differentialdiagnostische Grübelei

[FataMorgana]

Zum infizierten Meckel würde wahrscheinlich das niedrige CRP ohne Leukos nicht passen, oder?

Zur chronisch-entzündlichen Darmerkrankung mit Beschwerden auch nicht.

[hobbes77]

Gegen den Meulengracht sprechen die leicht erhöhten Transaminasen, die ja normal sein sollten (sagt Herr Herold), und das nur leicht erhöhte Gesamt-Bili (26 µmol/dl, normal bis 19). Aber klinisch würde es insofern gut passen, als dass es die Dyspepsie gut erklären würde.

Der Patient ist sehr schlank (aber: keine ungewollte Gewichtsabnahme, keine Anorexie).

[hobbes77]

... und, um es nochmal zu betonen: er ist 21 Jahre alt.

[Froschkönig]

Fasse die bisherigen DDs (Hauptdiagnose) unter diesem Aspekt mal zusammen:







-Phäo
-VIPom
-rezidiv. Gallenkoliken
-Meckel-Divertikel




Bei einem groben Brainstorming ohne tieferes Überlegen könnte man die Liste noch fortführen:


Crohn
Colitis ulcerosa
PBC
PSC
Hepatitiden aller Art
Colon irritabile
je nach Auslandsaufenthalt vorher diverse Infektionskrankheiten
Bei Z.n. AE vielleicht auch ne Bridenproblematik
...to be continued
Freilich erscheint manches in anbetracht des Alters als absurd

Der Frosch

[Evil]

So adhoc würde ich ja noch auf virale Gastroenteritis mit begleitender Glomerulonephritis tippen... der erhöhte RR würd ja auch zum nephritischen Syndrom passen, und postinfektiöse GNs gibt's ja nicht nur bei Tonsillitis...

[hobbes77]

Gegen die virale Enteritis sprechen allerdings der lange Verlauf und die erhöhten Leberwerte.

Ganz herzlichen Dank für die gute Diskussion bisher und die vielen Vorschläge, ich werde über den Verlauf berichten. Allerdings gibt's erstmal eine kurze Werbepause, weil ich kurzfristig keinen Termin für ein geplantes CT Abdomen kriege. Nachdem ich mich grummelnd auch mit einem Ultraschall zufrieden gab, bekam ich einen "mittelakuten" Termin: 17. August. Das schwedische Gesundheitswesen hat viele Vorteile, aber "Flexibilität", "Effektivität" und "kurze Wartezeiten" gehören nicht dazu.

Mal sehen, vielleicht überrede ich ja den Patienten, abermals schmerzgekrümmt auf allen Vieren in die Notaufnahme zu krabbeln, dann geht's schneller.

Wie auch immer, ich bitte um etwas Geduld und werde dann ... neue ... Erkenntnisse ..... im ......... nordschwedischen ......... Tempo ........ hier ......... veröffentlichen.

[FataMorgana]

Ich glaube auch so 3-4.
Und einen Patienten habe ich sogar gesehen (und kurz betret) der ein malignes Phäochromozytom hatte. Ziemlich unschön. Hat überall im PET geleuchtet.

Habt Ihr aber beide großes Glück gehabt, Frosch und Du. Bei einer Inzidenz von ca. 1/100.000 und Jahr gehört das wahrlich nicht zum ärztlichen Alltag. Ich habe jedenfalls trotz längerer Tätigkeit in einer Inneren Abteilung keinen Fall gesehen...

[Froschkönig]

Habt Ihr aber beide großes Glück gehabt, Frosch und Du. Bei einer Inzidenz von ca. 1/100.000 und Jahr gehört das wahrlich nicht zum ärztlichen Alltag. Ich habe jedenfalls trotz längerer Tätigkeit in einer Inneren Abteilung keinen Fall gesehen...
Ich hab meine samt und sonders in der Chirurgie gesehen ;-)

[FataMorgana]

So adhoc würde ich ja noch auf virale Gastroenteritis mit begleitender Glomerulonephritis tippen... der erhöhte RR würd ja auch zum nephritischen Syndrom passen, und postinfektiöse GNs gibt's ja nicht nur bei Tonsillitis...

Eine Glomerulonephritis ohne Erys und Protein im Urin wäre aber äußerst verwunderlich...

Wie sieht es eigentlich mit einer Hyperthyreose aus? Wurde schonmal das TSH bestimmt?

[hobbes77]

Wie sieht es eigentlich mit einer Hyperthyreose aus? Wurde schonmal das TSH bestimmt?

