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Echinococcus
15.05.2019, 07:51
Ich musste natürlich gleich an eine Appendizitis denken. :-D
Hast du den Fall neulich im Ärzteblatt gelesen ("Klinischer Schnappschuss (https://www.aerzteblatt.de/archiv/205848/Ungewoehnliche-Wuermer-im-Duenndarm)"), bei der eine Frau endoskopiert wurde und "Würmer" mit gespaltenem Endglied entdeckt wurden? :-))
Quinoa-Würmer. Heißer Scheiss :D Hatte ich tatsächlich noch nicht gesehen.
Bei mir war es wohl nur ein Fibrinfaden, haben sie aus einem Pleurapunktat gezogen. Hab aber sorgfältig unter der Lupe seziert, auch wenn ich ziemlich schnell das Gefühl hatte, dass es kein Parasit ist.
Arrhythmie
15.05.2019, 10:46
Bei mir war es wohl nur ein Fibrinfaden, haben sie aus einem Pleurapunktat gezogen. Hab aber sorgfältig unter der Lupe seziert, auch wenn ich ziemlich schnell das Gefühl hatte, dass es kein Parasit ist.
Brav :-))
Hint: in der Regel ist es nicht das suchen nach dem nächsten Knüppel, dem man den operierenden Fachabteilungen zwischen die Beine werfen kann ;-)
Das kommt halt auch auf den Anästhesisten an! Ich hab jetzt in 10 Jahren in drei verschiedenen Kliniken gearbeitet und es ist schon auffällig, wie häufig bei uns Patienten nicht freigegeben werden (auch in den anderen operativen Fachrichtungen). Zum großen Teil liegt das sicherlich daran, dass in der letzten Klinik der Ablauf sehr viel besser war (aber auch für die Anästhesie aufwendiger): nach Indikationsstellung zur elektiven OP sind die Patienten zur Anästhesie gegangen zur, nennen wir es mal Prämed 1. Da wurden sie durchgecheckt und haben gesagt bekommen, welche Befunde und eventuell neue Untersuchungen noch gebraucht werden. Am Tag der Aufnahme wurden sie dann nochmal richtig prämediziert und es wurde nur seltenst etwas beanstandet. Eher von unserer Seite aus, wenn ein Patient Infektwerte hatte oder einen unbekannten Diabetes, der im Labor auffiel. In meiner jetzigen Klinik kommen die halt so ein paar Tage vor Aufnahme zur Prämed, aber die dann noch nötigen Untersuchungen sollen alle am Tag vor OP stattfinden... mich wundert es immer wieder, dass den Kardilogen da nicht die Hutschnur platzt. Ich hätte da ja überhaupt keinen Bock drauf, ständig wegen elektiver OPs noch ein Herzecho reingeschoben zu bekommen.
Zurück zum Thema "es kommt auf den Anästhesisten an": die Prämeds im Haus macht bei uns immer dieselbe Oberärztin, die halt Narkosen höchstens mal im Dienst macht, und sonst nur noch Prämeds und Schmerzdienst. Sprich: die ist eigentlich ganz schön weit weg von der Praxis. Keiner ist so pingelig wie die. Keiner. Und mir fehlt dann das Verständnis, wenn ein Patient nicht freigegeben wurde, den wir aber z.B. ein paar Wochen zuvor schonmal operiert haben und es da anstandslos Narkose gab, ohne irgendwelche Komplikationen. Und auch schwierig finde ich es halt bei OPs, die keine Notfälle sind, aber eben doch dringlich und nicht ewig herumliegen können.
ZumThema Delir: nee, das wäre kein Grund, die OP zu verschieben aus den genannten Gründen (schnell Mobilität erreichen). Bei allen Patienten, die aber nicht mehr mobil sind oder sonstwie sehr schwer krank, steckt man oft in einem Dilemma: operiere ich sie und sie werden delirant, sind die Komplikationen vorprogrammiert. Die rühren in ihrer Kacke und schmieren sich damit die Wunde ein. Dann operiere ich sie hinterher nicht nur einmal, sondern zig-mal, baue am Ende die Prothese wieder aus und habe zwischendurch einen Sepsis. Operiere ich sie nicht, haben sie halt Schmerzen, lassen sich kaum mobilisieren und haben die Komplikationen, die wiederum darauf entstehen. Sehr häufig sind periprothetische Frakturen so ein Problem, und die werden in Zukunft immer häufiger werden. Die Entscheidung ist echt nicht leicht. Meistens verlangt der Oberarzt, dass der Patient entscheiden soll, was er will (oder die gesetzliche Betreuung), aber mal ehrlich: welcher Laie kann/will schon so eine Entscheidung treffen? :-?
