Fall 9/2005 - Das üble Erbrechen

[Pünktchen]

Ihr kommt morgens zum Dienst und seht viele Neuaufnahmen auf eurer Patientenliste. Die Patienten kamen nachts im Dienst und müssen nun aufgenommen werden.


Frau F. kam über die Notaufnahme letzte Nacht mit seit 1 Woche bestehender Übelkeit und Erbrechen.





Na denn findet mal heraus was passiert sein könnte.

[Sebastian1]

Okay, dann fang ich mal an mit Anamnese ohne körperliche Untersuchung oder Labor, soll ja schön geordnet sein ;)

1. hat der Nachtdienst-Kollege schon irgendetwas gemacht oder die Frau einfach nur auf Station geschoben?

2. Wie alt ist die Frau? Wie sieht sie aus (AZ / EZ / Hautkolorit / Pflegezustand?)
Besteht die Übelkeit permanent oder kommt sie schubweise? Schwindel? Fieber(schübe)? Sehstörungen? Erbrechen kontinuierlich/sporadisch/nach Essensaufnahme oder nach dem Trinken? Wie häufig? Stuhlgang (Häufigkeit, Besonderheiten?), Wasserlassen (vermindert/Urin konzentriert?). Anzeichen für eine Exsikkose? Hat sie sonstige BEschwerden? Vorerkrankungen? Vor-OPs (insb. Bauch-/Unterleibschirurgie)? Gewichtsverlust? Wenn ja, seit wann?
Wenn Ihre Beschwerden schon seit 1 Woche bestehen, gab es ein Ereignis, welches sie veranlasst hat ausgerechnet mitten in der Nacht zu kommen? Wie kam sie? Selbst/von Begleitung gebracht/Rettungsdienst? Hat sie bereits Medikamente von Hausarzt verschrieben bekommen oder selbst eingenommen (in Bezug auf die aktuelle Erkrankung)? Welche Medikamente werden sonst eingenommen?

[Pünktchen]

@1. klar doch....nen Labor und Anordnungen...aber die Verrat ich noch nicht...der Patientin geht es unverändert schlescht zu gestern abend...



Alter 32, AZ stark reduziert, EZ normal, blass, gut gepflegt.
Übelkeit besteht eigentlich permanent, Erbrechen wenn sie was gegessen hat, Durchfall 3 Tage lang vor einer Woche
Schwindel ja, Fieber nein, keine Sehstörungen (warum fragst du?), fühlt sich müde, schlapp, kraftlos

Stuhlgang und Miktion bei Aufnahme unauffällig

ca 3 kg Gewicht verloren in dieser einen Woche

Z.n.Tonsillektomie
Z.n. VordererKreuzbandplastik

Welches sie veranlasst hat ausgerechnet mitten in der Nacht zu kommen? weil sie nicht mehr konnte und ihr Mann sie endlich überreden konnte in die Klinik zu fahren.



Nimmt derzeit keinerlei Dauermedikation ein.

[Lava]

Könnte sie vielleicht schwanger sein? :-))

Wie hat denn das angefangen mit der Übelkeit? Hatte sie sowas schonmal? War sie im Ausland? Kopfschmerzen?

Was ist mit dem Schwindel? Kann sie dazu noch mehr erzählen?

[Sebastian1]

@1. kla
keine Sehstörungen (warum fragst du?) Man kann ja auch einfach mal schauen, ob ggfs. ein neurologischer Grund in Betracht kommt, daher die Frage. SChwindel oder Sehstörungen können ja auch mal Übelkeit auslösen....



Welches sie veranlasst hat ausgerechnet mitten in der Nacht zu kommen? weil sie nicht mehr konnte und ihr Mann sie endlich überreden konnte in die Klinik zu fahren.Ah, okay, ist doch n Anhaltspunkt ;) Hätte ja auch eine akute Verschlechterung sein können. Achja, wichtige Frage vergessen: hat die Patientin Schmerzen (gehabt)?

[Pünktchen]

Könnte sie vielleicht schwanger sein? :-))
könnte sie nach eigenen Angaben....