Nicht, dass ich wüsste. Ist sicher eine Idee mit Blick auf RR und Körperbau, und abdominelle Beschwerden kann ja jede endokrine Erkrankung machen. Allerdings sind die Leberwerte und die gepieselten Bakterien damit nicht erklärt. Neue Ungeziefer-Kombination also: Hyperthyreose plus Gallensteine plus Harnwegsinfekt. Ja, kann sein.

[Evil]

Habt Ihr aber beide großes Glück gehabt, Frosch und Du. Bei einer Inzidenz von ca. 1/100.000 und Jahr gehört das wahrlich nicht zum ärztlichen Alltag. Ich habe jedenfalls trotz längerer Tätigkeit in einer Inneren Abteilung keinen Fall gesehen...
Ich hab aber auch schon 2 innerhalb eines Jahres gesehen... auf der Inneren eines akademischen Lehrkrankenhauses... keine Uniklinik!

[barki]

Moin!

Ich sitze hier und zerbreche mir den Kopf :-??? über folgendes Problem:

Mann, 21 Jahre, mit Episoden von Durchfällen, Sodbrennen (ging auf eine 4wöchige Nexiumkur weg) und Bauchschmerzen, die typischerweise krampfartig sind, im rechten Oberbauch sitzen, manchmal von Erbrechen begleitet sind und nach einer Weile wieder verschwinden, dazu Brennen beim Wasserlassen.

Abdomensono ohne path. Befund.

Labor:
Leine Entzündungszeichen, jedoch leicht erhöhte Werte für Bili, AP, GOT und GPT. Im Urinsediment einige Bakterien (Kulturergebnis steht aus) und viele Leukos.

Klin. Untersuchung:
Blutdruck 180/90 (!!!), Bauch komplett unauffällig, kein Ausfluss, Hoden unauffällig, rektale Palpation abgelehnt, Nierenlager klopfschmerzfrei. Temp 37 Grad rektal.

Zusätzliche Informationen:
Appendektomiert nach Perforation vor zwei Jahren. Leichte asthmatische Beschwerden. Ansonsten (und bis auf die oben geschilderten Beschwerden) gesund. Keine regelmässige Medikation. Keine Allergien bekannt.
Maschinenführer, keine schwere körperliche Arbeit.
Kein Zusammenhang der Beschwerden mit der Ernährung.
Keine erblichen Erkrankungen in der Familie, insbesondere keine chronisch-entzündlichen Darmerkrankrungen, keine Porphyrie. Allerdings haben ein paar Leute in der Familie Gallensteine.
Hat niemals Luft gepisst. Hat seit drei Jahren eine Freundin, der er treu ist. Kein Anhalt für psychosoziale Belastungsfaktoren. Kein Alk, keine Drogen.

Meine differentialdiagnostischen Überlegungen bringen mich zu dem haarsträubenden Ergebnis, dass es sich um eine Kombination aus Gallensteinen und Colon irritabile mitsamt einer Missbildung in den Harnwegen handeln muss, begleitet von Bluthochdruck. Bei einem 21jährigen, also.
Jeder, der mir beipflichtet, dass das kompletter Schwachsinn ist, ist herzlich eingeladen, mir mit einem besseren DD-Vorschlag auf die Sprünge zu helfen!

Vielen Dank im voraus dafür, sagt ein grübelnder
hobbes77

Entschuldige bitte, aber was meinst Du mit Luft pissen????

[Evil]

Luft beim Urinieren durch eine Fistel...

[Rico]

Oder selten.... wenn man einen Harnwegsinfekt mit gasbildenden Bakterien hat, dann entstehen Gasblasen und beim Pinkeln kommt eben kein glatter Strahl raus sondern es tritt dieses Gas/Urin-Gemisch zu Tage.

Das ist so ähnlich, wie wenn die Wasserleitungen repariert worden sind und dann Luftblasen in den Leitungen sind... wenn man den Hahn aufdreht, dann kommt zwar Wasser, aber zwischendurch haut's immer mal wieder Luft raus...

[barki]

@ Rico:
Joh, danke! Davon habe ich auch noch nicht gehört!
Weisst Du näheres zu dieser Infektion? (Symptome, Therapie, Prognose bzw. irgendwelche Folgen, wenn unbehandelt?)
Vielen Dank
barki

[hobbes77]

Ich habe mir sagen lassen, dass Luft (naja, Luft ... Darmgas halt) pissen eine hohe Sensitivität und Spezifität für das Vorliegen einer enterovesikalen Fistel hat. Wenn jemand eine chronisch entzündliche Darmerkrankung oder einen Prozeß im kleinen Becken hat, kann das Phänomen als einzige Operationsindikation herangezogen werden, selbst wenn man per Bildgebung keine Fistel nachweisen kann. Intraoperativ findet man dann nämlich doch eine.

