Fall 8/2005 - 7 jähriger Junge mit Knieschmerzen

[test]

Hab gerade mal noch ne Frage hatte der Junge in letzter Zeit vermehrt Infekte?
Ansonsten wäre ich dann auch für die Untersuchung ;-)
Wenn man an den unterschenkeln schon Petechien sieht, würd ich gleich nochn Blick auf die Mundschleimhaut werfen.

[Zoidberg]

Hab gerade mal noch ne Frage hatte der Junge in letzter Zeit vermehrt Infekte?
-nur den oben erwähnten schnupfen und ein paar Wochen davor auch schon einen Schnupfen, aber das "geht gerade in der Schule rum"

Ansonsten wäre ich dann auch für die Untersuchung ;-)
-dann mal los, was wollt ihr untersuchen :-))

Wenn man an den unterschenkeln schon Petechien sieht, würd ich gleich nochn Blick auf die Mundschleimhaut werfen.
-ihr seid euch nicht sicher, aber ihr meint einige Petechien auch dort zu erkennen

[test]

Ich würde sagen komplette Untersuchung sollte immer sein ;-)

Kopf/Hals:
-Lymphknoten
-Konjunktiven angucken: Blässe?
-Schilddrüse
-neurologisch:
-Pupillenreflexe
-Facialis Backen aufblasen
-Augenmotilität
-Reflexstatus

Thorax:
-Lunge: Perkussion+Auskultation
-Herz: Auskultation
-Axilla: Lymphknoten

Abdomen:
-Palpation, Perkussion, Auskultation
-Leisten inspizieren + Lymphknoten tasten
-Leber/Milz tasten

Hüft + Kniegelenk in allen Bewegungsmöglichkeiten durchbewegen und nach Schmerzen fragen.
Blutdruck, Puls inkl. periphere Pulse. Temperatur.

Am Ende eventuell noch ne Racheninspektion+Otoskopie sofern möglich.

[Zoidberg]

Kopf/Hals:
-Lymphknoten
geschwollene LKs cervical nicht druckdolent, verschieblich
-Konjunktiven angucken: Blässe?
blasse konjunktiven
-Schilddrüse
ob
-neurologisch:
ob

Thorax:
-Lunge: Perkussion+Auskultation
ob
-Herz: Auskultation
ob
-Axilla: Lymphknoten
LKs nicht zu tasten

Abdomen:
-Palpation, Perkussion, Auskultation
ob
-Leisten inspizieren + Lymphknoten tasten
geschwollene LKs inguinal nicht druckdolent, verschieblich
-Leber/Milz tasten
Leber 2 QF unter Ribo, bei der Milz seid ihr euch nicht sicher, sie erscheint euch aber tastbar

Hüft + Kniegelenk in allen Bewegungsmöglichkeiten durchbewegen und nach Schmerzen fragen.
-bei bewegung tut das bein schon weg, aber der schmerz läßt sich nicht direkt provozieren

Blutdruck, Puls inkl. periphere Pulse. Temperatur.
-RR 130/80, Puls 90/min, Pulsstatus peripher ok, Temp. 38,5° axillär
Am Ende eventuell noch ne Racheninspektion+Otoskopie sofern möglich.
-ihr führt den spatel ein, aber das Kind fängt an zu würgen, ihr beschließt, dass vielleicht noch auf später zu verschieben
-Otoskopie ergibt einen unauffälligen Befund

[test]

Dann kommen wir mal zur weitern Diagnostik.
Ich würde sagen jetzt nehmen wir erst mal Blut ab.
Ich wünsche mir:
Diff BB
Harnsäure
LDH

Danach:

Sono Abdomen

Radiologie:
Thorax p.a. + seitlich
Oberschenkel in 2 Ebenen

als nächstes dann ne Knochenmarkpunktion

[Pünktchen]

Andere Hauterscheinungen ausser Petechien sichtbar?
Flächenhafte Unterblutungen?



Die Racheninspektion könnte man auch ersteinmal ohne Spatel probieren ;-), da 80-90% der Kinder im Kleinkind/Schulkindalter mit Zunge rausstrecken und A oder Ä sagen, einen Blick auf die Tonsillen, Gaumen und Rachen freigibt. Wenn du den Würdereflex auslösen willst, dann benutz den Spatel. *fg*

[Pünktchen]

Bitte das Knie auf nen Erguss hin untersuchen!


Diagnostik:
BB+Diff (möglichst kein Automaten Diff)
+ einmal Citratblut abnehmen und Thrombos bestimmen
Gerinnungsstatus
CrP, BSG, Krea, Harnstoff
U-Status
(1 Serum Röhrchen auf Reserve)

Rumpel-Leed-Test

Sono: Abdomen und Nieren

[Miss]

Wurde schon ein M.Perthes ausgeschlossen? 7 Jahre wäre da ja typisch, und Jungen sind ja auch häufiger betroffen.
Macht ja auch oft erstmal Knieschmerzen, obwohl das Hüftgelenk betroffen ist.
Dafür bitte Hüfte röntgen:)

Petechien wären da ja jetzt allerdings nicht so typisch...hmh. Hämophilie??