Ja das mit den deliranten Patienten ist ja kin rein unfallchirurgisches Problem. Meine letzte Patientin hab ich vor 2< Tagen entlassen, 99 Jahre, das beste Alter für einen Ileus bei eingeklemmter Schenkelhernie und man hat richtig gemerkt, wie sie von "leicht tüdelig, sehr schwerhörig, aber orientiert" bei Aufnahme 2 Tage postop Richtung Delir rutschte. Das ging innerhalb von Stunden. Ich hab dann hin- und her überlegt, eigentlich war es etwas zu früh sie zu entlassen, aber für das Delir war es denke ich besser, dass sie wieder in ihre gewohnte Umgebung kam zu ihrem Sohn, den sie sehr vermisst hatte... Ich hoffe, sie kommt nicht wieder.
Hier ist die Anästhesie relativ "freigiebig" :-D Ich kenne das auch anders, aber mein jetziger Chef ist ziemlich dominant und ich kann mir vorstellen, dass die Patienten auch deswegen eher mal freigegeben werden, weil keiner Lust hat, sich mit ihm anzulegen. (Dabei ist er eigentlich schon vernünftig, nur reine Zeitverzögerungen kann er nicht leiden)
Rettungshase
15.05.2019, 19:41
@ Lava: Merci fürs Erklären.
Für die Kardiokonsile haben wir Vordrucke. Da muss man eintragen, welcher Patient mit welcher Fragestellung aus welchem Grund vorgestellt werden soll.
Ich denke, das verhindert Schnellschüsse wie "Ich finde den irgendwie nicht gut (obwohl er seit Jahren stabil nicht gut ist); der soll noch mal zum Kardiologen", weil man noch mal drüber nachdenken muss.
Ich hatte vor nicht allzu langer Zeit eine Patientin mit neu aufgetretenem Vorhofflimmern kurz vor Narkoseeinleitung zum Whipple. Die ist der Prämedikationsambulanz scheinbar "durchgerutscht".
Da kann man nicht einfach Narkose drauf machen. War halt scheiße vor allen Dingen für Patient, aber auch für Operateure, OP-Pflege (die schon alle Siebe vorbereitet hatten), den OP-Plan und und und...
Dann lieber vorzeitig noch mal genauer nachfragen. Leider sind knackig volle Prämedikationsambulanzen ein wunderbarer Nährboden für (potentielle) Fehler.
][truba][
15.05.2019, 20:18
Ich muss auch mal die Lanze als "chirurgischer" Kollege für die Anästhesisten brechen.
Hatte selten Patienten die "zurück" gekommen sind.
Viel eher finde ich, dass viele meiner Kollegen sich schon während unserer Aufnahme zu wenig Gedanken um den Patienten im Allgemeinen machen. Wenn jemand ein (beginnendes) metabolisches Syndrom hat oder älter und eine arterielle Hypertonie und Raucher ist, dann brauch er eben mal ein EKG (und ja, in meinem Haus gibt es auch Narkosen ohne das ein EKG geschrieben wurde, was mich heute noch wundert). Oder wenn ein COPD´ler schon im Liegen aus dem letzten Loch pfeift, schick ich ihn gleich mal zur Spiro. Viele meiner Kollegen machen das nicht und wundern sich dann, dass der Anästhesist "mal wieder" ein EKG/Spiro etc. will.
Da muss ich mich nicht wundern und generell mache ich mir doch mehr Arbeit damit nicht gleich mal mitzudenken. Ich meine in der Anästhesie sitzt eben auch ein Mensch, der ne Entscheidung treffen muss ob er Patienten nun eine Vollnarkose zumuten kann oder nicht. Kein Chirurg würde ohne ordentliche Bildgebung operieren, warum sollte ein Anästhesist gänzlich ohne Befunde arbeiten?
