Präklinische Lyse - Sinn o. Unsinn?

[EzRyder]

Hallo Leute!

Derzeit findet die präklinische Lysetherapie immer mehr Einzug in die Notfallmedizin. In meinem Kreis sind die Nefs noch nicht damit ausgerüstet;
Es wird wohl gerade um Kostenübernahme gestritten!

Nun mal zur Frage: Wer hat damit bereits Erfahrungen gesammelt? Welche positiven Ergebnisse rechtfertigen das Risiko innerer Blutungen, bzw. lässt sich die Lysetherapie in die Algorithmen überhaupt sinnvoll integrieren?

Vielen Dank für eure Meinungen

MfG

[Doktor_No]

wir haben die lyse damals noch gar nicht präklinisch zur verfügung gehabt, war erst im gespräch ende 90er. denke das macht nur dort sinn wo man den patienten nicht innerhalb einer stunde im katheterlabor hat. habe in giessen studiert, die nefs dort haben die lysespritze, wird aber wohl fast nie benutzt weil alle auf diese zeitfrist einhalten können, zumindest ist das die aussage eines notarztes gewesen.

[Sebastian1]

Wir bekommen als Kardio-ITS mit 2 HKL doch des öfteren mal Patienten die entweder erstmal in einem anderen Haus lysiert und DANN weitergeschickt wurden und auch mal ab und an Patienten die präklinisch lysiert wurden. Eigentlich mit meist gutem Ergebnis.

Da gibts bestimmt auch Studien zu, bin nur grad zu faul nach welchen zu suchen ;)

[Rugger]

Und eine ILCOR- Empfehlung!
Bei langen Strecken bis zum nächsten Katheter bietet sich das defintiv an.
Momentan läuft mit HD als Koordinationszentrum auch eine multizentrische Studie zum Einsatz von Lyse unter Reanimation (TROICA).

R.

[christo]

Grad aufm Land is es recht sinnvoll. Bis die Leute hier ihre PTCA bekommmen, dauerts.

Wieviele Algorithmen habt ihr denn?

[cKone]

Die Lyse wird seit ca. 1nem Jahr bei uns im Heimatkreis gefahren.
Bisher wurde sie glaub ich erst 2-3mal angewendet.

[Feuerblick]

Tach!


No hat Recht, was den Landkreis Gießen angeht...Hier wird seit etwas mehr als einem Jahr (oder doch schon länger?) die Präklinisch Lyse eingesetzt. Nähere Ergebnisse zum Outcome kann ich leider im Moment nicht anbieten, wohl aber die Einschätzungen von diversen Kollegen, die mir zum Zeitpunkt der Einführung vermittelt wurden... Insgesamt kann man für unseren Landkreis wohl sagen, daß die präklinische Lyse blödsinnig ist. Ja, sie wird eingesetzt, aber soweit mir bekannt ist, nur in Ausnahmefällen. Zum einen, weil es mehr Kontraindikationen als Indikationen gäbe (so sagten mir die darauf angesprochenen Docs und so würde ich es nach Einsicht in den Beipackzettel auch sehen), zum anderen, weil von fast jedem Teil des Landkreises aus ein Herzkatheter-Labor innerhalb von 20 Minuten erreichbar ist. Seitdem dieses HKL notfallmäßig jederzeit angefahren werden kann, hat sich die präklinische Lyse fast erübrigt :-))Wie gesagt, unsere NEFs haben das Zeug (seeehr teuer!) an Bord und es gab Einsätze, in denen es angewandt wurde (die mir bekannten endeten allerdings letal... :-))), aber inwiefern das in Algorithmen eingebaut wurde, ist mir nicht bekannt. Dafür bin ich schon zu lange nicht mehr "im Geschäft".

[FataMorgana]

Ein Krankenhaus, in dem ich mal gearbeitet habe, nahm damals an der Assent-4-PCI-Studie teil. Dort wurden die Patienten offen vor der PTCA in zwei Gruppen randomisiert, von denen eine die Lyse mit Tenecteplase vor PTCA erhalten hat. Danach erfolgte in jedem Fall die Weiterverlegung in ein Krankenhaus mit Katheterlabor. Eingeschlossen wurden nur Patienten mit STEMI. So weit ich weiß, ist die Studie inzwischen abgeschlossen und hat keine signifikanten Vorteile für die Lyse-Gruppe ergeben.

[Tombow]

@FataMorgana:

Die PRAGUE-1 und PRAGUE-2 Studien haben auch die PTCA als Methode der Wahl bestätigt gegenüber der Lyse, und es hat sich sogar herausgestellt, daß längere Transporte zum nächsten Katheterlabor doch einer Lyse vorzuziehen sind.

