Herz Szinti

[Lava]

Mal davon abgesehen dass ich vor meiner Famu noch nie was davon gehört hatte, finde ich, dass bei uns prä OP zu Abklärung irgendwelcher Herzgeschichte recht viele Herz Szintis gemacht werden. Ich frage mich, was eine Indikation dafür ist! Kann man da nicht einfach ein Stressecho oder -EKG machen? Ist doch mit Sicherheit viel billiger!

[FataMorgana]

Das Belastungs-EKG ist, um es mal auf deutsch zu sagen, eine Scheißuntersuchung. Schlechte Sensitivität, mäßige Spezifität.

Stressecho ist ganz gut, aber eben relativ aufwändig. Ob es so billig ist, einen Kardiologen dermaßen lange zu beschäftigen? Weiß nicht.

Ein weiterer Vorteil der Myokardszintigraphie ist, dass sie nicht so stark untersucherabhängig ist wie das Stressecho.

Also, im Prinzip ist die Myokardszintigraphie eine brauchbare Untersuchung, aber leider nicht flächendeckend verfügbar.

[Loewenzahn]

Ja, genau das habe ich erst vor kurzem in meinem Buch gelesen :-notify
" Szintigraphie meist empfindlicher als Belastungs-EKG, bei der Erfassung von belastungsbedingten Myokardischemien"

[Lava]

OK, es ist also besser. Jetzt interessiert mich noch der Preisvergleich ;-)

[FataMorgana]

OK, es ist also besser. Jetzt interessiert mich noch der Preisvergleich ;-)

Nach EBM 2000plus (seit April d. J. gültig) gelten folgende Punktwerte:
Myokardszinti mit Belastung 2670
Stressecho mit pharmakologischer Belastung 2270
Stressecho mit physikalischer Belastung 2010
Belastungs-EKG 545

Die Szintigraphie ist also schon am teuersten, aber so viel günstiger ist das Stressecho auch nicht. Das Belastungs-EKG kommt bei einem angenommenen Punktwert von 4 Cent auf ca. 22 EUR, ist aber (kann ich aus eigener Erfahrung sagen) wirklich eine ziemlich schlechte Untersuchung. Demgegenüber steht die Szintigraphie mit ca. 107 EUR.

Nach GOÄ sind die Untersuchungen sicherlich alle um einiges teurer...

[test]

In der Kardiologie in der ich hier bin wird pre-op als funktioneller Test (das EKG sagt ja nichts über die Funktion aus) eigentlich immer das Stress Echo gemacht, bei dem natürlich auch nen EKG mitläuft.
Das liegt hier aber eher daran, dass die hier sehr erfahrene Echo Leute haben und das Echo schneller verfügbar ist als das Szinti (hat ne Wartezeit von 1-2 Tagen). Ich denke, dass das auch ein Faktor ist, warum sich das eventuell von Haus zu Haus unterscheidet, ob jetzt eher ein Szinti oder ein Echo gemacht wird.
Aber grundsätzlich wird hier immer bei schlechter Belastbarkeit, bei bekannten kardialen Vorerkrankungen ohne kürzlich erfolgte Voruntersuchungen oder auffälligem EKG nen Stressecho gemacht. :-nix

[Froschkönig]

Die Sensitivität jetzt mal dahingestellt:


Klingt ja fast so, als sei ein Herz-Szinti bei Janine in der Abteilung halbe prä-OP Routine...findet das keiner von Euch ein wenig übertrieben ?....würdet Ihr als Anästhesisten vor ner Bandscheiben-OP z.B. ein Herz-Szinti wollen ??? Dann will ich aber auch gleich noch ein Lungen Szinti....nur so zur absoluten Sicherheit......*g*

[Evil]

prä OP zu Abklärung irgendwelcher Herzgeschichten
Ich würd das jetzt so verstehen, daß das nur zur Abklärung bei vorhandenen Herzerkrankungen durchgeführt wird.
Und je nach Risikopatient macht man ja bei der Narkose auch ZVK und invasive RR-Messung, warum nicht?

Andererseits hast Du recht, Frosch, das wird auf die eigentliche Narkoseführung wenig Auswirkungen haben. Insofern stellt sich schon die Frage nach dem Sinn...

[Froschkönig]

Andererseits hast Du recht, Frosch, das wird auf die eigentliche Narkoseführung wenig Auswirkungen haben. Insofern stellt sich schon die Frage nach dem Sinn...
Und wenn wir mal GANZ ehrlich sind: Auf die Narkoseführung haben doch nur Alter des Patienten und bekannte Vorerkrankungen wie COPD etc. Einfluß...wenn ich bei nem COPD´ler ne Narkose machen muß wird sich meine Vorgehensweise durch eine aktuell nochmals angefertigte LuFu kaum ändern....und so ist es mit den meisten prä-OP diagnostiken. Dazu gabs vor Jahren mal ne nette Studie die ich grad leider nicht wiederfinde, in der der Einfluß solcher Untersuchungen auf die Entscheidungen des Anästhesisten dargestellt wurden....der Prozentsatz von Untersuchungsbefunden die tatsächlich eine Strategieänderung bewirkt haben war verschwindend gering.

