Fall 15/2005 - die Examenspatientin Teil II

[Nightmare]

Wie schauen den die Reflexe aktuell aus? immer noch gesteigert? Babinski auslösbar? Lhermitte-Zeichen auslösbar?
Lhermitte nicht auslösbar, Babinski negativ. Die übrigen Reflexe sind für einen Untersucher die reinste Freude! Allseits +++/=! Ein wunderbarer Trömmner, aber an beiden Händen auslösbar. Beim ASR hat man einen erschöpflichen Fußklonus auf beiden Seiten!

[Hellequin]

Die übrigen Reflexe sind für einen Untersucher die reinste Freude!
*vorFreudeindieHändeklatsch*

Kann ich eine Lumbalpunktion und MRT-Schädel haben? *büdde*:-love

[Nightmare]

*vorFreudeindieHändeklatsch*

Kann ich eine Lumbalpunktion und MRT-Schädel haben? *büdde*:-love
Schon??Was ist mit dem Rest der Untersuchung?

[Hellequin]

Schon??Was ist mit dem Rest der Untersuchung?
*ochmenno*:-))

Na gut. Orbicularis-oris-Reflex? Wartenbergsches Zeichen?
Wie schaut die Trophik und der Tonus der Muskeln aus?
Grobe Kraft? Insbesondere natürlich bei der unteren Extremität.

[Tse Tse]

Was macht man denn noch standartmäßig in einer neurologischen Untersuchung? (Auch wenn's hier vlt. nicht weiterhilft)

Gangprüfungen jeweils normal/blind
Seiltänzer, Romberg, Unterberger, Stuhlsteigen, Hackengang, Zehenspitzengang

Und Koordination:
Besonders Finger-Nase-Versuch, Rebound, „Glühbirnen einschrauben“, Knie-Hacken-Versuch

Und möglicherweise wirklich noch mal die Prüfung der einzelnen Sinnesmodalitäten, auch wenn der Patient da keine Probleme angegeben hat (Berührung, Vibration, Temperatur, Schmerz)
Pulse?

[test]

Wenn man schon alles komplett machen will, könnte man noch nen Mini Mental Test (mental status exam nach Folstein) machen.

[Nightmare]

Dann wollen wir mal.
Sensibilität: An den Fingerkuppen der jeweils ersten drei Finger beieder Hände besteht eine Hypästhesie, sonstige Sensorik intakt. Pallhypästhesie UE 5-6/8, OE 6/8
Motorik: Kraftgrade allseits 5/5. Paraspastik an den Beinen rechts dezent stärker als links. Verplumptes Gangbild. Einbeinhüpfen links besser als rechts. Underberger opB, Romberg dezent unsicher.
Koordination: FNV opb, Eudiadochokinese, KHV leicht ataktisch
Ich glaube das war's. Der Rest ist opB.
Wenn ihr Liquor wollt, sollt ihr Liquor haben, sagt aber vorher, was genau ihr haben wollt! MRT kommt dann danach!
Bei den Gang- und Standversuchen erzählt die Patientin noch, daß das nur so schlecht gehe, weil sie gerade aus dem EG von der elektrophysiologie hochgelaufen wäre und das ihr aufgefallen sei, daß es nach einem Vollbad auch schlechter wäre.

[Protagoras]

Ich glaub, die häufigste Krankheit, die solche Symptome (Insbesondere Optikusatrophie in der Vergangenheit) auslöst ist die MS.
Daher Liquor Eiweiß/IgG, monoklonale Banden, Zellen, vorher MRT am besten mit KM um alte gegen neue Herde unterscheiden zu können. VEPs werden wohl auf jeden Fall pathologisch sein.
Wenn man die zentralen Symptome für unbedeutend oder zufällig hält, wäre noch ganz interessant festzustellen, ob SSEPs peripher oder zentral verlangsamt sind.
Mir wurde in der Neuro gesagt, daß die lieber das MRT zuerst machen bevor die punktieren wegen Hirndruck (Ist aber hier wohl eher keine Hirndrucksymptomatik), zumindest soll man ja vorher eine Stauungspapille ausschließen.

