Fall 15/2005 - die Examenspatientin Teil II

[Nightmare]

Setze dann auch mal meine Examenspatientin hier rein!

38 jährige Frau in leicht adipösem EZ und gutem AZ. Allseits orientiert, freundlich zugewandt, leicht subdepressiv.
Die Pat. berichtet, daß sie vor zwei Wochen Fieber hatte (über 39°) und das sie seitdem Gefühlsstörungen an den ersten beiden Fingern beider Hände habe. Auch die ersten beiden Zehen beider Füße fühlen sich taub an.

Mehr Infos gibt's erstmal nicht, gibt aber noch Einiges! Also: Was wollt ihr wissen??

[Tombow]

Die Patientin hatte eine Fieber-Episode und seitdem neurologische Ausfälle. Es sieht nicht nach einer akuten Situation aus, also lassen wir uns Zeit und Geduld für eine ausführliche Anamnese mit folgenden Schwerpunkten:

-Andere Symptomatik bei der Fieber-Episode? Husten, Scnupfen, Kopf- und Gliederschmerzen, Nachtschweiß? Ist sowas früher vorgefallen? Wie war der zeitliche Verlauf, wurde es behandelt und wenn ja, wie? Medikamente, etc.? Bestand gleichzeitig auch eine Photo/Phonophobie?

-Allgemeininternistische Anamnese

-Familiäre Häufung von neurologischen und sonstigen Erkrankungen? Migräne, etc? Autoimmunerkrankungen in der Familie?

-Soziale Anamnese - Beruf, Hobbys, Gewohnheiten, gegenwärtige soziale Situation. Aufenthalte im freien in letzter Zeit? Wenn ja, irgendwelche besonderen Vorkommnisse(z.B. Zeckenbiss?)

-Verdächtige Hauteffloreszen bemerkt in den letzten Monaten?

-Allergien? Schlafstörungen? Inkontinenz?

Mit Absicht hate ich meine Arbeitsliste von Differentialdiagnosen und Untersuchungen an dieser Stelle eher zurück. Es könnte sehr gut sein, daß einige Untersuchungen sich als überflüssig erweisen und ich will keinem den Spaß an dem Fall verderben.

Tom

[Tse Tse]

Mich würde interessieren welcher Art die Gefühlsstörungen sind, einfach taub oder auch Schmerzen, Kribbeln, Mißempfindungen? Und den zeitlichen Verlauf: plötzlich einsetzend oder haben die Gefühlsstörungen allmählich zugenommen?
Besteht am lateralen Unterarm eine Gefühlsstörung?

Vlt.im Anschluss an Tombows Anamnese Prüfung der Motorik, Einschränkungen der Beweglichkeit? Kraft? Äußerlich sichtbare Atrophien?
Und Patientenangaben objektivieren durch Prüfung von Berührungs- u. Vibrationsempfinden, sowie Schmerz- u. Temperaturempfindung.

(Werft mich ruhig aus dem Patientenzimmer, wenn ich hier als grüner Famulant irgendeinen Mist frage :-bee )

[Alles wird gut]

Wie begann die Fieberepisode? Plötzlich, schleichend? Gab's weitere Fiebererkrankungen im Bekanntenkreis? Wie verhielt sich die Temperatur? (gleichbleibend, undulierend) Durchfall? Hat sie ein Kribbeln o.ä. in den Betroffenen Extremitäten gehabt?

[Nightmare]

Dann wollen wir mal:


-Andere Symptomatik bei der Fieber-Episode? Husten, Scnupfen, Kopf- und Gliederschmerzen, Nachtschweiß? Ist sowas früher vorgefallen? Wie war der zeitliche Verlauf, wurde es behandelt und wenn ja, wie? Medikamente, etc.? Bestand gleichzeitig auch eine Photo/Phonophobie?
Ein wenig von allem. Eine richtige Grippe halt. Sensibilitätsstörungen hatte sie vorher auch schonmal. Medis hat sie dagegen nicht genommen. Zur Zeit nimmt sie zwei verschiedene Antidepressiva (einen trizyklischen, einen SSRI) und ein Mittel gegen Belastungsharninkontinenz. Photophobie verneint sie, die hätte sie lediglich bei ihrer Migräne.



-Allgemeininternistische Anamnese
Nix besonderes



-Familiäre Häufung von neurologischen und sonstigen Erkrankungen? Migräne, etc? Autoimmunerkrankungen in der Familie??
Mutter hatte einen Schlaganfall. Migräne nur bei ihr bekannt. Keine Autoimmunerkrankungen eruierbar.



-Soziale Anamnese - Beruf, Hobbys, Gewohnheiten, gegenwärtige soziale Situation. Aufenthalte im freien in letzter Zeit? Wenn ja, irgendwelche besonderen Vorkommnisse(z.B. Zeckenbiss?)
Stationssekretärin. Seit zwei Jahren krank geschrieben. Ihr Mann hat sie vor 2 Wochen verlassen und sie lebt mit ihren zwei Kindern alleine. Zeckenbiss (sehr gute Idee!!) nicht erinnerlich. Sonst nicht groß unterwegs gewesen.



-Verdächtige Hauteffloreszen bemerkt in den letzten Monaten?
Nein



-Allergien? Schlafstörungen? Inkontinenz?
Eine Menge Allergien gegen alles mögliche. Die wichtigsten: Penicillin und KM, Ausgeprägte Durchschlafstörung, Urge-Inkontinenz

Ein paar wichtige Fragen fehlen noch!