[Feuerblick]

Japp, Tom... das hatte ich ganz vergessen zu erwähnen... *gegen den vergesslichen Kopp hau*

[FataMorgana]

Die PRAGUE-1 und PRAGUE-2 Studien haben auch die PTCA als Methode der Wahl bestätigt gegenüber der Lyse, und es hat sich sogar herausgestellt, daß längere Transporte zum nächsten Katheterlabor doch einer Lyse vorzuziehen sind.

Genau. Bei Assent-4-PCI war die Fragestellung dann wieder ein bisschen anders, nämlich ob bei längeren Transportzeiten ins Katheterlabor eine Lyse vor der PTCA Sinn macht (präklinisch oder im Primärkrankenhaus ohne Katheterlabor begonnen). Wie gesagt, war auch das offensichtlich nicht der Fall.

Ich habe auch selbst einige Patienten mit gutem Outcome aus der Lysegruppe gesehen, wo das Infarktgefäß bei der Coro bereits wieder partiell offen war. Man verkennt bei diesen Betrachtungen offenbar, dass die Patienten auch mit alleiniger Akut-PTCA eine gute Prognose haben, wenn sie denn die Klinik lebend erreichen.

[Tombow]

dass die Patienten auch mit alleiniger Akut-PTCA eine gute Prognose haben, wenn sie denn die Klinik lebend erreichen.

Das scheint der Knackpunkt zu sein. Wenn sie denn die Klinik lebend erreichen. Habe keine Studie gefunden, daß die Lyse hier greift(sprich, daß mehr Patienten dank Lyse lebend die Klinik erreichen). Wäre aber dankbar, falls jemand Studien oder Paper zitiert, die doch dafür sprechen.

[FataMorgana]

Um es mal etwas plakativ zu sagen: Für eine gute Prognose darf das Kammerflimmern erst auftreten, wenn ein Defibrillator in der Nähe ist. Oder eben gar nicht.

[christo]

Wir haben mindestens ne Stunde Anfahrt bis zum nächsten Katheter. In einigen Bereichen länger. Bis der dann endlich seine Gefäße gereinigt kriegt vergehen halt LOCKER 1 1/2 h.
Irgendwie hat man schon ein besseres Gefühl bei der Sache mit ner Lyse wie nur danebenzustehen. Obwohl es ehrlich gesagt auch bei uns sehr selten angewendet wird.
Die Pharma zeigt natürlich ein ausgiebieges Interesse das Zeug an den Notarzt zu bringen, wodurch wir in letzter Zeit mit Studien bombardiert worden sind die der Lyse mit zeitvorteil (+anschliesend PTCA, bzw zumindest Möglichkeit der PTCA im ZielKHS) gegenüber PTCA mit Zeitnachteil einen deutlichen Vorteil zusprechen.

[Herzstromkurve]

Das ist ein komplexes Thema:
Wir haben hier darüber schon diskutiert
http://www.medi-learn.de/medizinstudium/foren/showthread.php?p=109416#post109416

Bis ich die ASSENT 4 Studie gelesen habe (ist noch nicht publiziert), kann ich dazu wenig sagen, mir bisher bekannte Eckdaten, die ich für die Diskussion für kritisch halte:
Es war keine Studie zum Vergleich Lyse vs. PTCA sondern Akut-PTCA vs. facilitated PTCA (also immer PTCA nch Lyse), wobei die PTCA in beiden Gruppen im Mittel zum gleichen Zeitpunkt durchgeführt wurde:
-Beschwerden bis Randomisierung 140
-Gabe Heparin 150 minj
-Gabe Lyse 150 min (natürlich nur in der Lyse-Gruppe)
-Ballon 240 min
Einschluss bis 6h nach Beschwerdebeginn (also eigentlich nicht das ideale Lysekollektiv, s.u.)
Nur 19% praehospital, 46% PCI-Hospital eingeschlossen, bei den praehospitalen aber kein Mortalitätsunterschied!
Der primäre Endpunkt war eigentlichdie 90 Tage-Mortalität oder Schock oder Herzinsuffizienz, abgebrochen wurde die Studeie allerdings nach den 30 Tage-Daten (Mortalität Lyse+PTCA 6% vs. 3,8% nur PTCA)
Während PTCA haben von den lysierten nur knapp 10% GP-Rezeptorantagonsten bekommen (deswegen möglicherweise akuter Gefäßverschluss, und TVR häufiger in der Lyse Gruppe)
Was außerdem auffällt, ist die extrem niedrige Mortalität in der only-PTCA Gruppe auch im Vergleich zu anderen PTCA-Studien, die Lyse+PTCA-Gruppe schneidet in etwa so ab, wie Patienten in den son stigen PTCA-Studien.
Im Übrigen war die Lyse durchaus erfolgreich: Der TIMI III Fluss war bei den Lysierten mit 43% vs. 15% signifikant besser. Und nicht zuletzt die Prague-Studien haben gezeigt, dass die Mortalität eng mt dem TIMI-Fluß zu Beginn der PTCA korreliert.

