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Relaxometrie
15.12.2013, 23:24
Hm, wenn ich den Bericht jetzt richtig in Erinnerung habe, stand da ja jetzt auch nix, ob es Mutmaßungen gab, WODURCH die Krise ausgelöst wurde. Also ob zB. KM während der OP verwendet wurde. Oder hab ich was überlesen?
Ich habe den Bericht nicht komplett Wort für Wort gelesen, habe aber beim Diagonallesen eine Erklärung für die Ursache für die thyreotoxische Krise gesucht und auch nicht gefunden.
Vorallem würden mich halt die angeblich auffälligen Laborwerte interessieren. War das TSH vielleicht nur grenzwertig niedrig? Und was für Schlußfolgerungen zieht man jetzt für den eigenen Arbeitsalltag daraus?
Wäre ich noch in der Anästhesie tätig, würde ich es im Kollegium besprechen und auch eine Anweisung haben wollen, ab welchen SD-Werten man im Rahmen der Prämedikation "Alarm" schlagen soll.
Aber es stand ja auch im Text: wenn es beim gesunden Patienten keinen Anhalt für eine SD-Über-/Unterfunktion gibt, werden die Werte nicht bestimmt.
Hoppla-Daisy
15.12.2013, 23:37
Wir haben bei uns allein im vergangenen Jahr bestimmt fünf bisher unbekannte Hyperthyreosen aufgedeckt, von denen wohl zwei katastrophal ausgegangen wären, hätten wir die nicht entdeckt (zuletzt noch vor zwei Wochen). Der Patient hatte sämtliche Symptome, die allesamt sowas von typisch waren, auf ein zurückliegendes Psychotrauma mit Flashbacks geschoben. Als ich bei der Anamnese immer mehr nachhakte, ging ihm schließlich ein Licht auf (und mir auch!). Ne Narkose bei einem TSH von 0,02 bei massiv erhöhten SD-Hormonen wäre NICHT gut ausgegangen :-((
kann das eigtl auch bei einem medikamentös supprimierten tsh passieren?
kann das eigtl auch bei einem medikamentös supprimierten tsh passieren?
Das hab ich damals unseren internistischen OA auch gefragt und er meinte, dass das eher weniger zu thyreotoxischen Krisen führen könnte und auch nicht vor KM Gabe geblockt werden müsste. Ich hab aber leider keine Literatur gehabt, wo es explizit drin stand.
BTW: Es muss ja eine Hyperthyreose in dem geschilderten CIRS Fall sein, um eine thyreotoxische Krise auszulösen.
Ich kann es nicht lassen, aber ein Screening auf Vitamin D Mangel ist bei asymptomatischen Nicht-Risikopatienten (der Dialysepatient wäre natürlich ein Risikopatient) nicht sinnvoll:
http://www.kvn.de/Praxis/Fortbildung/CME-Fortbildung/binarywriterservlet?imgUid=00a3f151-fb1f-041d-e0d4-515b8ff6bcbb&uBasVariant=11111111-1111-1111-1111-111111111111
Interessenskonflikt: entschiedener Gegner von Schrotschussdiagnostik :)
Wie macht man das, wenn man ständig schlechte Diagnosen überbringen muss? Gewöhnt man sich dran? Oder machen das Onkologen vielleicht gar nicht so oft, weil die Patienten immer schon mit der schlechten Diagnose zu ihnen kommen? Ich musste heute einer Patientin sagen, dass sich der Malignitätsverdacht bei pathologischer Claviculafraktur bestätigt hat. Boah, das brauch ich echt nicht jeden Tag. Hätte am liebsten mitgeheult. Und dann sagt mir die Internistin auch noch am Telefon, nur weil jemand psychisch angeschlagen wäre, würde das keine stationäre Aufnahme rechtfertigen. Jetzt hat die Patientin einen Termin in der Onkoambulanz am 23.12. Na herzlichen Glückwunsch.
Lava :-( Ist ja echt blöd, so ein Termin.
In der Viszeralchirurgie haben wir ja öfters mal einen sich bestätigenden Tumorverdacht und dann im Verlauf weitere solcher Nachrichten (Indikation zur Adjuvanten Behandlung, Entdecken von Metastasen etc). Unser CA hat netterweise angeboten, dass er solche Gespräche übernimmt, vor allem bei "schwierigen" Patienten. Ich mach das aber auch selbst, auch weil ich ja den Patienten ein wenig besser "kenne", wenn ich ihn selber aufgenommen habe etc… es gehört halt dazu und das Positive ist ja, dass man da noch mal eine andere Arzt-Patienten-Beziehung entwickelt. Man ist nicht bloß der "Aufschneider", der die Galle rausholt, sondern ist halt wirklich in einer schwierigen Phase (im besten Fall) eine Stütze für den Patienten.
