Fall 14/2005 - die Examenspatientin

[Tombow]

Hi @ll,

Wieder einmal ein Fall von mir. Zugegeben, nicht so spannend wie die meisten Fälle hier, aber auch nicht mit dieser Intention gepostet. Es geht mir vielmehr darum, einen mehr oder weniger typischen Examensfall zu demonstrieren. Nicht von der Krankheit her, sondern von dem allgemeinen Fallprofil. Einige hier würde ich auch um etwas Zurückhaltung bitten, da sie den Fall schon kennen, seien sie bitte keine Spielverderber. Posten könntet ihr ruhig, doch nicht gleich alles aufdecken. Fangen wir also an:

Die fröhlichen PJ-Tage sind vorbei und seit längerer Zeit haben sie keinen weißen Kittel angehabt, als sie an diesem schicksalhaften Tag von ihrem Prüfer angewiesen werden, sich in der Neurologie auf Station X zu begeben, wo ihre Examenspatientin auf sie wartet. Noch schnell umziehen, Stifte, Pupillenlampe, Stethoskop, Reflexhammer und 1000 weitere wichtige Utensilien in den Kitteltaschen verstauen und ab in den Kampf.

Im Patientenzimmer sehen sie eine 55jährige türkische Patientin, die leichtgradig somnolent und in eher reduziertem AZ bei adipösem EZ in ihrem Bett liegt. Sie kann kaum deutsch, aber netterweise ist ihre Tochter anwesend, die ihnen beim Gespräch behilflich ist. Es fällt auf, daß die Patientin linkes Arm und linkes Bein kaum bewegt.

Und nun, wie geht es weiter? Anamnese schnell durchgehen oder sich doch die Mühe geben? Was würde sie beim eruieren der Krankheitsgeschichte interessieren?

Los geht's!

P.S. Ich bin abergläubisch, daher habe ich bei der Fallnummerierung die 13 übersprungen. Sorry für die Unannehmlichkeit.

Tom

[hallohaldol]

hab zwar noch nich ma angefangen mit der uni aber ich probiers (als GuKP wohlbemerkt... :-)) trotzdem mal...
seit wann bewegt sie li. arm und bein nicht mehr bzw eingeschränkt?
taubheitsgefühl/kribbeln betroffene seite?
vorerkrankungen(va int. herkunft,hypertonie et cetera)
hat die tochter/familie in letzter zeit gemütsveränderungen bei der pat. bemerkt?
auslandsaufenthalte?
verletzungen/hämatome betroffene seite?
fieber?
synkopen in letzter zeit?
Alkoholkonsum,drogenkonsum?

naja ich weiß is nich doll aber erstens bin ich ja "nur" Pfleger bis jetzt und zweitens will ich den anderen auch noch was lassen,bleibe aber am ball.

gruß dom

[test]

Erstmal offene Fragen wie (notarzt, selber, usw?) und wieso sie in die Klinik kam.
Dann spezifischer:
Seit wann besteht Symptomatik und wie sieht sie genau aus, wo ist sie schwach? Wie aufgetreten? Plötzlich? Situation? Begleitsymptome(Schmerzen, Schwindel, Erbrechen, Übelkeit, Kopfschmerzen, Hörverlust, Sprachveränderungen, Verwirrtheit, sonstiges) Ähnliche Symptome schon mal gehabt? Wie ist es mit der Sensibilität in den Armen oder sonst am Körper? Parästhesien? Vorhergehendes Trauma?

Dann zur Vorgeschichte: allgemein Erkrankungen bekannt? Insbesondere schon mal Schlaganfälle gehabt oder Episoden von TIA artigen Symptomen also vorübergehende Schwächen oder Parästhesien? Hypertonie, Diabetes, PAVK, COPD, Asthma, Epilepsie, Herzerkrankungen (KHK, MI, VHF?) vorhanden?
Medikation zuhause?

Operationen: TE, AE ? Gynäkologische OPs?

Familienanamnes: Schlaganfälle? Hypertonie? Herzerkrankungen?

Soziala.: Tabak, EtOH, Beruf, Lebensumstände

Allergien?

[Lava]

Frag mal die Tochter, ob sie immer so spricht, oder ob sie ne Dysarthrie (also verwaschene Sprache ;-) ) hat.

[Alles wird gut]

Gibt's Anhaltspunkte, dass sie wegen irgendwas immungeschwächt ist (vorrausgegangene Infekte, Transplantation, Tumorgeschehen...)? Familienanamnese? Irgendwelche Zeckenbisse bemerkt?