Ich fände aber auch besser, wenn der Anästhesist sich dann gleich um die Befunde kümmern müsste, die er haben will. Allerdings ist das auch nur umsetzbar, wenn vorher (bei chirurgischer Sichtung) nicht einfach der Gedanke "Kann ja der Anästhesist machen" dazu führt, sich selber keine Gedanken machen zu müssen.
Die steht oben drauf mit eigenem Steckdosenanschluss.
und kostet soviel wie das Drägergerät untendrunter :-)...also einen Radiologen-Stundenlohn
2 Anästhesisten als "Wechselzeiten am Wochenende dauern mindestens 3h"..
mal ernsthaft...versteh ich gar nicht...ich bemühe mich IMMER (also in der Regelarbeitszeit aber natürlich vor allem im Dienst) alles so schnell wie möglich abzuarbeiten...
Was glauben die Kollegen denn mit langen Wechselzeiten zu erreichen?? Dass die inzwischen in der Pipeline angefallenen 8 anderen Notfälle nicht mehr drankommen?? Wohl kaum...
Dann lieber fix durcharbeiten und früh im Bett liegen...Arbeitsverzögerung bedeutet in KEINEM Falle weniger Arbeit..
Es gibt aber eine Sache in unserer Klinik die meine Wahrnehmung bzgl. Anästhesie und meine "ich muss mich mal wieder sowas von aufregen über die Anästhesie"-Frequenz massivst gesenkt hat: Die Anästesisten müssen inzwischen SELBST den Kardiologen erklären wie deren Fragestellung lautet.
Bisher lief das so ab: Patient kommt, wird von Anästhesie und Chirurgie gesehen und Anästhesie sagt "ich will ein Kardiokonsil, Chirurg kümmer dich drum". Der Chirurg dann "wieso? der Patient ist fit. Wie lautet die Fragestellung?". Der Anästhesist "Kardiokonsil! Oder Patient wird nicht freigegeben!". Chirurg: "Aber die Fragestellung?".
Hat so n bissl was von "There is a fracture...I need to fix it"...nur aus der anderen Perspektive halt
Unser Dräger hat eine Qi-Ladestelle.
wo muss ich zum Arbeiten hinkommen....? ;-)
[truba][;2097963']Ich muss auch mal die Lanze als "chirurgischer" Kollege für die Anästhesisten brechen.
find ich cool; danke!!!
[truba][;2097963']
Viel eher finde ich, dass viele meiner Kollegen sich schon während unserer Aufnahme zu wenig Gedanken um den Patienten im Allgemeinen machen. Wenn jemand ein (beginnendes) metabolisches Syndrom hat oder älter und eine arterielle Hypertonie und Raucher ist, dann brauch er eben mal ein EKG (und ja, in meinem Haus gibt es auch Narkosen ohne das ein EKG geschrieben wurde, was mich heute noch wundert). Oder wenn ein COPD´ler schon im Liegen aus dem letzten Loch pfeift, schick ich ihn gleich mal zur Spiro. Viele meiner Kollegen machen das nicht und wundern sich dann, dass der Anästhesist "mal wieder" ein EKG/Spiro etc. will.
Zum Thema EKG vielleicht (sowohl für Chirurgen als auch Anästhesisten) ganz spannend die folgende Empfehlung:
3202932030
Ins Deutsche Übertragen auf dem Stand von 2017...als Schaubild vielleicht etwas eingängiger:
32031
[truba][;2097963']
Da muss ich mich nicht wundern und generell mache ich mir doch mehr Arbeit damit nicht gleich mal mitzudenken. Ich meine in der Anästhesie sitzt eben auch ein Mensch, der ne Entscheidung treffen muss ob er Patienten nun eine Vollnarkose zumuten kann oder nicht. Kein Chirurg würde ohne ordentliche Bildgebung operieren, warum sollte ein Anästhesist gänzlich ohne Befunde arbeiten?
guter Vergleich!