Ansonsten bin ich aber grade echt schlecht auf meinen CA zu sprechen. Ich konnte ihm zwar eine Aussage zu meiner Rotation aus den Rippen leiern, aber einen richtigen Plan für alle Assis will er vielleicht (!) am Montag den 23. erstellen (wohlgemerkt den Rotationsplan, der ab Januar gilt!!!
Und ungerecht ist es auch. Während ich laut Common Trunk in die Notaufnahme müsste, darf der Kollege, der grad dort ist nach 12 Monaten jetzt noch 3 weitere Monate machen. Ein anderer Kollege sitzt auch schon 1,5 Jahre auf einer Station fest.
Jetzt geh ich wieder in die Viszeralchirurgie, auch wenn das die Station ist, die ich am wenigsten bräuchte, da ich ja schon ein Jahr dort war. Ich bin nicht böse drüber, weil ich die Station mag, aber mein Gerechtigkeitsempfinden ist doch sensibilisiert.
Coxy-Baby
16.12.2013, 17:03
?..das Positive ist ja, dass man da noch mal eine andere Arzt-Patienten-Beziehung entwickelt. Man ist nicht bloß der "Aufschneider", der die Galle rausholt, sondern ist halt wirklich in einer schwierigen Phase (im besten Fall) eine Stütze für den Patienten.
Was ist daran positiv? Krebs ist für alle Scheiße, Betroffene, Angehörige, Ärzte.... Deshalb kann ich daran so gar nichts positives erkennen.
Solche Gespräche sind insbesondere bei jüngeren Patienten alles andere als einfach. Vor allem schwierig wird es in Bereichen, die nicht häufiger mit solchen DIagnosen zu tun haben und wenn es unerwartete Zufallsbefunde waren. KOmmt bei uns auch ab und zu vor, relativ viele sind aber schon extern/ambulant zumindest in die Richtung andiagnostiziert, so dass es nicht völlig vom HImmel fällt, wenn dann z.b. Metastasen gefunden werden. Gibt es bei euch keinen psychoonkologischen Konsildienst, der in solchen Fällen hinzugezogen werden kann um mit dem Patienten zu sprechen und ggf. Anlaufstellen zu bieten? Finde ich regelhaft eigentlich ganz sinnvoll. Ansonsten bin ich oft immer wieder erstaunt, dass gerade manche ältere Menschen Tumordiagnosen auch mit sehr schlechter Prognose doch teilweise relativ gelassen annehmen.
Weiß man denn schon, was für eine Metastase es in dem Fall der Claviculafraktur ist?
Was ist daran positiv? Krebs ist für alle Scheiße, Betroffene, Angehörige, Ärzte.... Deshalb kann ich daran so gar nichts positives erkennen.
Ja Krebs ist scheiße. Aber wenn man noch irgendwie versucht, sich aus den Gesprächen einen positiven Punkt zu entwickeln, macht das den Alltag leichter.
Wir haben einen psychoonkologischen Dienst, bei uns kommt die Mitarbeiterin sogar 1/Woche mit auf Visite. Das ist wirklich toll, wenn man das den Patienten anbieten kann. Letztens habe ich die Psychoonkologin sogar angesprochen, ob sie mitkommt in so ein Gespräch. Patient und Angehörige waren natürlich auch einverstanden. Das war auch gut für mich, ich wollte wissen, ob ich mich verständlich und emphatisch genug ausdrücke, aber trotzdem Klartext rede.
Das hab ich damals unseren internistischen OA auch gefragt und er meinte, dass das eher weniger zu thyreotoxischen Krisen führen könnte und auch nicht vor KM Gabe geblockt werden müsste. Ich hab aber leider keine Literatur gehabt, wo es explizit drin stand.
BTW: Es muss ja eine Hyperthyreose in dem geschilderten CIRS Fall sein, um eine thyreotoxische Krise auszulösen.
ok danke! ich werde es trotzdem mal vorher erwähnen, vllt. blocken sie es lieber ;-) oder ist das nur vor ops und nicht vor mrts indiziert? naja bisher habe ich es auch überlebt.
liegt es mehr am tsh oder ft3 und ft4?
und muss man metformin wirklich 48h vorher und nachher pausieren? mache ich zwar auch immer, aber eigentlich müsste es ja bei gesunden nieren auch schneller raus sein...
Es ist echt interessant zu lesen, was man durch geschichte Beschreibung des eigenen Werdegangs auf einer Praxishomepage für einen Eindruck hinterlassen. Stimmt alles, was da steht, nur wenn man denjenigen kennt, liest sich alles doch irgendwie ganz anders.