Sie hatte sowas noch nie, war nicht im Ausland. Das mit der Übelkeit kam schleichend....erst hatte sie Durchfall und Magenschmerzen (erzählt sie aufeinmal). Die Schmerzen gingen weg aber dann blieb die Übelkeit. Kopfschmerzen hat sie nicht wirklich, der Kopf ist nur etwas schwer.

hmmm...zum Schwindel? was soll sie sagen? was willste wissen? Sie sagt halt das ihr schwindelig ist.

[Sebastian1]

Also, der Kollege ausm Nachtdienst hats wahrscheinlich eh schon getan, aber auch so vergeben wir uns sicher nix, wenn wir der Frau schonmal etwas Flüssigkeit in Form einer Standardinfusionslösung zukommen lassen.
Labor war ja auch schon angefordert, ich nehme an, du möchtest von uns aber zu späterem Zeitpunkt wissen, welche Werte wir denn haben wollen.
Schwangerschaftstest (ß-HCG im Urin) sollte dabei sein. (Wann letzte Menstruation gehabt?)

Noch ne Frage: Ähnliche Symptome bei Kontaktpersonen?

Zum Schwindel: permanent? Oder eher in typischen Situationen wie Aufstehen aus dem Liegen etc (die dann eher auf orthostatische Dysregulation schliessen lassen könnten...)? Schwankschwindel? Drehschwindel?

Zu den Schmerzen: Wo genau waren die lokalisiert? Plötzliches Schmerzereignis oder nach und nach einsetzend? Schmerzcharakter?

Zum Durchfall: wässrige oder breiige Konsistenz? Farbe? Blutbeimengungen?

Körperliche Untersuchung: RR/HF/Temperatur, BZ, Hautturgor, Herz und Lunge auskultieren, Inspektion / Perkussion / Auskultation und Palpation der gesamten Bauchregion. Druckdolenzen? Peristaltik? Lymphknoten palpieren.
Orientierend neurologische Diagnostik, ggfs. mal Schauen, ob Nystagmen auslösbar sind.

[Leelaacoo]

Und wenn ß-HCG im Blut (ist sicherer) negativ ist, dann würd ich sie mal ganz flott zur Abdomen-Übersicht schicken...auch bei guter Peristaltik, nen Ileus sollte man ja nicht warten lassen...

Ach ja, der BZ würd mich auch interessieren.

LG Lee

[Pünktchen]

Durchfall: breiig gewesen, jetzt keinen Durchfall aber auch keinen Stuhlgang (wovon auch fragt die Patientin), keien Blutbeimengungen, keine Entfärbungen

Schwindel: beim Aufstehen und Gehen, im Liegen weniger

Schmerzen im Epigastrium gehabt vor ner Woche, jetzt nicht mehr...

letzte Menstruation vor 6 Wochen, kommt sonst sehr regelmässig



Keine Beschwerden bei Kontaktpersonen, aber im Kindergarten gab es Rotaviren vor 2 Wochen...



weitere anamnestische Fragen???

[lehelm]

was ist denn nun mit dem körperlichen untersuchungsbefund?? bes. Abdomen, rektale U? ....

evtl. mal Stuhl via Elisa auf Rota untersuchen.

auf jeden Fall ß-hcg , Abdomen-Sono muss auf jeden Fall laufen, auch mal auf die Gallenblase schaun u Ovarien checken

Medikamentenanamnese?

neurologische U grob o.B.?

Schwindelsymptomatik könnte orthostatisch wg dehydratation b. z.n. diarrhoe sein. wenn neuro o.b. würd ich da esrtmal nix grosses draus machen...

[test]

Mich würde noch Sozialanamnese interessieren was sie beruflich macht, wieviel kinder wie alt.
Was für Ernährungsgewohnheiten sie so hat,ob und wie die sich verändert haben in letzter zeit.
Alkohol, Nikotin, Drogen?
Familienanamnese vielleicht auch noch erheben.

