Fall 14/2005 - die Examenspatientin

[test]

Ich würde dieses CT passend zur Symptomatik als rechts temporoparietale Hämorrhagie bzw. hämorrhagischen Infarkt deuten.
Hämorrhagien/hämorrhagische Infarkte sind meines WIssens nicht für Lysetherapie geeignet.
Was kann man also machen:
-Blutdruck einstellen: Wie ist der RR denn aktuell? Eine vorsichtige Absenkung auf diastolische Werte um 100 bzw. erstmal Senkung um maximal 20% des Ausgangswertes sollte angestrebt werden.
-Neurochirurgie in Betracht ziehen, falls Entlastung nötig/möglich.
- mehr fällt mir nicht ein :-nix

[THawk]

Noch eine Frage zur Diagnostik. Du hast doch davon geschrieben, dass die Zunge beim Rausstrecken nach links "abweicht". Das würde doch eigentlich für einen Ausfall des linken N. hypoglossus sprechen, oder? Und wie bekomm ich die Geschichte ins Bild einer temporoparietalen Hämorrhagie?

[test]

Man darf nie vergessen, dass die ganze MOtorik auch zentral repräsentiert ist. Das heißt auch im motorischen Kortex sind Nervenzellen, die für die Innervation der Zunge zuständig sind. Das funktioniert dann genauso nicht mehr auch, wenn unten der Nerv noch intakt ist.
Am Arm und den Beinen sind die peripheren Nerven ja auch noch in Ordnung. ;-)

[Lava]

Wenn die Blutung noch frisch genug und gut zugänglich ist, kann man tatsächlich an eine operative Ausräumung denken. Zumindest sollte man mal einen Katheter reinschieben und gucken, ob vielleicht noch was läuft. Außerdem können wir so gleich mal den Druck messen. :-))

(Das waren jetzt übrigens nur Vermutungen von mir basierend auf meiner geringen NCH Erfahrungen, so richtig Ahnung hab ich nicht :-blush ).

Ach ja: wie war das noch? Da gab's doch so eine Eselesbrücke zur Unterscheidung Ischämie/Hämorrhargie... der Patient schaut sich die Blutung an, aber beim Apoplex guckt er weg? Wie war das noch gleich...

[lala]

Hämorrhagien/hämorrhagische Infarkte sind meines WIssens nicht für Lysetherapie geeignet.


Sind natürlich immer eine KONTRAINDIKATION!! Wo Blut ist, und auch wo schon ischämischer Infarkt zu sehen ist darf niemals nie lysiert werden!


Wenn die Blutung noch frisch genug und gut zugänglich ist, kann man tatsächlich an eine operative Ausräumung denken. Zumindest sollte man mal einen Katheter reinschieben und gucken, ob vielleicht noch was läuft. Außerdem können wir so gleich mal den Druck messen.

Naja, solange weder Ventrikeleinbruch noch Mittellinienverlagerung zu sehen sind, wird niemand operieren - auch gut so. habe auch noch NIE in meiner Neuro-Laufbahn erlebt, dass ein Neurochirurg bei einer (nicht mal traumatischen) ICB mir einen Patienten abnimmt oder gar einen Katheter irgendwo reinschiebt :-)


Wie groß ist denn die Blutung??

[Lava]

Naja, solange weder Ventrikeleinbruch noch Mittellinienverlagerung zu sehen sind, wird niemand operieren

OK, das sind logische Kriterien

[Tombow]

Was kann man also machen:
-Blutdruck einstellen: Wie ist der RR denn aktuell? Eine vorsichtige Absenkung auf diastolische Werte um 100 bzw. erstmal Senkung um maximal 20% des Ausgangswertes sollte angestrebt werden.


Tatsächlich. Die Patientin hat eine hypertensive Massenblutung in atypischer Lokalisation. Da ist eine RR-Senkung vorrangig. Genauen Wert habe ich nicht mehr im Kopf, aber systolisch >180 war es allemal. Da hat sie Urapidil bekommen und der RR schnell gesenkt, jedoch nicht auf Werte über 160mmHg systolisch. Zusätzlich auch Sauerstoffinsufflation über Nasensonde. Da die Bewußtseinseintrübung schnell rückläufig war, hat man auf eine Sedierung, Intubation und kontrollierte Beatmung verzichtet.

Lala hat recht, Lyse ist in dem Falle absolut kontraindiziert. Ist auch logisch, wenn es schon ohnehin blutet, ergibt es absolut kein Sinn, auch noch die Gerinnung KO zu schlagen.

Bzgl. neurochirurgischer Entlastung hat lala schon sehr gut alles erklärt(danke!). Ist zwar eine therapeutische Maßnahme, aber eher eine "Verzweiflungstat" bei drohender Herniation/ oberer Einklemmung und größeren Blutungen.