[Tombow]

Okay, wollen wir dann weitermachen,

@hallohaldol: garnicht so schlecht, deine Arbeitsliste, leider aber etwas durcheinander. Naja, wenn man schon eine Anamnese erheben muß, dann schon richtig. Auf deine Fragen gehe ich dennoch ein.

@test: SEHR GUT. Also, was ihr wissen wolltet bisher:
Angefangen hat es eher schnell mit einer akut aufgetretenen Aphasie. Der Tochter ist aufgefallen, daß ihre Mutter zwar Worte und Sätze formen könnte, die Laute seien aber schon durcheinander und teilweise schwer zu verstehen. Dabei auch starke Kopfschmerzen gehabt. Mit ihrem Mann haben sie dann ihre Mutter sofort in die Uniklinik gebracht. Bei Einlieferung in die Uniklinik motorische Ausfälle der linken Körperhälfte bis zur kompletten schlaffen Paralyse. Keine weitere vegetative Begleitsymptomatik, jedoch progrediente Bewußtseinseintrübung(Patientin soporöse, aber erweckbar). Keine Sensibilitätsstörungen oder Parästhesien dabei. Erstmalige Episode dieser Art.

An Vorerkrankungen seit 20J bekannter Hypertonus, seit 1J NIDDM Typ II(auf Metformin eingestellt), beides vom Hausarzt behandelt. Z.n. Appendektomie vor 2J, keine weiteren internistischen Vorerkrankungen(auch keine aus deiner Liste), jedoch klagt die Patientin über Dauerkopfschmerzen, die bei psychischer Belastung etwas zunehmen.

Gynäkologische Anamnese: 7g, 5p, keine OPs, kein Anhalt für Tumoren, seit 5J in der Menopause, letzte Untersuchung(unauffällig) vor 1J

Familienanamnese: gehäuft Hypertonus in den Familie, ihr Großvater sei an ein Herzinfarkt gestorben.

Sozial: Patientin ist Hausfrau(immer gewesen), kein Rauchen, kein C2, wohnt mit Ehemann und Familie der jüngsten Tochter in einem Haushalt. Keine Allergien.

Medikation: Metformin und Betablocker+Diuretikum. RR unter der Therapie ca 160/100, ohne Therapie 210/110-120.

@Janine: Die Dysarthrie ist neu aufgetreten vor 2 Wochen, nie früher sowas vorgefallen. Keine Anzeichen von Zeckenbissen, Patientin verbringt auch wenig Zeit im freien.

Und, was machen wir weiter? Noch ein wenig Anamnese oder wollen wir auch untersuchen? Wären sie an der Stelle des Arztes, der die alte Dame in die Klinik aufgenommen hat, was wären die Verdachtsdiagnosen und das weitere Vorgehen?

Bin ganz Ohr.

Tom

[THawk]

Sorry, aber kannst du mir als unwissenden "Anfangs-Kliniker" ;-) erklären was in der gynäkolog. Anamnese "7g, 5p" bedeutet?!

Dank dir :-top

[Tombow]

@Thawk: Gynäkologen-Slang. mit g wird die Anzahl Schwangerschaften und mit p die Anzahl Geburten angegeben(ganz egal ob natürlich oder Sectio). 7g,5p würde in dem Falle bedeuten - 7 Schwangerschaften, 5 Geburten. Ob es sich bei den zwei "übriggebliebenen" Schwangerschaften um Fehlgeburt, Abort oder Interruptio handelt, wird (falls wichtig) explizit angegeben.

[Cassy]

Also dann will ich mal mit der Diagnostik weitermachen.


Da die Patientin einen Hypertonus hat ist eine davon abhängige Diagnose doch recht wahrscheinlich. Möglich wären eine dadurch aufgetretene intracranielle Blutung, eine Durchblutungsstörung im Sinne eines PRINT (für TIA ist die Parese schon zu lange vorhanden) oder ein intracranieller Tumor, den ich aber als recht unwahrscheinlich ansehe.

