Treffpunkt für gestresste Assistenzärztinnen und -ärzte

[Christoph_A]

Naja, is halt auch immer ein schmaler Grat, wo man sowas durchblicken lässt. In der FA Konferenz bei ner Fallbesprechung kann man durchaus Kritik äußern, sofern sie sachlich verpackt ist,in coram publico, am besten noch vor Patientenangehörigen, kommt einem beruflichen Selbstmord gleich. Ansonsten gilt halt, wie überall im Leben, das alte Schafkopfprinzip "Ober sticht Unter".
Und wenn ALLE irgendwas nicht wahrhaben wollen, sollte man sich entweder selbst hinterfragen, ob man wirklich als Einziger die Wahrheit erkennt, oder, wenn alle betriebsblind sind, was ja durchaus mal vorkommen kann, seine Schlüsse daraus ziehen und seinen Absprung vorbereiten.

[Relaxometrie]

Es geht "nur" um einen Protheseninfekt, den meine Kollegen einfach nicht wahr haben wollen
Was sind denn Deiner Meinung nach die Anzeichen für den Infekt? Ist er nicht anhand von Laborwerten und einer auch außerhalb des OPs sichtbaren "Klinik" objektivierbar, so daß Du Dir beim Nachweis des Infekts gar nicht die Finger verbrennen musst?
CRP und Leukos sky-high, Procalcitonin, Überwärmung, Rötung, Schmerzen.......sind doch glasklare Parameter, an denen es nichts zu Rütteln gibt.

[Lava]

Was sind denn Deiner Meinung nach die Anzeichen für den Infekt?

Hauptsächlich dass die Wunde seit vier Wochen nicht heilen will und sezerniert wie blöd. Gestern im OP sollte ich nach VAC-Therapie eine Sekundärnaht machen - aber in der Tiefe der Wunde stand Brühe! Trübes, leicht bräunliches Sekret! Ja, es ist kein Eiter, aber sowas gehört da einfach nicht hin :-wand
Die Leukos sind immer normal, das CRP war auch fast immer normal oder nur ganz wenig erhöht. Unter alle den vielen Abstrichen gab es bisher EINMAL einen positiven Keimnachweis mit Enterococcus faecium. Der Chef meinte so lapidar "Das ist bestimmt eine Verunreinigung" Mit Staph epidermidis oder Propioni vielleicht! Aber eine Enterococcus aus einem TIEFEN Wundabstrich???

Naja, heute bei der Chefvisite hab ich ihm geschildert, wie der Befund gestern aussah. Er meinte halt, dass wir die Prothese ausbauen, wenn es wieder einen positiven Keimnachweis gibt.... blöd nur, dass man bei Protheseninfekten nicht selten eben keinen Keim nachweisen kann. Außerdem hat die Patienten ja aktuell eine testgerechte Antibiose. Naja, nähen wirs halt nochmal zu und wundern uns dann, dass es weiter sezerniert. :-keks

[mainzer]

blöde frage vom anästhesisten von der anderen seite des tuches...könnte es n postoperatives serom sein, das nicht erkannt wird?!
weil infekt so ganz ohne leukos und crp...ist ja schon komisch...

[MissGarfield83]

@mainzer : Protheseninfekte können auch ohne Infektparameter einhergehen, da sie meist doch recht lokal begrenzt sind.
@lava : Was watschelt und quakt wie eine Ente ist bis zum Beweis des Gegenteils eine Ente ...Habt ihr schon ne Leukozytenszinti gemacht? Wie schauts mit ner Histo aus umgebendem Kapselgewebe aus ? Lockerungszeichen in der Bildgebung?

[Bille11]

Naja, is halt auch immer ein schmaler Grat, wo man sowas durchblicken lässt. In der FA Konferenz bei ner Fallbesprechung kann man durchaus Kritik äußern, sofern sie sachlich verpackt ist,in coram publico, am besten noch vor Patientenangehörigen, kommt einem beruflichen Selbstmord gleich. Ansonsten gilt halt, wie überall im Leben, das alte Schafkopfprinzip "Ober sticht Unter".
Und wenn ALLE irgendwas nicht wahrhaben wollen, sollte man sich entweder selbst hinterfragen, ob man wirklich als Einziger die Wahrheit erkennt, oder, wenn alle betriebsblind sind, was ja durchaus mal vorkommen kann, seine Schlüsse daraus ziehen und seinen Absprung vorbereiten.