Gruß,
Der Frosch

[Rico]

Bei uns wird das Herzszinti immer dann eingesetzt, wenn ich aus irgendeinem Grund kardiale Ischämien ausschließen oder nachweisen will und mit der anderen Diagnostik nicht weiter komme (z.B. schwer zu schallende mit nicht eindeutigem Belastungs-EKG).
Das macht auch prä-OP Sinn, wenn ich einerseits wissen will, ob der Patient den Eingriff überhaupt übersteht, andererseits machen große Eingriffe oft nur Sinn, wenn der Patient ansonsten relativ gesund ist. Soweit ich mich erinnere ist Janine grade in der Neurochirurgie. Gerade da macht doch letzterer Aspekt besonders Sinn: Ich muß einem nicht einen Hirntumor rauspfrimeln, wenn der Patient sowieso nicht läuft, weil er's vom Herzen her nicht packt (bzw. muß man dann halt ggf. zuerst diese Baustelle sanieren).

[Evil]

Und wenn wir mal GANZ ehrlich sind: Auf die Narkoseführung haben doch nur Alter des Patienten und bekannte Vorerkrankungen wie COPD etc. Einfluß...
Ja eben, wenn ich weiß, daß der Patient schwer herzkrank ist und das durch Szinti belegt ist, setze ich z.B. eher schon Akrinor bei RR-Abfall ein, wogegen ich beim Gesunden doch auch mal aggressiv zuwarte... insofern macht das schon einen Unterschied.

[Froschkönig]

Bei uns wird das Herzszinti immer dann eingesetzt, wenn ich aus irgendeinem Grund kardiale Ischämien ausschließen oder nachweisen will und mit der anderen Diagnostik nicht weiter komme (z.B. schwer zu schallende mit nicht eindeutigem Belastungs-EKG).
Naja, das ist ja auch klar und gut so.


Das macht auch prä-OP Sinn, wenn ich einerseits wissen will, ob der Patient den Eingriff überhaupt übersteht, andererseits machen große Eingriffe oft nur Sinn, wenn der Patient ansonsten relativ gesund ist.
Ich bleibe dabei zu sagen, daß ein Prä-OP Szinti für die Entscheidung der OP-Fähigkeit nicht vonnöten ist, spezielle Ausnahmen welcher Art auch immer (Herzchirurgie, ...) mal außen vor gelassen. Aber in der Regel sind bei den Patienten ja Herzprobleme vorbekannt (denn sonst würde wohl auch keiner nur auf die IDEE kommen so ein Szinti anzufertigen) und entweder haben sie ne Symptomatik dabei (Stabile/Instabile AP, Insuffizienzzeichen, etc....) oder nicht. Dann hat man ja meist auch noch diverse EKG´s und nen Rö-Thorax vor sich liegen etc....
Und jetzt zeige mir mal jemand nen Fall wo es einzig an dem Herzszinti hängt ob ich operiere oder nicht ??? Und im Zweifelsfalle wäre mir da ein aktueller Herzkatheter-Befund lieber....

[Froschkönig]

Ja eben, wenn ich weiß, daß der Patient schwer herzkrank ist und das durch Szinti belegt ist, setze ich z.B. eher schon Akrinor bei RR-Abfall ein, wogegen ich beim Gesunden doch auch mal aggressiv zuwarte... insofern macht das schon einen Unterschied.
Das ist mir schon klar....fein wenn schon alles da und belegt ist. Wenn er aber schwer Herzkrank ist und ich noch KEIN Szinti habe, werde ich deswegen immernoch genauso verfahren wie du beschrieben hast ;-)

[Evil]

Na gut, letztendlich sollte das Szinti nicht als Prä-OP-Abklärung erfolgen, sondern von den Kardiologen in deren ureigensten Interesse als Diagnostik für ihre Therapie.

NUR für die OP ist das Quark, da haste recht.

[FataMorgana]

Ich möchte hier noch zu bedenken geben, dass ein Infarkt häufig auch die Erstmanifestation einer KHK ist. Lange nicht alle Patienten haben zuvor Angina pectoris! Außerdem hat man ja wohl die Inzidenz perioperativer Myokardinfarkte früher deutlich unterschätzt. Deshalb wird ja auch so viel über Betablockerprophylaxe diskutiert.