.mal ernsthaft...versteh ich gar nicht...ich bemühe mich IMMER (also in der Regelarbeitszeit aber natürlich vor allem im Dienst) alles so schnell wie möglich abzuarbeiten...
Was glauben die Kollegen denn mit langen Wechselzeiten zu erreichen?? Dass die inzwischen in der Pipeline angefallenen 8 anderen Notfälle nicht mehr drankommen?? Wohl kaum...
Dann lieber fix durcharbeiten und früh im Bett liegen...Arbeitsverzögerung bedeutet in KEINEM Falle weniger Arbeit..
Deren Kommentar ist wortwörtlich "ich werde für die Zeit bezahlt, nicht für die Anzahl an Narkosen...
Und doch, es bringt sehr viel lange zu warten als Anästhesist. Man hat deutlich weniger Arbeit. Aus mehreren Gründen: falls es wirklich dringende Notfälle sind werden die teilweise nach extern verlegt, wenn man Tagdienst hat trifft es den Nachtdienst und wenn man Nachtdienst hat dann haben die Chirurgen vielleicht nachts einfach keinen Bock mehr. So bei Viszeral und Unfall üblich, wir Gefäßchirurgen sind da gnadenloser...
Ich kenn auch so Spielchen wie "es kann jetzt im OP nicht weitergehen, es steht noch ein Notfall in der Pipeline" - "der Notfall ist ein Ileus der schon seit 3 Tagen auf Station liegt, heute schlechter wird und immer noch kein CT hat" - "ja, aber der könnte ja dann dringend sein, da müssen wir jetzt warten" usw... maximale Arbeitsverweiterung. Erstmal alles stoppen für einen Notfall der noch nicht mal bekannt ist ob es überhaupt einer ist...
Ich mag ja unsere Kardiologie. Ehm
Wenn da ein Konsil kommt zur Narkosefähigkeit, dann geht der leitende Arzt mit dem Patienten auf die Treppe und wenn der Patient 2 Etagen schafft, dann gibt es kein Echo und keine sonstige Diagnostik. Dann kann der Narkose. Und unsere Anästhesie sagen fast immer, dass wenn die Indikation für die OP stimmt, eigentlich jeder Patient gemacht werden kann. Kann mich jetzt in den über 5 Jahren hier an 2 oder 3 verzögerte erinnern und an glaube ich 1 hoch elektiven Eingriff, der dann nicht stattfand...
Christoph_A
16.05.2019, 07:37
Wobei das mit der Treppe schon ganz schön schiefgehen kann, Stichwort Kompensationsmechanismen und Kollateralkreisläufe. Gerade bei den jüngeren und fitteren Patienten sehen wir mit die schwersten Infarkte.
Ich sehe das ganz pragmatisch. Entweder es gibt eine Indikation für ein kardiologisches Konsil, dann mache ich das auch lege artis mit EKG/Belastungs-EKG und Echo, oder es gibt keine, dann mache ich es gar nicht. Ansonsten hängt, wie so oft im klinischen Alltag, vieles auch von der Freundlichkeit des Konsilstellers, der Ausführlichkeit des Antrags und natürlich der persönlichen Beziehung zum Antragssteller ab.
Sebastian1
16.05.2019, 10:02
Was mich wundert: Es gibt echt Kliniken, wo der Anästhesist "Kardiokonsil" ohne Fragestellung anordnet? Das ist natürlich grober Unsinn. Wenn ich ein Konsil will, dann muss ich natürlich auch sagen, warum.
Und die können ja durchaus relevant sein. Beispiel von neulich: Anästhesiekonsil durch Chirurgie (vor der eigentlichen Prämed). Patientin mit Subileussymptomatik zunächst internistisch aufgenommen, letztlich subtotal stenosierender Sigmatumor. Geplant zur lap. Sigmaresektion. Im bereits vorliegenden Echobefund ausgeprägte pulmonale Hypertonie (PAP 60mmHg+ZVD), klinisch dabei aber in der Visitensituation gut kompensiert.
Nur: Die dekompensieren sehr rasch. z.B. bei langer Kopftieflagerung plus Kapnoperitoneum. Also Umstellung auf offenes Verfahren, postop. IMC., was dann auch gut geklappt hat.