die diplomatische form dieses problem anzugehen - ist gerade in der chirurgie gern und gut durchführbar - an eine zweitmeinung, ein fachlich besser geratetes zentrum zu verweisen, wenn die eigene abteilung nicht damit voran kommt.. soll heissen, selbst der lausige assistent darf - und es wird nicht als kritik aufgefasst werden, sondern auch als 'so schaffen wir uns da sproblem vom hals' - gegenüber der führungsriege andeuten, ob nicht vllt ein verlegung in ein kompetenzzentrum (hier prothesenrevisionschirurgie, die - oh wunder - auch septische chirurgie idr gut beherrschen) anzudenken sei. viele abteilungen machen die x revisionen gerne (um auch nicht aufzufallen, dass da vllt etwas nicht suffizient behandelt wird), aber irgendwann ist jeder leitende froh, solche patienten weiter verlegen zu können..

szinti ist btw auch eine prima sache, wird aber bei diversen eingriffen rezent kaum verwertbare ergebnisse erzielen.

[mainzer]

@mainzer : Protheseninfekte können auch ohne Infektparameter einhergehen, da sie meist doch recht lokal begrenzt sind.

i know.... ;-(..war auch nur so ne idee...

[epeline]

[QUOTE=MissGarfield83;1735621Leukozytenszinti [/QUOTE]
Das musste ich ehrlich gesagt gerade erstmal googeln.... :-blush
Wird das denn so häufig gemacht?

[Lava]

blöde frage vom anästhesisten von der anderen seite des tuches...könnte es n postoperatives serom sein, das nicht erkannt wird?!
weil infekt so ganz ohne leukos und crp...ist ja schon komisch...

Davon gingen wir anfangs ja aus. Aber normalerweise entlastet man das dann und gut is. Aber wenn die Wunde danach nässt und nässt und nässt und nässt und auch nach der 5. Revision keine Anstalten macht zu heilen, dann stimmt doch irgendwas nicht! :-nix

[Evil]

Könnte das eventuell an den gesammelten Vorerkrankungen des Patienten liegen, so pAVK in Kombi mit Diabetes und KHK?

[Rico]

Wo alle gerade gute Tipps geben: Unsere Mikrobiologen stehen ja total drauf wenn es viel Soße gibt, dass man ihnen einfach was von der Soße in ner Spritze schickt (nicht BK-Flasche, sondern ordinäre Spritze mit rotem Stopfen drauf). Da hat man ne höhere Chance was zu erwischen als bei dem einen Tröpfchen, dass mit dem Abstrich-Q-Tip da ins Röhrchen gelangt. Außerdem hat man die Möglichkeiten zum Direktansatz und zur Gramfärbung, also nochmal die Chance was zu erwischen. Wenn da schonmal ein Enterokokk drin war, dann wird man den ja nochmal erwischen können...

[Healix]

Ja, definitiv pro Flüssigkeit / Punktat / Glibber und gegen Abstriche ;)

[MissGarfield83]

Das musste ich ehrlich gesagt gerade erstmal googeln.... :-blush
Wird das denn so häufig gemacht?

Es kommt auf die Klinik an. Sicher ist dass diese Szinti Goldstandard bei okkulten Infekten ist und wenn dauernd ein Reizerguss da ist riecht das schon ziemlich danach - auch wenn man die DDs nicht vergessen sollte, denn auch Erkrankungen des rheumatoiden Formenkreises sowie spezielle Tumorerkrankungen können zu solchen Ergüssen führen. Manchmal sind auch chronische Sehnenreizungen die Ursache - Stichwort Psoasschmerz/tuberculum minus Reizung. Um das ganze von nem Infekt zu differenzieren bleibt da die Leukozytenszintigraphie - welche zugegebenerweise doch auch recht teuer ist. Wurde halt gerne in einer großen Schweizer orthopädischen Klinik gemacht - auch wenn ein bestimmter Operateur sich lieber auf seine Nase verlassen hat - was dann zu einigen Girdlestones zur Infektsanierung geführt hat ...

Das Punktat oder der Abstrich ist in solchen Fällen meist sehr unzuverlässig - besser ist die tiefe Gewebeprobe, sei es per Lure aus dem Kapselgewebe oder per Curette aus dem Knochenkanal ... alles andere ist oft falsch positiv oder negativ.

[Lava]

Also, die Patientin hatte ursprünglich eine Luxation der Hüft-TEP, die sich nicht geschlossen reponieren ließ. Sie wurde dann offen reponiert bzw. es wurde gleich noch eine Flachprofilpfanne eingebaut. Dann kams irgendwie drei Wochen später zum ersten Serom und von da an wollte es nicht mehr heilen.... ich halte einen Infekt also für sehr viel wahrscheinlicher als irgendwas Rheumatoides. Pferde und Zebras und so. Und wir haben auch Spritzen voll mit Flüssigkeit und Gewebezipfelchen eingeschickt (ich WEIß, dass das besser ist als Abstriche), aber seit dem letzten positiven Befund hat sie ja auch ne testgerechte Antibiose, das wird doch jetzt eh nix mehr nachweisen können :-nix