In diesem Zusammenhang kann es also durchaus sinnvoll sein, Patienten mit erhöhtem Risiko präoperativ einem kardiovaskulären Belastungstest zu unterziehen. Und das Belastungs-EKG unterliegt den genannten Limitationen, so dass das Ergebnis leider allzu oft nicht eindeutig ist. Wenn es negativ ist, fragt man sich, ob der Patient nicht dennoch etwas hat, denn die Sensitivität ist gering. Ist es positiv, fragt man sich, ob die Veränderungen wirklich ischämietypisch sind oder nicht doch eher unspezifisch (z. B. wie bei hypertensiver Herzkrankheit).

Prinzipiell gibt es dann drei Möglichkeiten: Stressecho, Myokardszintigraphie oder Cardio-MRT. Welche davon man wählt, wird neben den Kosten auch von den lokalen Strukturen, der personellen Situation und anderen Faktoren abhängen.

Und warum nicht gleich ein Herzkatheter? Nun, der hat ein viel höheres Risiko als alle anderen genannten Untersuchungen, ist viel aufwändiger und viel teurer (im Vergleich: 8665 Punkte nach EBM, entspricht bei Punktwert von 4 Cent ca. 350 EUR). Deshalb wird ja vor jedem Herzkatheter ein Ischämienachweis gefordert, sei es durch einen Infarkt, durch ein Belastungs-EKG, oder eben Stressecho, Myokardszinti oder Cardio-MRT.

Es müsste also schon einige Situationen geben, in denen man sich zur präoperativen Diagnostik einer Myokardischämie entschließt, mit welcher Methode auch immer. Beim Belastungs-EKG kann eben erschwerend hinzukommen, dass man evtl. wertvolle Zeit verliert, wenn der Patient schon stationär ist. Wenn, nehmen wir mal an, bei 30% der Patienten das Ergebnis nicht eindeutig ist und die anschließende weiterführende Untersuchung zu einer Verzögerung von - sagen wir - 2 Tagen führt, kann es sich unter Umständen schon lohnen, gleich eine Szintigraphie zu machen.

[Froschkönig]

"Müsste"... "könnte"..."kann es"...


Klar gibts nix was es nicht gibt aber als routineuntersuchung bei Patienten mit "Risikofaktoren"?
....wenn er noch nicht manifeste Probleme hatte aber ne Hyperlipidämie und sein Opa nen Infarkt...?
Dann müßte man mit 90% aller Patienten ein prä-OP Szinti machen...wer soll das denn bezahlen ?

Und das es Einzelfälle geben mag in denen es Sinn macht hab ich ja schon mehrmals eingeräumt.

[alex1]

Also für die präOP Abklärung vor großen abdominellen Eingriffen in der Allgemeinchirurgie (Ösophagus, Magen, Pankreas) war von den Kardiologen der TUM meistens ein BelastungsEKG ausreichend. Wenn der Patient mit einem erhöhten Risiko kardialerseits in die OP gehen sollte, dann wurde oft ein Herzszinti verlangt auch unter pharmakologischer Belastung.
Bei Patienten mit bekannter KHK und unklaren Befunden wurde auch Herzkatheter manchmal verlangt.


Nicht zu vergessen ist ein weiterer Aspekt des Herzszintis:

BelastungsEKG ist ziemlich schwierig bei tracheotomierten Patienten.
Bei diesem Kollektiv empfehlen die Kardiologen meistens ein Herzszinti.

[Froschkönig]

Nicht zu vergessen ist ein weiterer Aspekt des Herzszintis:

BelastungsEKG ist ziemlich schwierig bei tracheotomierten Patienten.
Bei diesem Kollektiv empfehlen die Kardiologen meistens ein Herzszinti.
Ach Tracheotomiert...soweit brauchste ja gar nicht gehen..wie oft werden im RdI uralt-Patienten operiert....die brechen ja schon zusammen wenn sie das Ergometer nur sehen ;-)

[FataMorgana]

....wenn er noch nicht manifeste Probleme hatte aber ne Hyperlipidämie und sein Opa nen Infarkt...?

Na ja, man kann das Risiko ja heute anhand der Daten von PROCAM-, MONICA- und Framingham-Studien etwas präziser einschätzen als "Pi mal Daumen".

Hier noch ein aktueller Beitrag aus der Literatur:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?cmd=Retrieve&db=pubmed&dopt=Abstract&list_uids=16049209&query_hl=1

[FataMorgana]

Und das es Einzelfälle geben mag in denen es Sinn macht hab ich ja schon mehrmals eingeräumt.

Das Problem ist, dass die Patienten mit sehr hohem kardiovaskulären Risiko ohne Symptome keine Einzelfälle sind.