[Nightmare]

Sehr gut!
Liquor wird abgenommen: 9/3 Zellen, 217 mg Eiweiß, Oligoklonale Banden und Ig G sind negativ, MRZ-Reaktion ist grenzwertig positiv.
Mhhh komisches Resultat. Die Patientin erzählt, daß sie schon vorher mal puntiert wurde. Ig G und Oligos waren immer negativ. Sie habe aber Borrellien-AKs im Serum gehabt, mal positiv, mal negativ.
Dann bekommt die Gute noch ihr MRT. Dort mehrere kleine, periventrikuläre Herde! Da fällt der Patientin noch ein, daß sie schonmal ein MRT bekommen hat. Dort wurde nur ein kleiner Herd gesehen. Im EEG, daß sie mal bei einem Gutachter bekommen hatte, waren "Auffälligkeiten" gesehen worden.
So, was haben wir: Wir haben Symptome und einen MRT-Befund, die typisch für eine ED sind. Nur der Liqourbefund passt nicht dazu! Wobei man sagen muss, daß die Oligos in 10% der Fälle trotz einer ED negativ sein können!
Sie hatte Anamnestisch mindestens drei gesicherte Schübe, dazu mehrere im MRT gesicherte Herde. Das alles spricht für eine sichere ED! Die Patientin hat noch nie Cortison bekommen, wir können also nicht sagen, ob das bei ihr anschlägt!
Als DD sollte man noch die "seltenen" Erkrankungen ins Auge fassen. Vaskulitiden, Neurosarkoidose, etc... Wie könnten wir da weiterkommen?
Elektrophysiologie war noch nicht ausgewertet. Kommt aber bald!

[test]

Sehr gut!
Liquor wird abgenommen: 9/3 Zellen, 217 mg Eiweiß, Oligoklonale Banden und Ig G sind negativ, MRZ-Reaktion ist grenzwertig positiv.
Mhhh komisches Resultat. Die Patientin erzählt, daß sie schon vorher mal puntiert wurde. Ig G und Oligos waren immer negativ. Sie habe aber Borrellien-AKs im Serum gehabt, mal positiv, mal negativ.
Dann bekommt die Gute noch ihr MRT. Dort mehrere kleine, periventrikuläre Herde! Da fällt der Patientin noch ein, daß sie schonmal ein MRT bekommen hat. Dort wurde nur ein kleiner Herd gesehen. Im EEG, daß sie mal bei einem Gutachter bekommen hatte, waren "Auffälligkeiten" gesehen worden.
So, was haben wir: Wir haben Symptome und einen MRT-Befund, die typisch für eine ED sind. Nur der Liqourbefund passt nicht dazu! Wobei man sagen muss, daß die Oligos in 10% der Fälle trotz einer ED negativ sein können!
Sie hatte Anamnestisch mindestens drei gesicherte Schübe, dazu mehrere im MRT gesicherte Herde. Das alles spricht für eine sichere ED! Die Patientin hat noch nie Cortison bekommen, wir können also nicht sagen, ob das bei ihr anschlägt!
Als DD sollte man noch die "seltenen" Erkrankungen ins Auge fassen. Vaskulitiden, Neurosarkoidose, etc... Wie könnten wir da weiterkommen?
Elektrophysiologie war noch nicht ausgewertet. Kommt aber bald!

Für ne Vaskulitis gehts ihr fast zu gut hätte ich gesagt.
Ansonsten Goldstandard für die Vaskulitis wäre die Biopsie, dann das Angiogramm, dann MR-Angio und CT-Angio, wobei MR-Angio und CT-Angio wohl viele Vaskulitiden incht erfassen (ca.25 und 35%). In Abwägung der Kosten/Nutzen und in Anbetracht ihrer Kontrastmittelallergie könnte man ihr eine MR Angio angedeihen lassen. ;-)

Für Neurosarkoidose würde ich dann noch ACE im Blut und Serum nachbestimmen lassen, falls möglich.

[Tombow]

Hmmm...Verdacht auf Vaskulitiden. Da würde ich schon etwas intensiver Antikörper anfordern - ANCA, ANA, AMA. Wegen Sarkoidose vielleicht auch Rö-Tx.

Und natürlich auch Erweiterung der Anamnese(der Vollständigkeit halber) auf Sachen wie periphäres Raynaud-Phänomen, etc.

Ein Blick aufs große Blutbild und E-Lyte wäre auch nicht schlecht. Kalzium würde mich interessieren, des weiteren T-Helfer/Supressor-Quotient, BSG.