In der Regel denken wir uns ja was bei unseren Fragestellungen (die wir dann aber natürlich auch selbst formulieren müssen).
Das andere Thema: Arbeitsvermeidungsstrategien haben ja so einige Kollegen, das zieht sich durch die Fachabteilungen. Fängt beim einfachen "nicht meine Baustelle"-Turf an und geht weiter zum "ich hab keine Ahnung was der hat, also mal ab auf die ICU". Aber wie gesagt, das können alle Fachabteilunge ganz gut. und dass das Kompetenzspektrum von Koryphäe bis Konifere reicht, ist auch nix neues ;-)
Christoph_A
16.05.2019, 10:35
@ Sebastian1: Du bist doch lange genug dabei, um die klassischen Konsile zu kennen:
Mein Liebling ist das klassische chirurgische Konsil: Herz? OP ? => kriegt dann schon mal die Antwort: Cor erkennbar, OP liegt meines Wissens nach noch immer im 1. Stock, wenn da nix fundiertes in der Anfrage steht und der Patient erkennbar nicht herzkrank ist.
Die Anästhesie macht sowas, an allen Häusern, an denen ich bis dato gearbeitet habe, eher seltener, aber auch dort gibt es die eine oder andere Stilblüte an Nonsenskonsil, wie halt in allen anderen Fachrichtungen auch.
Was bei manchen Anästhesisten eher nerven kann, ist der klassische Schlaubischlumpfmodus, wenn wieder ein Sandmännchen, häufig universitärer Zucht entstammend, alles besser weiß als der eigentliche Spezialfacharzt und seine Exzellenzmeinung vorbehaltlos in den Raum bläht. Das kommt, leider, häufiger vor als falsch ausgefüllte/insuffiziente Konsile.
Das "Kardiokonsil" war auch in meiner alten Klinik immer der Klassiker. Ich habe dann solange den Anästhesisten mit einem Anruf genervt mit der Bitte um genaue Fragestellung, bis irgendwann der ausgefüllte Konsilschein unaufgefordert mitkam.
MissGarfield83
16.05.2019, 11:47
Nunja ein Kardiokonsil sollte ja auch immer mit Sinn und Verstand gestellt werden - sei es bei akuter kardialer Verschlechterung des Patienten, nicht bekannter Ryhtmusstörung/Klappenvitium, ggf auch bei relativ schwer kardial Vorerkrankten Patienten die nicht unbedingt optimal eingestellt sind - bei allem anderen ist der Erkenntnisgewinn irrelevant für die OP und damit Zeitverschwendung für den Kardiologen, wie für mich als Anästhesistin die dann die Befunde vidieren und einpflegen muss.
Das ein Patient mit akut aufgetretener AP Symptomatik oder nem nicht bekannten hämodynamisch nicht unrelevanten Vorhofflimmern nem Spezialisten zugeführt gehört sollte ja von vornerherein klar sein. Dass man das sicher auch ausformulieren kann für den Kollegen auch, oder?
Gibt doch hierfür eine klare Ansage der Fachgesellschaft - sogar mit diversen Flowcharts für die Entscheidung. Alles andere ist in den meisten Fällen hirnlose turferei ... a la ich weiss nicht was ich mit dem Patienten soll, soll sich doch jemand anderes mit rumschlagen ...
https://www.dgai.de/alle-docman-dokumente/entschliessungen-vereinbarungen/672-praeoperative-evaluation-erwachsener-patienten-vor-elektiven-nicht-herz-thoraxchirurgischen-eingriffen.html
ChillenMitBazillen
16.05.2019, 11:52
Das "Kardiokonsil" war auch in meiner alten Klinik immer der Klassiker. Ich habe dann solange den Anästhesisten mit einem Anruf genervt mit der Bitte um genaue Fragestellung, bis irgendwann der ausgefüllte Konsilschein unaufgefordert mitkam.
Ist ja auch das einzig Sinnvolle. Ich habe eine konkrete Frage und erhalte nur eine sinnvolle Antwort, wenn die präzise Frage den Konsiliarius auch erreicht.
Richtig. Aber dieser Zusammenhang war nicht jedem klarzumachen.