In der Urinkultur ist leider nix gewachsen :-nix

Die Fortsetzung kommt nach dem 17. August, wenn unser Mann zum Ultraschall, zur Hepatitis/CMV/EBV-Serologie, zur neuen Pinkelprobe, zum Chlamydientest und vor allem zu erneuter Anamnese und Untersuchung angetreten ist.

[hobbes77]

Vorgestern war unser Patient in der Sprechstunde. Er hatte seit seinem letzten Besuch keine Beschwerden gehabt, weder Bauchschmerzen noch Probleme mit dem Stuhlgang, kein Fieber, kein Brennen beim Wasserlassen.
Die - damals leicht erhöhten - Gallenstauwerte und Transaminasen haben sich normalisiert, kein CRP, keine Leukos. Im Ultraschall fand sich Gries in der Gallenblase.
Aufgrund dieses Befundes und der Anamnese (episodische Gallenkoliken mit erhöhten Leberwerten, positive Familienanamnese für Gallensteine) gehen wir jetzt davon aus, dass zumindest ein Teil der Beschwerden durch Gallensteine erklärt werden können. Der Patient wurde zur laparoskopischen Cholezystektomie angemeldet.1)

Ich habe nach Euren Anregungen die Anamnese komplettiert und nach Flushs, Schwindelattacken, Auslandsreisen, Gewichtsabnahme uvm. gefragt sowie das TSH bestimmt und eine HepB/C-Serologie, EBV-Serologie und Chlamydien abgenommen, ausserdem neuen Elektrolytstatus, U-Status und Urinkultur.
Alles dieses ohne jegliche neue Erkenntnisse, so dass wir eine Menge möglicher DDs wohl verwerfen können. Auch das Abdomensono war unauffällig; ich habe speziell nach auffälligen Befunden in Nieren/Nebennieren und Harnwegen gefragt. Er pinkelt nach wie vor ein paar Bakterien, hat aber keine Beschwerden und in der Urinkultur wächst nix.

Der Blutdruck bei diesem Besuch war 140/80, so dass offen ist, ob wir es mit einer Weisskittelhypertonie zu tun haben oder ob er wirklich Hypertoniker ist. Wir wollen mal gucken, was sein Blutdruck macht, wenn er im Rahmen der Cholezystektomie hier auftaucht - wenn wir da wieder erhöhte Werte sehen, sollte man wohl eine 24-h-Messung zuhause machen.

Ich habe ihm angeboten, weitere Diagnostik im Hinblick auf seine Durchfälle zu betreiben, was er im Moment ablehnt. Er fühlt sich im Augenblick nicht beeinträchtigt und will zunächst die Gallenoperation hinter sich bringen. Somit ist eine chronisch-entzündliche Darmerkrankung nicht ganz vom Tisch, allerdings kann es genauso gut ein Colon irritabile sein.

Also, vorläufige Diagnose:
Gallensteine plus asymptomatischer Harnwegsinfekt plus Colon irritabile/chronisch-entzündliche Darmerkrankung.

1) Nebenbemerkung: als ich den Patienten für die Operation aufklärte ("Bla bla bla, Schlüssellochchirurgie, bla bla, Gallenblase, bla bla, Risiko für einen Bauchschnitt, bla bla, grosse Chance auf Besserung, aber keine Garantie, bla bla, ..."), sagte er in regelmässigen Abständen: "Ja, ich weiss, ... jaja, ist meiner Oma auch passiert, ... ja, so war's bei meiner Tante, ...." -> soviel zum Thema positive Familienanamnese.

[Froschkönig]

Auch das Abdomensono war unauffällig

Wie jezt ? Ich denke, er hat wenigstens nen sSudge in der Gallenblase ? ;-)

[Evil]

Alles psychosomatisch... :-D

[hobbes77]

Wie jezt ? Ich denke, er hat wenigstens nen sSudge in der Gallenblase ? ;-)

Ja, natürlich hat er Schlonz in seiner Gallenbluse! Entschuldigung! Ich hätte natürlich schreiben sollen: "Auch das Abdomensono war - bis auf den Schlonz in der Gallenblase - unauffällig." Aber so einen komplizierten Satz - mit Parenthese! - habe ich so ad hoc nicht hingekriegt. Bitte um Nachsicht mit einem Chirurgenhirn!