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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : differentialdiagnostische Grübelei



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hobbes77
01.08.2005, 18:22
Moin!

Ich sitze hier und zerbreche mir den Kopf :-??? über folgendes Problem:

Mann, 21 Jahre, mit Episoden von Durchfällen, Sodbrennen (ging auf eine 4wöchige Nexiumkur weg) und Bauchschmerzen, die typischerweise krampfartig sind, im rechten Oberbauch sitzen, manchmal von Erbrechen begleitet sind und nach einer Weile wieder verschwinden, dazu Brennen beim Wasserlassen.

Abdomensono ohne path. Befund.

Labor:
Leine Entzündungszeichen, jedoch leicht erhöhte Werte für Bili, AP, GOT und GPT. Im Urinsediment einige Bakterien (Kulturergebnis steht aus) und viele Leukos.

Klin. Untersuchung:
Blutdruck 180/90 (!!!), Bauch komplett unauffällig, kein Ausfluss, Hoden unauffällig, rektale Palpation abgelehnt, Nierenlager klopfschmerzfrei. Temp 37 Grad rektal.

Zusätzliche Informationen:
Appendektomiert nach Perforation vor zwei Jahren. Leichte asthmatische Beschwerden. Ansonsten (und bis auf die oben geschilderten Beschwerden) gesund. Keine regelmässige Medikation. Keine Allergien bekannt.
Maschinenführer, keine schwere körperliche Arbeit.
Kein Zusammenhang der Beschwerden mit der Ernährung.
Keine erblichen Erkrankungen in der Familie, insbesondere keine chronisch-entzündlichen Darmerkrankrungen, keine Porphyrie. Allerdings haben ein paar Leute in der Familie Gallensteine.
Hat niemals Luft gepisst. Hat seit drei Jahren eine Freundin, der er treu ist. Kein Anhalt für psychosoziale Belastungsfaktoren. Kein Alk, keine Drogen.

Meine differentialdiagnostischen Überlegungen bringen mich zu dem haarsträubenden Ergebnis, dass es sich um eine Kombination aus Gallensteinen und Colon irritabile mitsamt einer Missbildung in den Harnwegen handeln muss, begleitet von Bluthochdruck. Bei einem 21jährigen, also.
Jeder, der mir beipflichtet, dass das kompletter Schwachsinn ist, ist herzlich eingeladen, mir mit einem besseren DD-Vorschlag auf die Sprünge zu helfen!

Vielen Dank im voraus dafür, sagt ein grübelnder
hobbes77

Froschkönig
01.08.2005, 18:45
Ich würd auf jedenfall mal 24h Urin auf Katecholamine prüfen um ein Phäochromozytom auszuschließen :-notify

Sämtliche beschwerden bis auf das brennen beim Wasserlassen könnten auch daher kommen.

Gruß,
Der Frosch

MichaelHH
01.08.2005, 19:12
Interessanter Fall... zusammengefasst würde ich sagen, finden sich drei Symptomkomplexe

1) gastrointestinale Symptomatik mit Übelkeit, Erbrechen, Durchfällen und rechtsseitigen Oberbauchbeschwerden. Dazu erhöhtes Bili, AP, GOT und GPT. Sono ohne path. Befund.

2) Symptome im Urogenitaltrakt: Brennen beim Wasserlassen, Bakterien und Leukos im U-Sediment

3) RR 180/90

Die Frage ist nur, wie sich das alles unter einen Hut bringen lässt. War der RR denn nur einmalig erhöht? Gallensteine bei unauffälligem Sonobefund? Wie sind denn direktes und Gesamtbili? Wirklich keine Entzündungsparameter, kein Fieber, kein CRP, keine Leukos? Hört sich doch ein bisschen nach HWI an. Mal einen U-Stix gemacht?

Tombow
01.08.2005, 19:13
Phäochromozytom ist keine schlechte idee.

Weitere Verdachtsdiagnose: VIPom. Der HWI ist eher ein Nebenbefund.

Froschkönig
01.08.2005, 19:22
Die Frage ist nur, wie sich das alles unter einen Hut bringen lässt.
Nun, das muß es ja nicht Zwangsläufig...die alte Geschichte mit den Läusen und Flöhen ;-)

die chondropathia
01.08.2005, 19:25
Auf jeden Fall gründlich endokrinologisch durchchecken den Mann!

Ein metastasiertes Karzinoid wäre mein Favourit.

Ein zugrundeliegendes Uro-Problem würde ich ausschließen, die Galle ist nach Sono sicher auch sicher nicht das Problem...