Was ist daran positiv? Krebs ist für alle Scheiße, Betroffene, Angehörige, Ärzte.... Deshalb kann ich daran so gar nichts positives erkennen.
natürlich ist das scheiße, aber noch schlechter ist es, wenn die diagnose blöd rüber gebracht wird. darüber regen sich patienten unverhältnismäßig ewig lange auf, da spreche ich leider aus eigener erfahrung.
aber sie freuen sich sehr über anteilnahme des arztes, haben dann mehr vertrauen und so.
Hellequin
16.12.2013, 21:02
oder ist das nur vor ops und nicht vor mrts indiziert? naja bisher habe ich es auch überlebt.
Bei MRTs brauchst du nicht zu blocken da das dabei verwendete KM kein Jod enthält, bei einem CT schaut das aber wieder anders aus.
Mein Hass-Dialog in diesem Dienst: "ich bin chronische Schmerzpatientin, sie KOENNEN mich morgen nicht entlassen!" "Aber Frau X, ihre Knie-Arthroskopie ist gut verlaufen, wir haben keine großen Schaeden gefunden und was ihnen weh tut ist ihre Fibromyalgie und nicht das operierte Knie, es gibt keinen Grund, hierzubleiben." "Mir doch egal, ich geh nicht!"
Hrgs.
Bei MRTs brauchst du nicht zu blocken da das dabei verwendete KM kein Jod enthält, bei einem CT schaut das aber wieder anders aus.
wieder was gelernt, danke! hab ich ja glück gehabt.
Hellequin
17.12.2013, 05:20
O-Ton eines Psychotikers zu einem anderen: "Das ist hier ein anständiges Irrenhaus, hören sie gefälligst auf hier so rumzuspinnen!":-))
Weiß man denn schon, was für eine Metastase es in dem Fall der Claviculafraktur ist?
Nicht genau. Die Pathologen konnten es eingrenzen auf "oberer Gastrointestinaltrakt". In dem Fall war ich zufällig bei der OP der Patienten dabei, hatte sie auf Station, habe sie entlassen und dann auch noch den Termin in der Sprechstunde mit ihr gehabt. Ich denke, das war ganz gut so. So kennt sie mich wenigstens und ich weiß, worüber ich vorher schon mit ihr gesprochen habe. Trotzdem scheiße.... so vor Weihnachten so eine Diagnose... :-?
Anderes Thema:
Ich war heute hospitieren und hab sehr gemischte Gefühle bei der Sache. Es gibt sowohl positive als auch negative Punkte. Insgesamt habe ich ein bisschen Angst, dass ich da vom Regen in die Traufe gerate, was den Stressfaktor angeht. Dann kommt noch dazu, dass ich grad allgemein nicht so viel Spaß an meinem Job habe und es mir schwer fällt, von einem Ort wegzugehen, den ich mag. Vielleicht macht mich das voreingenommen gegenüber Neuem. Aber ich muss ja weg, ich muss ja was Neues finden. Nur heute hat es eben nicht "klick" gemacht. Ich weiß nicht, ob ich mich dort wohlfühlen kann.
Was ist daran positiv? Krebs ist für alle Scheiße, Betroffene, Angehörige, Ärzte.... Deshalb kann ich daran so gar nichts positives erkennen.
Es ist, wie es ist. Und wie einer meiner RAs immer sagt: die anderen haben angefangen. In dem Fall: der Krebs.
Oh mann, heute einem Fall aus einer Mischung aus lustiger Dummheit und gefährlicher Inkompetenz begegnet.
Eine relativ junge Frau wurde hysterektomiert und kam zur Überwachung auf die IMC. Auf der Kurve steht was von mechanischem Klappenersatz. Frau ist post Narkose schläfrig und nicht Muttersprachlerin, ich mache mich also auf die Suche nach Infos. Finde in den Akten einen Brief vom Hausarzt, der darum bittet, dass die Patientin zur geplanten OP auf Heparin umzustellen, ohne dass erwähnt wird, warum sie den Klappenersatz hat. Finde weiter: Internetausdrucke, wie man Heparin zu dosieren hat und dass man es nach der PTT steuert. Finde weiter: handschriftliche Berechnungen, offensichtlich um den Perfusor zu dosieren. Finde weiter: eine PTT von 136 heute morgen. Das ist aber dem Anästhesisten nicht aufgefallen, und ob der Gynäkologe wusste, dass das nicht so gut ist, will ich nicht wissen. :-peng
Postop war der HB dann auch erstmal 3 Punkte niedriger.
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