[Zoidberg]

das Labor ist gerade angekommen:

Erythrozyten: 3,5/pl
HK: 34%
Hämoglobin: 9,5 g/dl
Leukozyten: 8x10^9/L
Thrombozyten 80/nl
MCH: 29pg
MCHC: 32 g/dl
MCV: 85 fl

DiffBB: Neutropenie, Lymphopenie, keine Blasten

LDH: 320 U/L
Harnsäure: 8 mg/dl
aPTT 38 sec
INR 1,1
Kreatinin 0,5 mg/dl
CRP 4 mg/dl

Was sagt uns das Labor?


@ Pünktchen: flächenhafte Blutungen erkennt ihr nicht

was machen wir nun sinnvoller Weise als nächstes? ihr könnt bei mir alle Untersuchungen anmelden, ihr müßt sie mir nur gut begründen :-))

@Pünktchen: möchtest du noch den Rumpel-Leed-Test und wenn ja warum?
@test: erst Sono oder KM-Punktion? warum Sono und KM?
@miss: guter Verdacht der M. Perthes, aber warum gleich Röntgen, wie kann man das auch erstmal klinisch testen?
@miss: hat man wirklich Petechien bei Hämophilie?
@pünktchen: warum willst du das Knie auf einen Erguss untersuchen und wie würdest du das machen wollen?

[test]

Fassen wir zusammen wir haben vermutlich Splenohepatomegalie, Lymphadenopathie, Knochenschmerzen, Thrombozytopenie, HB grenzwertig wenn ichs richtig im Kopf habe. Alles klare Hinweise für eine ALL meiner Meinung nach. Indikation genug für eine KM Punktion. Das Sono Abdomen kann man ruhig noch vorher fahren um die Splenohepatomegalie zu quantifizieren. Auch ein Sono der Gelenke könnte man noch machen. Trotz allem ändert das ganze Sonographieren meiner Meinung nach nichts an der zwingenden Indikationen einer KM Punktion, die meiner Meinung nach bereits bei Knochenschmerzen und Veränderung einer Blutreihe besteht.
Wenn die Beweglichkeit in den Beinen normal ist, scheint ein M.perthes meines WIssens unwahrscheinlich? Kenn mich da aber nicht so gut aus. Daher würde ich das Röntgen des Beines erstmal noch verschieben. thorax röntgen auch erst wenn sich der ALL Verdacht bestätigt.

[test]

Achja noch zu den Laborwerten:

wir sehen:
Thrombozytopenie
Neutropenie und Lymphopenie (wie kann das sein bei 8G/l Leukozyten, was sind denn dann die ganzen Leukos im Diff BB?)
gerade nachgeguckt der HB ist für das Alter auch zu niedrig -> Anämie
-> Veränderungen in allen 3 Zellreihen des Blutes
Die LDH ist zu hoch -> erhöhter Zellumsatz erhärtet den ALL Verdacht
Harnsäure ist auch grenzwertig hoch -> erhöhter Zellumsatz erhärtet den ALL Verdacht
Gerinnung, Krea, CRP soweit normal.

[Alles wird gut]

Bevor wir dem Jungen ne Kanüle in die Hüfte bohren, sollten wir vielleicht erstmal ein großes Blutbild abwarten und dort besonders nach Atypien Ausschau halten. ;-)
Und eine Blutprobe in die Virologie mit Bitte um Parvo-B19-PCR bzw. IgM/IgG Nachweis.

Hatte der Junge in letzter Zeit einen Auschlag gehabt? Besonders im Gesicht und/oder am Rumpf?

[test]

Diff BB hatten wir doch schon und war in Bezug auf Atypien unauffällig, zumindest wäre das doch sonst erwähnt worden. Oder was meinst du mit großem BB?
Als DD bleiben natürlich noch EBV und CMV, aber ohne Atypien im BB, und ohne echten vorherigen Infekt, halte ich das für nich so wahrscheinlich. Und ich denke ne Knochenmarkpunktion wäre in dem Fall schon indiziert. So belastend ist die dann auch nicht. :-nix Sollte man dort kein ALL typisches Bild finden, könnte man anhand der Veränderungen trotzdem einen hinweis bekommen. :-nix
Außerdem passen die erhöhte Harnsäure und LDH nicht so sehr zu ner viralen Genese denke ich.

[Alles wird gut]

Naja, mich interessiert eben nicht nur, was quantitativ für Zellen am Start waren, sondern auch qualitativ. Gibt's ne Links-/ Rechtsverschiebung, untypische Zellformen/Kerne... wenn's nur nicht dastand, weil unnaufällig, dann bin ich nach negativen Ergebnissen aus der Viro, mit der Punktion vollkommen einverstanden! ;-)

[test]

Und aus der Viro würdest du nur Parvovirus wollen? Findest du das Erscheinungsbild ist typisch für Parvovirus?

[Pünktchen]

@AWG
Danke :-)) dachte schon ich wäre die einzige, die nicht sofort punktieren will...