Autolyse
16.05.2019, 13:36
[truba][;2097963'][...]Viel eher finde ich, dass viele meiner Kollegen sich schon während unserer Aufnahme zu wenig Gedanken um den Patienten im Allgemeinen machen. Wenn jemand ein (beginnendes) metabolisches Syndrom hat oder älter und eine arterielle Hypertonie und Raucher ist, dann brauch er eben mal ein EKG (und ja, in meinem Haus gibt es auch Narkosen ohne das ein EKG geschrieben wurde, was mich heute noch wundert). Oder wenn ein COPD´ler schon im Liegen aus dem letzten Loch pfeift, schick ich ihn gleich mal zur Spiro. Viele meiner Kollegen machen das nicht und wundern sich dann, dass der Anästhesist "mal wieder" ein EKG/Spiro etc. will.
Da muss ich mich nicht wundern und generell mache ich mir doch mehr Arbeit damit nicht gleich mal mitzudenken. Ich meine in der Anästhesie sitzt eben auch ein Mensch, der ne Entscheidung treffen muss ob er Patienten nun eine Vollnarkose zumuten kann oder nicht. Kein Chirurg würde ohne ordentliche Bildgebung operieren, warum sollte ein Anästhesist gänzlich ohne Befunde arbeiten?
Ich fände aber auch besser, wenn der Anästhesist sich dann gleich um die Befunde kümmern müsste, die er haben will. Allerdings ist das auch nur umsetzbar, wenn vorher (bei chirurgischer Sichtung) nicht einfach der Gedanke "Kann ja der Anästhesist machen" dazu führt, sich selber keine Gedanken machen zu müssen.
Ich finde es interessant zu sehen wie es woanders ist. Ich habe zuerst in einem Haus gearbeitet in dem es keinerlei anästhesiologisch veranlasste Diagnostik gab. Der Patient wurde über sein (massiv) erhöhtes Risiko aufgeklärt und das war's. Chirurgenmekka.
Jetzt ist es deutlich anders. Als elektive OPs werden neue Herzgeräusche oder neu aufgetretenes Vorhofflimmern abgesetzt bis eine Diagnostik gelaufen ist. Bei der Belastbarkeit gucken wir nach Dynamik und vorhandener Therapie. Wer seit Jahren schlecht ist, den werden wir nicht plötzlich besser kriegen. Wenn mir ein Patient erzählt, dass er bis vor 2 Monaten problemlos die Treppe hochkam und jetzt nach einer Etage Treppensteigen Luftnot hat, Nykturie bekommen und nicht mehr flach schlafen kann, dann ist der vor einer elektiven OP ebenfalls zur Diagnostik fällig. Das hätte der schneidende Kollege aber auch vorher rausbekommen können.
Wobei die Helden bei uns die Urologen sind. Die Anamnese besteht lediglich aus dem Satz "Die ausführliche Anamnese des Patienten bitten wir als bekannt vorauszusetzen" und dann werden nur die urologischen Vordiagnosen aufgeführt. Da entblödet man sich auch nicht den Patienten der luftschnappend an der Bettkante im Kutschersitz sitzt und innerhalb von 6 Wochen eine Reduktion der EF von 35% auf unter 20% hat alle zwei Tage neu zur OP anzumelden, weil die internistische Therapie greift. Dagegen ist der Unfallchirurg der ganz gewissenhaft das Bein untersucht und die Ödeme bis unter die Patella geflissentlich übersieht ja harmlos.
Letztlich ist das eine Frage der Dringlichkeit. Bei den 90+ pertrochantären steht die Indikation nun einmal zur Nagelversorgung. Die bekommen (Wach)Arterie, ZVK und nen Bett auf der Wache und dann muss das gehen. Genauso wie der Patient mit III° Aortenstenose und gerade noch resektablem Zufallsbefund-HCC gehen muss. Das wird zwar kippelig, aber hilft ja nichts. Den anämen Patienten mit schwerster Mitralinsuffizienz und schwergradiger pulmonaler Hypertonie mit Gehstrecke von 20m haben wir dagegen ohne Klappenrekonstruktion abgelehnt.
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