[Nightmare]

@TseTse: Außer den berichtetem Taubheitsgefühl sonst nix. Die haben ziemlich plötzlich angefangen. Untersuchung später :-))

@AwG: Kein Durchfall, keine Erkrankungen in der Familie. Fieber kam halt so, wie es bei einer Grippe losgeht.

[Alles wird gut]

Eine richtige Grippe halt.

OH MEIN GOTT!!! ...hatte sie engen Kontakt mit Geflügel? Oder beim Chinesen oder Thailänder Huhn oder Ente gegessen?! :-D :-))

Wie lange dauerte denn die Grippe und war es jetzt wirklich die echte Influenza oder "nur" ein grippaler Infekt?

[test]

Gabs irgendein Trauma in letzter Zeit? Insbesondere Halswirbelsäule?
Irgendwelche rheumatischen Krankheiten bekannt?
Impfungen in letzter Zeit bekommen?
MS in der Familie?
Die ganzen internistischen krankheiten sind negativ in der vorgeschichte?

[test]

Achja noch ein paar Sachen:
raucht sie? Alkohol? Andere Drogen?
Welche Medikamente nimmt sie zuhause ein?
Reiseanamnese, Tierkontakt?
Operationen in der Vorgeschichte?

[Nightmare]

Gabs irgendein Trauma in letzter Zeit? Insbesondere Halswirbelsäule?
Irgendwelche rheumatischen Krankheiten bekannt?
Impfungen in letzter Zeit bekommen?
MS in der Familie?
Die ganzen internistischen krankheiten sind negativ in der vorgeschichte?
Kein Trauma. Ihr täten aber schon immer die Gelenke weh. Sie nennt das zwar Rheuma, ist aber nie untersucht worden. Keine Impfungen. Kein MS in der Familie bekannt (sehr gute Idee).
Vielleicht hat die Gute ja schonmal andere Sachen gehabt? Mehr Tipps gibt es aber nicht!

[Nightmare]

Achja noch ein paar Sachen:
raucht sie? Alkohol? Andere Drogen?
Welche Medikamente nimmt sie zuhause ein?
Reiseanamnese, Tierkontakt?
Operationen in der Vorgeschichte?
Kein Alkohol, kein Nikotin. Medis stehen oben, Drogen nein. Keine Reise, keine Tiere.

[test]

Epileptische Anfälle bei ihr oder in der Familie?

[Hellequin]

Sensibilitätsstörungen hatte sie vorher auch schonmal. Medis hat sie dagegen nicht genommen.
Die sich wie geäußert haben?
Dauer? Öfters aufgetreten? Rückbildung immer spontan?

[Nightmare]

Epileptische Anfälle bei ihr oder in der Familie?
Nö. :-?

[Alles wird gut]

Kein Alkohol, kein Nikotin. Medis stehen oben, Drogen nein. Keine Reise, keine Tiere.

Kein Wunder, dass die Antidepressiva nimmt! :-))

Was hatte sie denn dann alles früher schon mal gehabt? Und wie steht's um die Gelenkbeschwerden? Welche Gelenke sind betroffen? Seit wann, wird's schlimmer? Morgensteifigkeit?

[Tse Tse]

Warum ist sie eigentlich seit 2 Jahren krank geschrieben?
Wegen den Depressionen? Gibt es Probleme am Arbeitsplatz?
Haben die früheren Gefühlsstörungen sie bei der Arbeit behindert?(Wurden sie vlt. verstärkt durch die Arbeit?)

[Nightmare]

Die sich wie geäußert haben?
Dauer? Öfters aufgetreten? Rückbildung immer spontan?
O.k. dann halt so: Ja, hatte sie schonmal. Immer mal wieder an den Fingern. Eigentlich fing' das ganze vor 11 Jahren an. Da hatte sie plötzlich Schleier vor den Augen. War dann beim Augenarzt, der hat eine beidseitige Opticusatrophie festgestellt re>li. Mit der Brille hat sie objektiv 100% Sehkraft, sie meint aber, daß sie immer noch nicht wieder richtig sehe. Sie empfindet das Sehen als stark fluktuierend. Der Augenarzt hat sie dann zum Neurologen geschickt (Befunde gibt's später, sagt erstmal was ihr haben wollt :-)) ) Seit August (War da beim Gutachter) hat sie desweiteren Bemerkt, daß ihre Reflexe besonders leicht auszulösen sind. Außerdem fühlt sie sich seit zwei Jahren schlapp und wenn sie mehr als eine halbe Stunde geht, fühlen sich die Beine seltsam "steif" an und sie läuft nicht mehr so gut.
Jetzt darf untersucht werden!

[Tse Tse]

Ich könnte in der Zwischenzeit bis jemand mit mehr Erfahrung Zeit hat, schon mal die Hirnnerven untersuchen - die weiß ich zu prüfen :-D

[Nightmare]

Ich könnte in der Zwischenzeit bis jemand mit mehr Erfahrung Zeit hat, schon mal die Hirnnerven untersuchen - die weiß ich zu prüfen :-D
O.k.: Visus mit Brille 100%, leicht sakkadierende Augenbewegung, Fingerperimetrie opB, keine Doppelbilder, kein Nsytagmus, Hypästhesie II. Trigeminusast rechts. Sonstiger HNS opB.

[Hellequin]

Wie schauen den die Reflexe aktuell aus? immer noch gesteigert? Babinski auslösbar? Lhermitte-Zeichen auslösbar?