern?? Hat er einen Zusammenhang mit dem Essen festgestellt?

[Evil]

Der ältere Herr ist gerade 80 geworden, und beschreibt seine Beschwerden wie folgt:

seit einigen Tagen ein generelles Schwächegefühl, was sich bei leichter Belastung durch zunehmende Übelkeit äußert, und er mußte ein, zwei mal brechen.
Er fühlt sich einfach sehr schlapp, kommt schnell aus der Puste, dafür reicht es schon, wenn er schnell aufsteht. Wenn er sich setzt oder hinlegt, vergeht die Übelkeit meist.

Das Erbrochene ist halt Mageninhalt, je nachdem, wie lang die letzte Mahlzeit zurückliegt, Appetit hat er aber momentan auch nicht viel. Und die Übelkeit ist wohl unabhängig von den Mahlzeiten, eher von der Belastung.

Die Vorerkrankungen... ohje, ich fasse nur mal die wichtigen zusammen:

- seit 15 Jahren ist bei ihm Diabetes bekannt, seit 3 jahren spritzt er Insulin
- ungefähr genauso lange hat er schon Durchblutungsstörungen in den Beinen, die sehr schmerzhaft sind, seit einige Monaten sogar offene Beine mit schwarzen Wunden, was regelmäßig verbunden wird
- seit einigen Jahren hat er auch zu hohen Blutdruck, da nimmt er ganz viele Medikamente für
- er wurde schon mehrmals "herzkathedert", da wurden auch diese Drahtdinger eingesetzt
- bei einer Kathederuntersuchung vor 3 Jahren hat er das Kontrastmittel nicht vertragen und ist seitdem 3x die Woche in der Dialyse
- seit der Dialyse hat er häufiger Verstopfung, so auch im Moment
- vom Krieg hat er noch ein paar Granatsplitter in der Lunge

Familienanamnese.. da fällt ihm nicht soviel ein, die anderen in seiner Familie sind gesund, nur sein Bruder hat auch hohen Blutdruck.

Uff, ich hoffe ich hab erstmal nix vergessen... :-D

[Chrima]

Ja jut ... Das hilft mir ja jetzt ganz schön weiter :-((

Wie oft muss der Patient nachts Wasser lassen ? Hat er periphere Ödeme ?
Fällt vom äußerem Erscheinungsbild irgendetwas auf ?
Wie sieht es mit seiner Verdauung aus ? Ist die normal ? Hat er vermehrt Diarrhoen ? Obstipation ? Abdominalschmerzen ?

Man könnte ja mal ein wenig auskultieren. Z.B. das Herz, hört man Herzgeräusche ? Schlägt es rhythmisch ?
Was macht die Lunge ? Hört man Rasselgeräusche oder ähnliches ?
Ich würde dann auch mal gerne einen Pulsstatus erheben, soweit möglich.
Mal bitte Abdomen auskultieren und perkutieren. Milz, Leber ? Vergrößert ? Nierenklopfschmerz ?

Vorerkrankungen liefert er ja einige. Was spritzt er denn für ein Insulin ? Misst und spritzt er selber ? Führt er ein Buch darüber, das er bei sich hat ?

Vielleicht z.T. überflüssige Fragen, aber mal sehen ...

[stephi]

Wird ihm schwarz vor den Augen wenn er aufsteht...Ohrensausen, Übelkeit?
Hat er eventuell die Medikamente geändert? Irrtümlich falsch eingenommen? Ein neues dazubekommen?
Druckgefühl in der Brust bei anstrengung?
War er regelmäßig bei der Dialyse?
Grob neurologischer Status würde mich interessieren...Blutdruck ev. im Sitzen/Stehen....
Ansonsten weiter mit dem Labor...

[nduester]

Ansonsten weiter mit dem Labor...

... und dem EKG
:-keks

[Evil]

Ich bleib noch bei der Anamnese, aber der Reihe nach:

nachts Wasserlassen... eigentlich nicht, aber er hat auch nur noch ganz wenig Restausscheidung, so vielleicht 100ml...
er sieht blass aus, bissl wackelig auf den Beinen...
er spritzt Mischinsulin, 30/70, 3x täglich, nach BZ, macht er alles selbst, Buch hat er auch dabei
geistig scheint er noch ziemlich fit zu sein..


Also, beim Aufstehen wird ihm schonmal jetzt schwarz, ja...aber kein Ohrensausen..
er nimmt soviele Medikamente, aber eigentlich immer nach Plan... aber halt, seit ein paar Tagen bekommt er so'n Antibiotikum...
Druckgefühl auf der Brust oder Herzschmerzen hatte er noch nie...
er geht 3x pro Woche zur Dialyse, das vergißt er bestimmt nicht bei der Restausscheidung...