Was ist die Lösung? Was hat ihm geholfen?

Froschkönig
01.08.2005, 19:27
Auf jeden Fall gründlich endokrinologisch durchchecken den Mann!

Ein metastasiertes Karzinoid wäre mein Favourit.

Ein zugrundeliegendes Uro-Problem würde ich ausschließen, die Galle ist nach Sono sicher auch sicher nicht das Problem...

Was ist die Lösung? Was hat ihm geholfen?
Gleich ein metastasiertes Karzinoid ? Bei einem 21-jährigen ? Sicher möglich aber bestimmt nicht mein Favorit....und die Lösung scheint dem Urheber ja selbst noch nicht bekannt zu sein so wie es sich las ;-)

MichaelHH
01.08.2005, 19:28
Nun, das muß es ja nicht Zwangsläufig...die alte Geschichte mit den Läusen und Flöhen ;-)

Aber Läuse, Flöhe und... äh, Krätze? :-???

die chondropathia
01.08.2005, 19:31
Gleich ein metastasiertes Karzinoid ? Bei einem 21-jährigen ? Sicher möglich aber bestimmt nicht mein Favorit....und die Lösung scheint dem Urheber ja selbst noch nicht bekannt zu sein so wie es sich las ;-)
Oops, das Alter hatte ich ja komplett...*räusper*- aber so ist das mit Papierfällen - da übersieht man mehr als in RL...

echelle, jetzt nach endokrinologischem Ausschluß mit der DD Meckel-Divertikel (mit bakterieller Überwucherung) am Start!

hobbes77
01.08.2005, 20:52
Erstmal vielen Dank für das viele Feedback, ich bin begeistert!


War der RR denn nur einmalig erhöht? Gallensteine bei unauffälligem Sonobefund? Wie sind denn direktes und Gesamtbili? Wirklich keine Entzündungsparameter, kein Fieber, kein CRP, keine Leukos? Hört sich doch ein bisschen nach HWI an. Mal einen U-Stix gemacht?

1) Ich habe den Patienten heute das erste Mal gesehen, bei dieser Gelegenheit war der RR erhöht, obwohl die Schmerzen da schon nachgelassen hatten und er eigentlich ruhig in der Gegend herumlag. Frühere Messungen waren mir leider nicht zugänglich. Somit bleibt die Frage, ob der RR einen Krankheitswert hat, dem muß ich natürlich weiter nachgehen.

2) Gallensteine halte ich auch für durchaus möglich, würde hervorragend zur Schmerzsymptomatik passen. Und im Sono verpaßt man sie ja gerne, insbesondere, wenn man _nach_ ihrem schmerzhaften Abgang sonographiert. Nicht nur aus diesem Grund, sondern auch im Zusammenhang mit den vielen unterschiedlichen vorgeschlagenen Tumoren plane ich ein CT Abdomen.

3) Es gibt nur ein Gesamtbili, nicht aufgespalten in konjungiert/unkonjungiert. Ich sitze am Arsch der Welt in Nordschweden, und man bekommt nur recht basales Labor, wenn man nicht die Proben kilometerweit durch die Gegend schicken will. Und wenn sich im CT Abd Gallensteine finden, ist das hohe Bili ja erklärt.

4) Kein Fieber, keine Leukos, CRP bei 11 (in unserem Lab ist bis 10 normal). Würde zu einem Harnwegsinfekt passen, der ja durchaus Nebenbefund sein kann. Ist allerdings ein untypisches Alter/Geschlecht für einen HWI. Mal sehen, was wir aus der Pisse züchten können. Vielleicht ist es ja irgendein special-Keim.

Ein Phäo würde ja die Leitsymptome Schmerz und Durchfall nicht erklären, oder? Wenn wir RR und HWI als Nebenbefunde annehmen. Außerdem bestehen diese Beschwerden ja schon seit längerer Zeit (Durchfälle seit Jahren, Schmerzattacken mindestens seit diesem Frühjahr.)
M. Crohn/Colon irritabile + Gallensteine + Harnwegsinfekt + einmalig erhöhter RR + Gastritis? Ganz schön viel Ungeziefer auf einmal. Oder doch ein einziges Zebra?

Ich bin dankbar und halte Euch auf dem Laufenden - CT Abd klappt vielleicht noch diese Woche.

hobbes77
01.08.2005, 20:59
Nachtrag zur DD VIPom: Elektrolytstatus unauffällig.