Bis hierher verwirrend? Für mich auch noch.

Das Hauptproblem, auf das uns die ASSENT4-Studie auch keine gescheite Antwort gibt, ist der Zeitfaktor vom Eintritt des Infarktes (Beginn der Beschwerden) bis zum Erstkontakt:
Bei Patienten in den ersten 2-3h ist möglicherweise die Lyse sinnvoll, da hier nicht nur der Thrombus frischer ist sonder wir hier auch noch Patienten sehen, die ein sehr hohes Risiko haben, also von einer Reperfusion profitieren.
Mal ein Rechenbeispiel:
Nehmen wir einmal an, die Lyse führt zu einer 50%igen Risikoreduktion für die 30Tage-Mortalität, dann macht es einen großen Unterschied, was für ein Kollektiv behandelt wird:
Bei Patienten mit hohem Risiko (sagen wir mal 50%) retten wir 25 von 100 lysierten Patienten.
Bei Patienten mit niedrigem Risiko (sagen wir mal 10%) retten wir 5 von 100 lysierten Patienten.
Nun sind eben gerade in der Gruppe der Patienten, die wir früh sehen (2-3h) auch (noch) Patienten dabei, die ein paar Stunden später schon Tod sind.
Nun ist wiederum der Anteil an Patienten, die wir früh nach Beschwerdebeginn sehen, im Rettungsdienst relativ groß. Daher macht Lyse wenn überhaupt im praeklinisch Sinn.
Nun wie sehen die Sudien aus: Zu ASSENT 4 s.o.
Gerade die post-Hoc Analysen der Prague-Studien haben gezeigt, dass die frühe Lyse durchaus Vorteile haben kann.
In der CAPTIM-Studie bei der mit "schlechtem" (weil langsamem) Thrombolytikum (Streptokinase) praeklinisch lysiert oder klinisch dilatiert wurde gab es zwar keinen Mortalitätsunterschied, allerdings trat in der Lysegruppe kein kardiogener Schock bis zum KH auf! (Im Gegensatz zur PTCA-Gruppe).
In einem großen Register (ca. 200.00 Pat., USA, Quelle find ich gerade nicht, wurde auf ESC 2004 vorgestellt) lag der Aequivalenzzeitpunkt an dem die PTCA genauso gut war wie die Lyse bei Pat mit Beschwerden <2h bei 58min (also die PTCA musste innerhalb einer Stunde nach Erstkontakt durchgeführt sein - offenes Gefäß- um genauso gut zu sein wie die Lyse), das ist ganz schön knapp. ("Nur wer door to needle bzw. door-to-ballon-Zeiten nicht misst hat keine Probleme, sie einzuhalten" ;-) )
Die aktuellsten Guidelines der ESC zur PTCA empfehlen immerhin auch, in der ersten 3h nach Beschwerdebeginn die Lyse zu erwägen, wenn der Erstkontakt in einer Klinik ohne HKL-Bereitschaft stattfindet.

Mein Fazit bisher: Keine routinemäßige "facilitated-PCI" wie in ASSENT4 (alo nicht vor dem hochfahren in den Herzkatheter noch schnell Lysieren).
Bei sehr frischen Infarkten und Verzögerung von >1h bis Ballon im Gefäß: Zumindest Lyse erwägen (z.B. bei jungen Pat. mit niedrigem Blutungsrisiko), dann aber auch sofort im NAW, um den Zeitvorteil voll ausznutzen.

So, ich hoffe, das war nicht zu viel

Grüsse aus dem Dauer-Dienst

[Herzstromkurve]

So, seit gestern (Jahrestagung AHA in Dallas) sind die 90 Tage Daten der ASSENT4-Studie raus sowie neue Subgruppenanalysen und jetzt wird es dann doch interessant:
1) Der Mortalitätsunterschied ist nicht mehr signifikant:
Komb. Endpunkt: Death/CHF/cardiogenic shock: TNK+PCI 18,8%, PCI alone 13,7% p =0.0055
Mortalität allein:
Trial stopped: n=1320, 6.5%,3.4%, p=0.01
30 d: n=1663, TNK+PCI 6,0%, 3,8%, p= 0,04
90 d: n=1648, TNK+PCI 6,7%, 5,0%, p=0,14

2) Das gilt auch für die einzel-Endpunkte Schock, Herzinsuffizienz
3) Schlaganfall (2,65 vs. 0,12%) und Hirnblutung (1,09 vs. 0,12%) sind immer noch signifikant häufiger in der Lyse+PCI Gruppe (wie in allen diesen Studien)

4)Mortalität nach Ort der Ransomisation
PCI hospital:TNK+PCI 8.5, PCI alone 5.2%
Non-PCI hospital:TNK+PCI 5.3%, PCI alone 4.8%
Ambulance:TNK+PCI 3.1%, PCI alone 4.1%
Also tatsächlich geringste Mortalität in der im RTW lysierten Gruppe!