Wie groß ist denn die Blutung??

Mea maxima culpa, lala, habe nicht soooo genau auf die CT-Bilder geschaut, dürften aber etwa 15-20ml gewesen sein.



- mehr fällt mir nicht ein :-nix
Doch, da ist noch was. Und, damit du darauf kommst, präsentiere ich dir kurz das CT-Befund vom Tag danach:

Im Vergleich zu der Voraufnahme bessere Demarkierung der Hyperdensität. Ausdehnung des perifokalen hypodensen Areals mit Seitenventrikelkompression und diskreter Mittellinienverschiebung.

Nicht, daß die Ärzte da was ausgelassen hätten, die Veränderung hat die Patientin unter der adäquaten Therapie bekommen, aber mit was für ein Problem haben wir es jetzt zu tun? Und was tun wir(bzw. was wird schon getan) dagegen?

[test]

Ok, Hirndruck steigt also, würde man dann noch Glukokortikoide geben neben der RR Einstellung?

[Tombow]

Genau!

Hirnödemtherapie und -prophylaxe sind angesagt. Da es sich laut CT-Befund um keine drohende Einklemmung/Herniation handelt, wird das mit Glucocortikoiden gemacht(bevorzugt mit Dexametason, 4-8mg/die, im Einzelfall auch Dosissteigerung bis zur Ödemrückbildung und dann Dosis ausschleichen). Ödem ist dann rückläufig und Patientin soweit stabil, daß sie auf Normalstation verlegt werden kann.

Die in Pharma-Lehrbüchern vielzitierten osmotischen Diuretika sollten(laut aktueller Literatur und DGN-Leitlinien) nur kurzzeitig, unter Plasma-Osmolalitätsüberwachung und erst im Falle einer Hochdruckkrise gegeben werden. Da es sich bei unserem Ödem auch eher um ein zytotoxisches Ödem mit Störung der Blut/Hirn-Schranke handelt, sind eher Kortikoide indiziert(sollen eine abdichtende Wirkung auf die Blut/Hirn-Schranke haben).

So, und jetzt ist die Patientin soweit stabil auf Normalstation und wir haben Zeit, uns um sie zu kümmern und das zu erledigen, was zur Nachsorge gehört und in der Akutsituation zurückgestellt wurde.

Eure Vorschläge?

[Alles wird gut]

Wie wär's mit einem internistischem Konzil, damit der RR dauerhaft vernünftig eingestellt werden kann.
Ausserdem HBa1 bestimmen lassen, um zu sehen, ob der Diabetes suffizient therapiert ist. In diesem Rahmen vielleicht auch mal den Augenhintergrund betrachten und schauen, ob da auch ne diabetische Retinopathie im Gange ist. Sich überhaupt mal nen Überblick über die Gefäßsituation der Patientin zu verschaffen, kann sicherlich auch nicht schaden.

[Nightmare]

Ziemlich schnell Logopädie (Muss aber eine türkisch sprachige Therapeutin sein!) und Physio- und Ergotherapie! Je eher, desto besser!

[Tombow]

Wie wär's mit einem internistischem Konzil, damit der RR dauerhaft vernünftig eingestellt werden kann.

Der Blutdruck war in der Tat nicht optimal eingestellt, die Neueinstellung bzw. Therapieeskalation haben aber die Neurologen selbst in die Hand genommen.


Ausserdem HBa1 bestimmen lassen
HbA1c 7.1%. Mit einer suffizienten Diabetes-Einstellung ist das wohl nicht vereinbar. Patientin wurde auf Diabetes-Kost gesetzt und tägliche BZ-Kontrollen angeordnet, dazu noch Zuspritzplan. Hier muß ich mich für eins meiner Anfangspostings entschuldigen, der Diabetes wurde nicht auf Metformin, sondern auf Glibenclamid eingestellt. Augenkonsil stand noch an, aber die Neurologen hatten NLG bestimmen lassen(bei erloschenen ASR und PSR bds) - Befund konsistent mit einer beginnenden diabetischen PNP.


Sich überhaupt mal nen Überblick über die Gefäßsituation der Patientin zu verschaffen, kann sicherlich auch nicht schaden.
Schon am 3.Tag wurde ein Angio-MR des Schädels durchgeführ. Keine Aneurysmata. Da aber die auch von dem zu der Zeit noch existierenden Hirnödems komprimiert werden könnten, Nachkontrolle in 6 Wochen.

@Nightmare: da laut Tochter die Sprach/Sprechstörungen komplett rückläufig gewesen sind, wurde auf eine Logopädie verzichtet. Mit Physiotherapie und Frühmobilisierung wurde aber sehr wohl begonnen.


Damit wäre wohl der Fall ausreichend abgewickelt. Ich bedanke mich bei allen, die mitgemacht haben und hoffe, es hat Spaß gemacht.

Tom