Um die verschiedensten DD auszuschliessen würde ich für die Patientin einen Termin zum Schädel-CT vereinbaren, aber bitte plötzlich :-))

Ach ja, hatte noch eine DD vergessen, und zwar einen ausgeprägten Apoplex.... :-blush

[test]

Ich würde sagen bevor wir die Patientin ins CCT schieben untersuchen wir sie erstmal. ;-)
Wenn ich das richtig verstanden habe, kam also plötzliche eine Parese der gesamten linken Körperhälfte? Also Kopf, Arm, Bein? Dazu Kopfschmerzen, Bewußtseinseintrübung.
Wo könnte also die Läsion liegen:
Cortex: unwahrscheinlich, da Bereiche aus 2 Stromgebieten betroffen.
Capsula interna: passt gut von den Paresen, wenn sie wirklich so sind wie ich angenommen habe. Kopfschmerz und Bewußtseinstrübung nicht unbedingt so typisch, aber vielleicht ist der Hirndruck etwas hoch gegangen (Hämorrhagie evtl.).
Vertebralisbereich: könnte Paresen erklären + Bewußtseinseintrübung, fehlen aber noch andere Symptome um wirklich typisch zu klingen.

DDisch sticht natürlich der Apoplex und die intrazerebrale Hämorrhagie erstmal hervor. Die Patientin hat den wichtigsten Risikofaktor für Apoplex und intrauerebrale Hämorrhagie: Hypertonie und das schon lange und nicht optimal eingestellt.
Der schlagartige Beginn spricht gegen Tumor, der sich eher mit schleichender Hirndruck Symptomatik präsentiert.

Momentan würde ich auf die erste Stelle meiner Differentialdiagnose eine intrazerebrale Hämorrhagie im Bereich der capsula interna setzen. ;-)

Bin mal gespannt auf den körperlichen Untersuchungsbefund :-)
CCT wäre anschließend natürlich erste Diagnostik, falls dort nix zu sehen ist, MRT anschließen. Wird ja wahrscheinlich auch nich so schnell möglich sein wie das CCT.

[test]

Achja kapiere gerade etwas nich ganz. Die Dysarthrie besteht seit 2 Wochen? Und wann hat das mit Aphasie und Paresen begonnen? Hatte das jetzt so verstanden, dass sie noch gesund war und jetzt erst aktuell vor ner stunde oder zwei das ganze losgegangen wäre?? :-nix

[Hoppla-Daisy]

So scheint es zu sein, Test.

Die Aphasie und die Paresen sind ja wohl typischerweise einem Apoplex zuzuschreiben. Hm, die Dysarthrie ist aber doch ein typisches Symptom einer Kleinhirnschädigung.

Nun verlaufen kortikopontine Bahnen in einem Schenkel der Capsula interna, die ihrerseits von einem Zweig der A. cerebri anterior versorgt wird (hab leider vergessen, wie die Arterie heißt :-blush, Neuroana is schon so lange her). Wenn's denn nun da zu nem Verschluss kommt (muss ja nicht immer in erster Linie die A. cerebri media sein ;-)), entwickelt man doch auch ne Kleinhirnschädigung-Symptomatik. Muss sowas immer schlagartig passieren? Es kann doch auch ein nicht vollständiger Verschluss sein und damit auch Ursache einer verzögerten Symptomatik sein :-nix. Ich würde ja darauf tippen, dass die Dysarthrie daher rührt.

Gibt's denn irgendwelche anderen Anzeichen für ne Kleinhirnschädigung? Sind solche Symptome wie Ataxie, mangelnde Blickstabilisierung oder herabgesetzter Muskeltonus vielleicht im Vorfeld einfach schlicht und ergreifend untergegangen? Eine Ataxie ist vielleicht gar nicht so aufgefallen, weil die Pat. das Haus ja nun selten bis gar nicht mehr verließ, wenn ich das richtig verstanden habe. Und bei dem adipösen EZ ist sie vielleicht auch insgesamt nicht mehr so mobil, so dass es niemandem wirklich auffiel :-nix.

Zusammengefasst: Ich würde sagen, dass sich zunächst mal vor ca. 2 Wochen ein kleiner Embolus aus der Carotis auf den Weg in die A. cerebri anterior gemacht hat, was zu nem Teilverschluss führte. Akut hat sich nun ein größerer Embolus auf den Weg gemacht und sich seinen Weg in die A. cerebri media als größte Strombahn gesucht, was nun zu dem Apoplex mit Einblutung in die Capsula interna führte. Das wäre mein Tipp.

Ich möchte bitte auch ein CT haben, und für nen neurologischen Status wär ich auch. Mich würden da besonders die Augen interessieren. Gibt's eine sakkadierte Blickfolge? Oder einen Blickrichtungsnystagmus?