@zoidberg
na wirst doch mal schnell nen Stauschlauch anlegen können und gucken, ob pünktchen auftreten oder net? (kostet nix und schadet auch kaum)
Da ich jetzt von der Beschreibung nicht wirklich zu ordnen kann, ob es eine Knieschwellung oder eine Oberschenkelschwellung ist, würde ich doch gerne einen Kniegelenksstatus mit klinischer Überprüfung eines Ergusses haben. (auch dies ist einfach durchzuführen und kostet uns nix)

War das Diffbild nen Automaten-Diff???
Wo bleibt der U-Status? :-))

(und könntest du bitte übliche SI-Einheiten verwenden...dat umrechnen ist immer so schwer :-wonder)

@test
Infekte werden manchmal auch nicht richtig wahrgenommen, also ausschliessen kannst du das nicht. Ist vielleicht unwahrscheinlicher, aber nicht ausgeschlossen.

[Pünktchen]

Außerdem passen die erhöhte Harnsäure und LDH nicht so sehr zu ner viralen Genese denke ich.

Vielleicht hatte der Patient ja auch "Läuse und Flöhe"??? :-))

[FataMorgana]

Ich möchte test hier mal Recht geben. Eine Knochenmarkspunktion muss her! Es spricht einiges für eine akute Leukämie, und im Kindesalter darf man da meines Wissens nicht so viel Zeit verstreichen lassen, weil die Krankheit ziemlich plötzlich "explodieren" kann.

Zum Diff.-Blutbild würde mich aber auch sehr interessieren, wie die Gesamtleukozytenzahl von 8 G/l mit Lympho- und Neutropenie zu vereinbaren ist. Daher bitte das Diff. mal komplett posten, irgend welche Zellen müssen das ja sein, die 8 G/l. "Keine Blasten" - hat nur der Hämatologie-Analyser keine angezeigt, oder wurde auch eine mikroskopische Beurteilung durchgeführt? Das müsste schon vorher noch passieren, zumal man den Ausstrich auch für den Vergleich mit dem Knochenmark braucht.

Eine Knochenmarkserkrankung wird hier schon vorliegen, und wenn es eben die Ringelröteln sein sollten, dann hätte man trotzdem schnell und sicher eine Leukämie ausgeschlossen.

Wie ist es denn bei Kindern? Macht man da beim KM auch Zyto- und Histologie oder nur eine Zytologie?

[Zoidberg]

Als erstes muss ich zugeben hatte ich mich oben verschrieben, hab nochmal nachgeschaut, war eine Lymphozytose, sorry.
Sonst wäre das auch ein merkwürdiges Ergebnis.

So ihr ruft das Labor nochmal an und bittet den zuständigen OA um eine mikroskopische Begutachtung des Blutbildes und tatsächlich findet er einige Blasten, die der Automat nicht angezeigt hat.

@pünktchen: einen Rumple Leed Test bei 80000 Thrombos brauchen wir denke nicht machen, da bekommst du so oder so Petechien :-)
U-Stix war ohne Befund

Klinisch macht ihr um den Perthes auszuschließen den Vierertest mit neg. Befund und auch am Knie habt ihr keinen Verdacht auf ein aktuelles entzündliches Geschehen (gute Beweglichkeit, keine "tanzende Patella"), so dass ihr dort von weiteren Untersuchungen erstmal abseht.

@AWG: keine Ausschläge in letzter Zeit. das virologische Labor macht Parvovirus B19 Bestimmungen nur einmal pro Woche, darum stellen wir das erstmal ein wenig nach hinten, aber behalten es natürlich im Auge.

@test und fatamorgana: eine KM Punktion wurde in dem Fall auch als nächstes Durchgeführt bei dringendem Verdacht auf eine ALL, da wir Verminderungen zweier Zellreihen haben + Neutropenie, Knochenschmerzen und vergrößerte Lymphknoten + klinischen Verdacht auf Hepatosplenomegalie

Also machen wir eine Knochenmarksaspiration (keine Biopsie!) und der Pathologe teilt mit:

32% Blasten homogene Blasten im Sinne einer Pre B ALL mit t(9,22).

Als weitere Voruntersuchung kommt jetzt noch ein Abdomen Sono, dass wie schon vermutet eine Hepatosplenomegalie als Befund ergibt.
Das Thorax Rx zeigt keinen auffälligen Befund und somit auch keine Mediastinalverbreiterung.

So jetzt haben wir die Diagnose, welche weiteren Untersuchungen sind jetzt wichtig für die Prognose und Therapie.
Wie schätzt ihr das Risiko des Patienten ein?

[test]

Vielleicht hatte der Patient ja auch "Läuse und Flöhe"??? :-))

Genau aus dem Grund halte ich auch ne Serologie egal von welchem Virus für überflüssig (zumindest vor der Punktion), da ein positiver Virennachweis für mich keine ALL ausgeschlossen hätte und ich trotzdem noch punktiert hätte. :-meinung
Und eine Diagnostik aus der ich keine Konsequenz schließe braucht man nicht.