[Chrima]

Und der Stuhlgang ?

Und was sagt denn sein BZ Büchlein so ?

[Scrotum]

er nimmt soviele Medikamente, aber eigentlich immer nach Plan... aber halt, seit ein paar Tagen bekommt er so'n Antibiotikum...


Bitte genauer. Medikamente, Dosierung. Und was ist das für ein Antibiotikum und weshalb?

[Evil]

Er leidet grad etwas an Verstopfung, sonst ist ihm verdauungsmäßig nix aufgefallen.
Der BZ ist morgens meist so um 100, mittags öfter mal über 200 und abends dann so 150-160 g/dL... das ist aber schon seit längerem so..

Die Medikamente...na, viel Spaß:
Lasix
Bondiol
Enahexal
Nephrotect
Pantozol
Ebrantil
Norvasc
Saroten
Ciprobay

... die Dosierung laß ich mal außen vor, das macht es zu unübersichtlich....daran lag's auch nicht, soviel verrat ich.

[Chrima]

Weshalb bekommt er denn das AB ?

[Evil]

Das hatte der Hausarzt nach Rücksprache mit der Dialyse angesetzt... hat dem Patienten was von prophylaktisch erzählt, nachdem ein Wundabstrich an den Geschwüren gemacht worden war..

[Pünktchen]

Welches Antibiotikum bekommt er denn? Und wie dosiert?
(Ciprobay?)




Sind die Medikamente in letzter Zeit umgestellt worden?
Infekte in den letzten Monaten bekannt? Infektionen im Familien- und Bekanntenkreis?
Hat er in letzter Zeit an Gewicht zugenommen oder abgenommen?
(Nachtschweiss?) Sind die Beine dicker geworden? Spannt die Haut über den Waden oder allgemein der Beine? Tun die Beine Weh?
Krankenhausaufenthalte bekannt?
Voroperationen?

[Evil]

Ciprobay, 2x 250mg

Sonst ist an den Medis nichts geändert worden, Infekte hat er keine, auch nicht im Bekanntenkreis, Trockengewicht ist seit 3 Monaten bei 78 kg.

Er hat häufiger Knöchelödeme, meist kurz vor Dialyse, außerdem hat er ja Durchblutungsstörungen mit Schmerzen, wodurch er nachts die Beine hängen lassen muß, und offene Beine.

2x Vor-OPs: links am Arm Shunt (noch der 1.), und am rechten Bein mal ein Gefäß operiert. In den letzten Monaten keine KH-Aufenthalte.

[Chrima]

Ja, dann könnten wir ja jetzt mal mit dem Untersuchen beginnen, oder ?

[Evil]

Er hat bis vor 30 Jahren geraucht, bis 3 Schachteln/Tag, und trinkt bis heute ein Bier pro Tag.

Oh, ich hab das ASS vergessen, 100mg/d :-blush

körperliche Untersuchung:

RR 160/85 Puls 80, regelmäßig
Hautkolorit blaß, ebenso die Schleimhäute, mäßiger bis schlechter Allgemeinzustand, kein Ikterus, leicht adipös,keine Zyanose, keine LK-Schwellungen

Neurologie grob unauffällig.

Herztöne rein und reglemäßig, 1. Herzton betont, Strömungsgeräusche über beiden Carotiden

Thorax faßförmig deformiert, AG vesikulär aber leise, keine RGs, Lungengrenzen verschieblich, Klopfschall sonor

Abdomen weich und ohne Druckschmerz, keine Resistenzen, leichter Meteorismus, kein Aszites, Leberrand tastbar 3 QF unter RB, Milz nicht tastbar, Bauchglatze, keine Narben

rektale Untersuchung ergibt kein Blut, Prostata vergrößert, aber weich tastbar

Leistenpulse nur schwach tastbar, weiter unten kein Puls auffindbar, leichte Knöchelödeme, trockene Gangrän an 1.-3. Zehe links und Großzehe und Ferse rechts, Nagelatrophie, keine Behaarung an den Beinen, Füße blaß bis leicht livide, Schmerzempfinden vorhanden und nicht gesteigert; Vibrationsempfinden an beiden Füßen aufgehoben, Knöchel 6/8

[Evil]

So, Leute, Sonntag Abend hört Ihr wieder von mir, bis dahin fahr ich weg :-))

Ihr könnt ja inzwischen schon weitere Vorschläge machen bzgl Diagnostik, Therapie..