[Pünktchen]

Patientin ist Pianistin, hauptberuflich und hat eine kleine Tochter im Alter von 3 Jahren und einen Sohn, der 8 Jahre alt ist.

Ernährung ist ausgewogen, macht keinerlei Diäten. Treibt viel Sport, Skifahren, Volleyball, Radfahren.

Drogen verneint sie, Alkohol gelegentlich ("genauso viel wie sie Herr Doktor *g*"), raucht nicht und hat auch noch nie geraucht.





Zur körperlichen Untersuchungen kommen wir, wenn keiner mehr Fragen hat zur Anamnese, aber ich glaube mehr gibt es auch nicht....

[Evil]

Wie sah denn das Erbrochene aus? Unverdaut oder halbverdaut und übelriechend? Gallig grün? Erbrechen im Schwall? Auch nach reiner Flüssigkeitsaufnahme?

[Pünktchen]

Erbrochenes, das was grade aufgenommen wurde kam 5 Minuten später wieder retour...mittlerweile auch sämtliche Flüssigkeiten.

Familienanamnese: Mutter leidet arterieller Hypertonie, Papa hat Heuschnupfen, die Grosseltern sind erstaunlicherweise noch sehr fit

[mediAnn]

Also, ich tipp auch mal blind drauf, dass sie schwanger is!
;-)
Und da sie verhütet hat, denkt sie gar nicht erst dran, dass es das sein könnte!

[Pünktchen]

Bevor hier in wilden Verdachtsdiagnostizieren verfallen wird....untersuchen wir mal körperlich...

RR 90/60 HF 88/min T 36,9
BZ 3,9 mmol/l
Halonierte Augen
Haut: gebräunt aber trotzdem eine Blässe erkennbar, trocken, Hautturgor noch ausgeglichen
Schleimhäute und Zunge: trocken

Cor: HT rhythmisch, rein
Pulmo: VA, KS sonor, keine KSD, keine NG
Abdomen: weich/muskulös, Druckdolenz im Epigastrium, keine Hepatosplenomegalie, Nierenlager frei, Darmgeräusche regelrecht

keine LKS cervical/nuchal/supra-infraclavikulär/axillär/ingunial
grobneurologisch unauffällig, Hirnnervenstatus o.B.

[test]

So, ist ja etwas hypoton, ich würde dann sagen, dass etwas Volumen zugeführt werden sollte.
Mir sind gerade noch 2 Anamnese Fragen eingefallen: War sie im Ausland/Urlaub in letzter ZEit? Haben sie Haustiere?
Als nächstes steht dann wohl die Diagnostik an.
Blutabnahme:
Elektrolyte: K+,Na+,Cl-
Harnstoff, Krea
GPT
beta HCG
Lipase
CRP, BSG
BB
ph, Bicarbonat, BE

[Pünktchen]

Sie war nicht im Ausland und sie hat ein kleines Kätzchen zuhause.


Na 131
K 3,2
Cl 97

Hb 7,1 mmol/l
HK 0,34
Erythrozyten 3,9
Thrombozyten 230
Leukozyten 9,0

CRP 22,2
BSG hab ich nich *g*

Harnstoff 15 mmol/l
Kreatinin 359 mikromol/l

GPT (ALAT) 17 U/l
Amylase 100 U/l

beta HCG negativ

[Pünktchen]

ASTRUP metabolische Azidose :-blush

[test]

Ich versuche mal zusammenzufassen was für Probleme wir haben:
ausgebliebene Periode (möglich durch Infekt)
metabolische Azidose
leichte hyponatriämie und Hypokaliämie
Erbrechen/Übelkeit
deutlich erhöhte NIerenwerte
Entzündungszeichen (CRP)
leichte Anämie

Therapeutisch würde ich schon mal ordentlich Volumen geben und die hypokaliämie und azidose versuchen zu korrigieren mit kaliumchlorid und bicarbonat. Wie genau man da vorgeht weiß ich abern ich :-nix
An weiteren Laborwerten interessieren mich noch:
LDH, Hapotglobin (Ausschluß von Hämolyse)
AP
TSH