Aufgrund der Raumforderung kann man doch auch einen erhöhten Hirndruck feststellen. Muss man da nicht auch an die Gefahr einer oberen bzw. im weiteren Verlauf einer unteren Einklemmung denken?

Vielleicht denk ich ja zu weit :-nix

[Nightmare]

Auf jeden Fall müssen wir uns beeilen, da sich die Symptomatik verschlechtert. Hatten wir uns außer der Vigilanz schon die Orientierung angeschaut? Ist die gute evtl. etwas verwirrt, oder bis aus die Somnolenz klar. Wann fingen die Kopfschmerzen an? War sie vorher krank? Hatte sie Infekte?
Bei der Untersuchung auch mal einen kurzen Blick über die Schleimhäute wandern lassen (ich weiß, häufig ist häufig und selten ist selten, aber trotzdem!). Mich würde auch der Muskeltonus interessieren? Haben wir es mit einer Schlaffen, oder einer spastischen Parese zu tun (vermutlich ersteres)?
Media Infarkt mit Einblutung macht schon Sinn. Möchte aber auch mal die Sinusvenenthrombose ins Spiel werfen, gerade wegen der Kopfschmerzen und der Vigilanzminderung (jaja, das kann auch vom Druck kommen).
Eine der wichtigsten Fragen: Wie ist der Prof. denn drauf? Steht der auf selten Erkrankugen, oder prüft er alltägliche Sachen? :-))

[Evil]

Bei der Anamnese möchte ich genau den Zeitpunkt wissen, ab wann die Symptome aufgetreten sind, bzw. wann sie das letzte Mal symptomfrei gesehen wurde.

Aber ich geh mal davon aus, daß bei Deiner Examenspatientin das Zeitfenster für eine Intervention schon überschritten war, Tom :-))

[test]

@ Daisy:
Wieso macht nen Cerebri anterior Verschluß ne Kleinhirnsymptomatik?
Dysarthrie gibts auch bei Schäden woanders als im Kleinhirn ;-)

Die akute Hirndruckerhöhung ist meines Wissens schlecht in der klinischen Untersuchung (Augenhintergrund reagiert erst nach 24-48 Stunden soweit ich weiß) festzustellen, also müssen wir da aufs CT warten. :-nix

@evil:
genau das interessiert mich auch :-stud

[NETTL]

Möchte auch wissen, wann genau die Symptome aufgetreten sind und den Zeitraum, bis die Dame im Krankenhaus ankam.

Ansonsten erstmal vom schlimmsten (am schnellsten behandlungsbedürftigen) ausgehen: also Apoplex.

Je nachdem, wieviel Zeit noch bleibt, erstmal nen überblickenden Neurostatus, vor allem Arm- und Beinvorhalteversuch (als Überblick über die Motorik) und Hirnnerven überblicksmäßig. Hat sie eigentlich ne Fazialisparese (falls das schon kam, sorry)?

Ansonsten schleunigst ins CT.

[Hoppla-Daisy]

@ Daisy:
Wieso macht nen Cerebri anterior Verschluß ne Kleinhirnsymptomatik?
Dysarthrie gibts auch bei Schäden woanders als im Kleinhirn ;-)

Och menno, Test! Ich wollte auch mal mitraten!!!! *leise schimpf* Abgesehen davon möchte ich nicht bezweifeln, dass mein eigenes Hirn angesichts der (Nacht-) Zeit meiner Überlegungen auf Abwege geriet.

Ich meine jedenfalls, sowas mal im Neuroana-Kurs gehört/gelesen zu haben, schlage das aber gerne nochmal nach :-stud.

[Tombow]

WOW!!! Hut ab vor allen, die bisher mitgemacht haben. Eine Menge sehr guter Überlegungen und Anregungen. Erst einmal beantworte ich einige Fragen.