Bis später, Grüße, evil :-top

[Leelaacoo]

Hallölchen!!!

Ich mach jetzt mal so ne tolle Problemliste, ist ja a bisserl multimorbide, der liebe Patient...
Aaalso...

Momentanes Problem: Übelket/Erbrechen nach leichter körperlicher Belastung, allgemeine Müdigkeit und Schwäche

Diagnosenliste:
1. Diabetes mellitus Typ 2, ED vor 15 Jahren, momentan kontrollierte Therapie
mit Mischinsulin
- diabetisches Fußsyndrom mit mehreren Ulcera, infiziert (Keim?ist ja egal..)
- V.a. diabetische Polyneuropathie bei aufgeh. Vibrationsempfinden
- V.a. autonome Neuropathie (Schwindel beim Aufstehen etc.)

2. pAVK bds., Z.n. Bypass(?) rechts
3. terminale Niereninsuffizienz nach KM-Unverträglichkeit
- Hämodialyse seit 3 Jahren, Restausscheidung ca. 100 ml
4. arterielle Hypertonie, mäßig bis schlecht eingestellt
5. KHK, Z.n. mehrmaliger PTCA
6. Granatsplitter in Lunge (nicht, daß den einer durchs MRT fährt ;-) )
7. ehemaliger Raucher (packyears??)

...hab ich was vergessen? Mir hilft so ne Liste nur, ein paar Sachen abzuhacken...
Also, woher das Erbrechen??? Ich würde auch gern mal das EKG sehen und vielleicht noch einen Schellong-Test machen (kost ja nix). Vielleicht auch Belastungs-EKG, wenns irgendwie möglich ist...
Über dem Abdomen kein Strömungsgeräusch? Kann man Pulsationen palpieren? hatte er in letzter Zeit vermehrt Rückenschmerzen? (na ja, mit 80 ;-) )
Dann hätte ich noch gerne die Blutdrücke beider Arme (macht ihr auch RR der Beine??? Würde man sowas machen? Zwecks RR-Differenz..).
Und eine Bauchglatze hat er...sonst noch irgendwelche Leberhautzeichen zu sehen? Spider? Weißnägel (auch auf der Hand ohne Shunt?) Umgehungskreisläufe? Hatte er im Erbrochenen mal Blut bemerkt? Blut im Stuhl? Hmm...fällt mir jetzt sonst nichts mehr ein...
ach ja, wenns noch nicht zu früh ist, dann bitte Labor:
Hb, Hkt, Erys, MCV, MCH, Leukos, Thrombos, BSG, HbA1c, Quick, PTT, Na, K, Phosphat(?), Calcium(?), Harnstoff, Krea, GOT, GPT, gammaGT, AP, Lipase, CK, vielleicht TropT??, Eiweißelektrophorese, Bili ges., TSH...
Kenne die Medinamen noch nicht so gut, bekommte er Digitalis?? Wenn ja, dann wäre da ein Spiegel auch nicht schlecht...

Uff...das wärs erstmal! Schönen Urlaub, bis Sonntag abend!!

LG Lee

[Evil]

Sooooooooo.... weiter geht's... da hat Lee ja einiges zusammengetragen...

Fangen wir an:

Ruhe-EKG: Linkstyp, Sinusrhythmus, 80/s, keine frischen Ischämiezeichen, keine höhergradigen Rhythmusstörungen..

Labor:
Na 140 mmol/l
K 5,5 mmol/l
Ca 2,3 mmol/l

Hb 7,5 mg/dl
Ery 2,9 mio/ µl
Leu 5000/µl
Throm 360.000/µl
MCV 98 fl
MCH 34 pg

Hst 100 mg/dl
Krea 6,5 mg/dl

GOT 20 U/l
GPT 24 U/l
GGT 27 U/l
Bili 1,9 mg/dl
LDH 300 U/l

Quick 97%
PTT 30 s

Albumin 3,5 mg/dl

Digitalis bekommt er keines, brauchen wir nicht zu bestimmen

Leberhautzeichen keine, auch keine Anzeichen für Kollateralkreisläufe/ portale Hypertension; Blut erbrochen hat er noch nie, gelegentlich hat er mal Sodbrennen
Haemoccult-Schnelltest ist negativ
Blutdruck am Shunt-Arm wird NICHT :-)) gemessen, aber wir melden ihn mal zum Rö-Tx an.

Was möchtet Ihr noch an Diagnostik? Irgendwelche Laborwerte nachfordern?