[la Valentina]

Also an was rheumatologisches würde ich so ganz ohne CRP und BSG bei dem Befund auch nicht denken.
Wie hoch ist denn die Zellzahl der Flüssigkeit? Wenn Ihr es eh untersuchen lasst, würd ich einmal auch nach Kristallen gucken lassen. Wie hoch ist denn die Harnsäure?
Würde wie Evil auch eher an den multimorbiden Pat. Mit Diabetes und Co, sprich Wundheilungsdtörungen denken. Was hat der Pat. Denn für Komorbiditäten? Irgendwelche Medis, die die Wundheilung beeinträchtigen?

[MissGarfield83]

@lavalentina : Die Zellzahl ist bei chir. Intervention eh nicht zu verwerten.
@lava : Nach deiner Beschreibung hätte ich wohl auch auf nen Infekt getippt, ist halt am wahrscheinlichsten. Gibts denn klinische Lockerung strichen wie AR Schmerz? Psoaszeichen ? Oder nur das rez. Serom? Girdlestone kommt für deine Oberen bis zur Beruhigung nicht in Frage?

[Lava]

Gibts denn klinische Lockerung strichen wie AR Schmerz? Psoaszeichen ?

Nope. Es wird auch kein Protheseninfekt im Sinne einer septischen Lockerung sein, sondern einfach "nur" ein Infekt, der durch diese offene Revision aufgrund der Luxation entstanden ist :-nix Hab ich in meiner alten Klinik schon hundertmal gesehen. Deswegen wundert es mich so, dass die das hier so anders einschätzen. Vielleicht, weil sie wirklich extrem selten frühe Wundinfekte haben, sondern eher septische Lockerungen.

[Lava]

Mag irgendwie nicht arbeiten gehen morgen :-keks

Ach, noch ne Frage: hat jemand hier Erfahrung mit einem Cough Assistant? Gestern war ein Vertreter da, der uns so ein Teil zum ausprobieren da gelassen hat. Wir haben gerade einen Patienten, der immer wieder Probleme mit zähem Schleim hat, der regelmäßig zu Atelektasen führt. Auch wenn das Gerät simpel zu sein scheint, zweifle ich daran, dass wir es auf einer orthopädischen Normalstation richtig anwenden können. Es wird nicht möglich sein, das gesamte Pflegepersonal zu schulen, und es ist ja nicht immer ein Arzt da, der das dann mal eben schnell machen kann. Der Patient selbst ist im Moment auch noch nicht fit genug, das Gerät selbst zu bedienen. Ganz zu schweigen davon, dass wir keinerlei Erfahrungswerte haben, was die Einstellungen angeht.

[Miss]

Gott, war das ein Kasperletheater heute :-kotz :-kotz
Grundsätzlich haben wir uns nicht die Laune verderben lassen, aber das war echt der letzte Scheiß! Aber sehr nettes Team :-dafür

[Rico]

Ach, noch ne Frage: hat jemand hier Erfahrung mit einem Cough Assistant? Gestern war ein Vertreter da, der uns so ein Teil zum ausprobieren da gelassen hat. Wir haben gerade einen Patienten, der immer wieder Probleme mit zähem Schleim hat, der regelmäßig zu Atelektasen führt. Auch wenn das Gerät simpel zu sein scheint, zweifle ich daran, dass wir es auf einer orthopädischen Normalstation richtig anwenden können. Es wird nicht möglich sein, das gesamte Pflegepersonal zu schulen, und es ist ja nicht immer ein Arzt da, der das dann mal eben schnell machen kann. Der Patient selbst ist im Moment auch noch nicht fit genug, das Gerät selbst zu bedienen. Ganz zu schweigen davon, dass wir keinerlei Erfahrungswerte haben, was die Einstellungen angeht.Also wir haben einen Atemtherapeuten, der so Dinger installiert, einstellt und Patient und Pflege einweist. Kommt aber auf Normalstation außerhalb der Pulmologie eher selten zum Einsatz, weil eben nicht ganz trivial. das ist bei uns auch eigentlich eher Spezialindikationen wie neuromuskulären Erkrankungen vorbehalten, wo eben wegen fehlender Muskelkraft ein ausreichender Hustenstoß nicht mehr möglich ist. Bloß für zähen Schleim würd ich das nicht für das Mittel der 1. Wahl halten.
Da gibt es ja noch für Normalstationen praktikablere Methoden der Sekretolyse wie die physiotherapeutische Atemtherapie/-gymnastik, NaCl-Inhalieren, -Infundieren oder halt mal ne schnelle Broncho zur Bronchialtoilette und Sekretgewinnung.