@test und Evil:
Das ganze hat sich vor 2 Wochen ereignet, akut eingesetzt mit der Aphasie und dann bei Einlieferung in der Klinik mit der schlaffen Paralyse der linken Körperhälfte. Als ich die Patientin zu sehen bekam, hatte sie eine 3/5 (Bewegung der betroffenen Körperhälfte nur frei möglich, keine Bewegung gegen Widerstand) schlaffe Parese. Bei Einlieferung habe auch eine linksseitige zentrale Facialisparese, die aber(ebenso wie die Aphasie) komplett rückläufig war. In meiner Untersuchung jedenfalls war nichts davon zu sehen. Wie ich die Patientin im Gespräch mit ihrer Tochter beobachtet habe, gab es kein Hinweis auf Sprach- oder Sprechstörungen. Gaumensegel hängte aber links und die Zunge weichte beim Rausstrecken nach links ab. Soviel zu dem Verlauf der Symptomatik(nicht vergessen, Patientin wurde auch entsprechend therapiert. Vorher war die Patientin(bis auf die Kopfschmerzen) symptomfrei, alles habe sich relativ rasch entwickelt. Zeitfenster bis zur Einlieferung in die Klinik nach Angaben der Tochter ca. 20 Minuten.

@Cassy, Daisy und test:
Sehr gute Arbeitslisten und differentialdiagnostische/neuroanatomische Überlegungen. Gemessen an die Situation schon ein wenig weitschweifig, dennoch alles in eine sehr gute Richtung.

Und jetzt zu der Akutsituation, die die Patientin erfahren hat:
Symptomatik war hinreichend beschrieben worden, fassen wir aber nochmal zusammen: Akut beginnende Symptomatik mit Aphasie(die aber interessanterweise auch vom Arzt, der die Patientin in Empfang genommen hat, zuerst als Dysarthrie aufgefaßt wurde), Kopfschmerzen, Bewußtseinseintrübung, schlaffer linksseitiger Paralyse und zentraler Facialisparese.

Dem Konsensus, daß man sich mit der Bildgebung beeilen muß, schließe ich mich an. CCT ist in dem Fall vorrangig und es sollte nicht zuviel Zeit mit sonstiger Diagnostik verlorengehen. Die Symptomatik spricht für einen Schlaganfall, doch für was für einen - eher einen ischämischen oder einen hämorrhagischen? Lassen sich(diese Frage geht besonders an
test ) die Symptome einem bestimmten Versorgungsgebiet oder viel eher einer Hirnregion zuordnen ohne Rücksicht auf die Stromversorgung? Denkt auch an das mäßig bis schlecht eingestellte Hypertonus.

Gleich geht's weiter.
Tom

P.S. CCT ist tatsächlich gelaufen, Befund verrate ich aber noch nicht :-)

[test]

Gut also ist das zeitliche geklärt. Alles trat also plötzlich auf vor 2 Wochen und sie kam sofort in die Klinik.
Komplette schlaffe Parese links also + Kopfschmerz + Bewußtseinseintrübung.
Damit wäre eine Läsion im Stammhirn meiner Meinung nach vom tisch, da zentrale Fazialisparese, oder liege ich da falsch, die Fasern kreuzen doch kurz unterhalb der Pedunculi?
Bleibt primärer motorischer Cortex oder Capsula interna. Intrazerebrale Hämorrhagien in die Capsula interna sind absolut typisch für langjährigen Hypertonus, gibt da in den lenticostriatalen Gefäßen irgendwelche Charcot Bouchard Aneurysmen oder wie die heißen, die platzen können. :-))
Durch die Capsula interna gehen auch alle genannten Bahnen durch, die für die Paresen verantwortlich sein könnten.
Falls doch Apoplex, ganz klar eher ein hämorrhagischer aufgrund der Kopfschmerzen und Bewußtseinseintrübung. Wäre also auch ein hämorrhagischer Apoplex im Cortex/Capsula interna denkbar. :-meinung
Wobei man natürlich einen ischämischen Apoplex bisher auch nicht ausschließen kann.

Bin gespannt auf das CCT ;-)

[Tombow]

Wäre also auch ein hämorrhagischer Apoplex im Cortex/Capsula interna denkbar. :-meinung
Wobei man natürlich einen ischämischen Apoplex bisher auch nicht ausschließen kann.

Bin gespannt auf das CCT ;-)

Und da du so schnell und treffsicher warst, bekommst du zur Belohnung das CCT-Befund:

Hyperdense Raumforderung rechts temporoparietal mit hypodensem Randsaum. Fraglich diskrete Kompression des Seitenventrikels, keine Mittellinienverschiebung. Hirnstamm frei, keine Kompression der basalen Zysternen, keine Anzeichen einer SAE. Mäßige, altersentsprechende Verkalkung des plexus chorioideus bds.

Die Beurteilung und Therapieentscheidung überlasse ich dann weiter euch.

Tom