5) Zeiten bis zur ersten Theapie (Lyse oder PCI, ab Schmerzbeginn):
PCI hospital:TNK+PCI 170min, PCI alone 255min, delta 85min
Non-PCI hospital:TNK+PCI 142min, PCI alone 275min, delta 133 min
Ambulance:TNK+PCI 115, PCI alone 203min, delta 88min
Das zeigt wieder, dass nicht das absolute Ausmass der Zeitverzögerung entscheidend ist, sondern eben acuh, ob die Zeitverzögerung früh (RTW) oder spät im Infarktgeschehen auftritt

6) TIMI III Rate bei erster Injektion:
PCI hospital 39%
Non-PCI hospital 43%
Ambulance 55%
Also wie erwartet bestes Ergebnis im RTW


Zum Schluß noch Zitate der beiden Investigators:
Ross concluded that it is not only the reperfusion regimen used that is important, but also the time and place of enrollment.
Van de Werf commented, "There appears to be a benefit of facilitated PCI with TNK if given in the ambulance," adding, "The decision to stop the trial at the time it was stopped was the right decision, but if we did the trial again, we would include more ambulances."

Und ein weiteres von Herrn Armstrong (Steering Com): "...A lot of lessons have been learned from this trial, but the most important one seems to be that time is the most important thing—whichever treatment you give, you must give it quickly."

Also wurde letztendlich aus einem vorl. Studienergebnis, das (auch hier im Forum) das Aus für die Lyse im Zeitalter der PTCA einzuläuten begann, ein für die praeklinische Lyse durchaus günstiges. Letztendlich müssen eben andere Studien her, bei denen mit der Lyse ein größerer Zeitvorteil des Behandlungsbeginn erreicht werden kann. Die Transfer-AMI Studie läuft in Canada (längere Transferzeiten), und hat bisher mehrere 100 Pat. eingeschlossen, mal sehen wie lange die brauchen.

Ich weiß, mal wieder zu lang

[GOMER]

Im aktuellen "Notarzt" is ebenfalls ein recht umfangreicher Bericht drin.

Gibt's in entweder in Eurer Bib., oder Ihr seid BAND-Mitglied und bekommt's umsonst... ;-)

[Rugger]

Ich war am Samstag auf einem Symposium zum Thema, hier kurz die (für mich) wesentlichen Aussagen:

Clopidogrel vermindert deutlich die Re- Infarkt- Inzidenz (zu einer "Empfehlung" haben sich die Experten jedoch nicht durchringen können)
Schnelle Lyse nach Symptombeginn (max. 4 Stunden) bringt deutlichen Benefit
bei allen Patienten, deren Symptombeginn länger als 4 Stunden zurückliegt, ist das Blutungsrisiko nicht mehr akzeptabel und sie sollten einer Intervention zugeführt weren.
Kurz noch was zum Thema Lyse und CPR. Indikationen sind:
Gesicherte (oder Verdacht auf) Lungenembolie
V.a. Thromboembolisches Geschehen und initialem Misserfolg der konventionellen Rea (escue thrombolysis)


R.

[Rugger]

Momentan läuft mit HD als Koordinationszentrum auch eine multizentrische Studie zum Einsatz von Lyse unter Reanimation (TROICA). "Auf Grund der Empfehlungen des Data Safety Monitoring Board vom 22.03.2006 wurde die TROICA-Studie aktuell ausgesetzt"
Weiss da zufällig jemand etwas genaueres zu?

R.

[Tombow]

Press Releases von Boehringer-Ingelheim gefunden (Text ist auf beiden Websites identisch) hier (http://www.webwire.com/ViewPressRel.asp?SESSIONID=&aId=11763) und hier (http://www.onmedica.net/content.asp?t=1&c=38649) .

Gut, beide Press Releases sind ein wenig länger her, deine Information aber auch. Sieht wohl aus, als wäre sich Boehringer-Ingelheim zu schade, weitere Mittel in die Studie zu pumpen, wo schon die vorläufigen Daten eher ungünstig ausfallen.

Oder hat sich seit Ende März noch etwas bei der Auswertung der Daten ergeben?