Und falls WIRKLICH Autoimmunvaskulitiden ausgeschlossen werden müßten, dann auch Gendiagnostik(die ganze HLA-DRx-Schiene).

Neurologisch wären da auch NLG und EMG interessant. Falls es eher eine Vaskulitis ist, dann wären eher die periphären Nerven geschädigt, das dürfte man im NLG sehen und nicht selten auch im EMG unspezifische Zeichen einer Myositis präsent sein.

Mehr fällt mir leider nicht ein.

[Alles wird gut]

Leider ist die Frage nach den Gelenkbeschwerden nicht beantwortet worden aber zusammen mit der Borrelieninfektion in der Vorgeschichte und den unspezifischen neuronalen Symptomen hätte ich gerne noch mal eine umfassende Borrelien Diagnostik! Und zwar auf jeden Fall mit PCR aus Liquor, Urin und Gelenkpunktat eines betroffenen Gelenks.

[Tombow]

Leider ist die Frage nach den Gelenkbeschwerden nicht beantwortet worden aber zusammen mit der Borrelieninfektion ...(...)... hätte ich gerne noch mal eine umfassende Borrelien Diagnostik...

Da die Symptomatik eher typisch für eine MS ist, würde ich auf die Borrelien-Diagnostik keinen so großen Wert legen. Ich habe es so erfahren, daß sie teilweise fast so unspezifisch ist wie das CRP(zumindest die Immundiagnostik). In meinem Neuro-Tertial wurde sogar scherzhaft von einer Assistenzärztin die Regel aufgestellt: "wenn das Labor meint, der Patient/die Patientin hätten eine Borreliose, dann kann da keine Borreliose sein". Sicherlich nicht pauschal verwertbar, aber doch bezeichnend dafür, daß immunologische Verfahren alleine(ohne weitere Befunde, Anamnese und Klinik) bei der Borreliose-Diagnostik herzlich wenig zählen.

Auch wenn alles soweit auf eine MS hinausläuft, Autoimmunerkrankungen wären da viel gewichtiger als mögliche Differentialdiagnose.

[Alles wird gut]

Geht's hier noch weiter? :-nix

[Tse Tse]

Ich könnte ja mal runter ins Labor gehen und nachfragen was da los ist - ich hab' gerade Zeit... :-dance

Ps. Es ist wie bei einem Spielfilm, wenn die Werbung einsetzt und man doch so gern wissen will, wie's weiter geht.

Pps. Nightmare hat bestimmt einiges um die Ohren :-nix
Nur langsam, alles zu seiner Zeit!!

:-)

[Nightmare]

Erstmal Sorry, daß es so lange gedauert hat, aber ich hatte wirklich einiges um die Ohren! :-party

Also, erstaunlicherweise waren bei der Patientin sämtliche elektrophysiologischen Untersuchungen (SEP, MEP, VEP) opB. BSG und CRP auch nicht erhöht. Sie wird jetzt mit Cortison (intrathekal) behandelt und die Spastik in den Beinen ist bedeutend besser geworden. Der Prof meinte in der Prüfung, daß sie wohl zu den 10% gehöre, bei denen trotz ED die Oligos negativ sind. Falls ihr noch Fragen oder Vorschläge habt: Nur her damit. Werde auch schneller antworten! :-angel
Zumindest bis Donnerstag, da geht's nämlich an die Schüppe! :-dance

[Tombow]

@Nightmare:
Erst einmal danke für den interessanten Fall.

Und nun, back2business: Der Schub wäre ja damit ausreichend therapiert. Wie sieht es aber ab nun mit Patientenschulung und/oder Intervallprophylaxe? Hat die Patientin sowas bekommen? Falls ja, welches Interferon?

Last but not least - wieso Kortison intrathekal und nicht systemisch? Wurde die Patientin im Rahmen einer Studie behandelt oder ist das eine Spezialität des Hauses?

[Nightmare]

Da sie zum ersten Mal Cortison bekommen hat, hat sie noch keine Prophylaxe. Denke aber, daß sie eine Kandidatin für Beta-Interferone wäre, da sie wahrscheinlich eine ED Primär schubförmigem Verlauf hat.
Die intrathekale Therapie ist wirklich eine Spezialität des Hauses und gerade bei Paraspastiken hat man damit gute Erfahrungen gemacht. Ist aber alles noch in Studien begriffen.