Froschkönig
01.08.2005, 21:17
Stimmt, wäre sicher nicht das "Vorzeige-Phäo" Aber ein Phäo macht auch manchmal abdominelle symptomatik (Zumindest laut Herold ;-) ). Aber wenn wir schon ein Zebra in Betracht ziehen (müssen): war der Patient vor Beginn der Symptomatik evtl. verreist ? Wenn ja wohin ?

FataMorgana
01.08.2005, 21:34
Stimmt, wäre sicher nicht das "Vorzeige-Phäo" Aber ein Phäo macht auch manchmal abdominelle symptomatik (Zumindest laut Herold ;-) ). Aber wenn wir schon ein Zebra in Betracht ziehen (müssen): war der Patient vor Beginn der Symptomatik evtl. verreist ? Wenn ja wohin ?

Jetzt aber mal Hand aufs Herz und ehrlich sein: Hat jemand von Euch schon mal ein Phäochromozytom gesehen (bzw. einen Patienten damit)?

Froschkönig
01.08.2005, 21:38
Jetzt aber mal Hand aufs Herz und ehrlich sein: Hat jemand von Euch schon mal ein Phäochromozytom gesehen (bzw. einen Patienten damit)?
Äh...insgesamt 3 oder so ? ;-)

die chondropathia
01.08.2005, 21:51
Jetzt aber mal Hand aufs Herz und ehrlich sein: Hat jemand von Euch schon mal ein Phäochromozytom gesehen (bzw. einen Patienten damit)?
Was ist denn dein Vorschlag? Bei einem so jungen Patienten scheiden ja die meisten Klassiker-DDs schon mal weitgehend aus...

Fasse die bisherigen DDs (Hauptdiagnose) unter diesem Aspekt mal zusammen:



-Phäo
-VIPom
-rezidiv. Gallenkoliken
-Meckel-Divertikel


Ganz schön wenig eigentlich - wer hat noch mehr DDs?

Chronisch entzündliche Darmerkrankung?

alex1
01.08.2005, 21:51
Jetzt aber mal Hand aufs Herz und ehrlich sein: Hat jemand von Euch schon mal ein Phäochromozytom gesehen (bzw. einen Patienten damit)?

Ich glaube auch so 3-4.
Und einen Patienten habe ich sogar gesehen (und kurz betret) der ein malignes Phäochromozytom hatte. Ziemlich unschön. Hat überall im PET geleuchtet.

hobbes77
01.08.2005, 22:15
Die Frage nach der Auslandsreise ist gut, habe ich nicht gestellt, werde ich nachholen.

Ein Phäo sollten wir ja mit dem CT fangen können. Mal sehen.

Zum infizierten Meckel würde wahrscheinlich das niedrige CRP ohne Leukos nicht passen, oder?

Chronisch entzündliche Darmerkrankung ist gut im Hinblick auf die lange Anamnese und die Bauchbeschwerden, würde aber die Leberwerte nicht erklären (Primär sklerosierende Cholangitis bei Colitis ulcerosa? aber da paßt das Alter nicht, dauert noch nicht lange genug - wie auch immer, die Gallenwege sehen wir ja auch im CT; im letzten Ultraschall vom März waren sie unauffällig). Ein Crohn mit enterovesikaler Fistel würde außerdem die Bakterien im Urin erklären, mal gucken, ob E. coli wachsen. Allerdings hat er nie Pupse gepißt.

die chondropathia
01.08.2005, 22:27
Zum infizierten Meckel würde wahrscheinlich das niedrige CRP ohne Leukos nicht passen, oder?
Muß nicht zwingend infiziert sein. Ektope Magenschleimhaut und die anatomische Folge (bakt. Überwucherung) würden die Symptome schon ganz gut erklären...

Die Leberwerte...tja, vll. hat er noch einen (nichtikterischen) Meulengracht, wäre ja eine nicht so seltene Nebendiagnose.

FataMorgana
01.08.2005, 22:30
Was ist denn dein Vorschlag? Bei einem so jungen Patienten scheiden ja die meisten Klassiker-DDs schon mal weitgehend aus...


Wieso? Könnte doch einfach ein Gallensteinleiden, ein Harnwegsinfekt und eine "essentielle" Hypertonie sein? Ist der Pat. zufällig etwas adipös?

FataMorgana
01.08.2005, 22:31
Die Leberwerte...tja, vll. hat er noch einen (nichtikterischen) Meulengracht, wäre ja eine nicht so seltene Nebendiagnose.

Für den ist aber charakteristisch, dass nur das Bili erhöht ist, nicht jedoch die anderen Leberwerte.