Fall 16/2005 [Archiv] - Seite 2

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Alles wird gut

30.11.2005, 11:18

Was für Tiere haben die denn auf dem Hof? Und was bauen sie auf den Feldern für gewöhnlich an?
Um was für eine Erkältung hat es sich vor einem Monat gehandelt? Wie lange, welche Hauptsymptome?
Seit wann hat sie die Kopfschmerzen und wann treten die auf?
Zusätzlich zu den bereits angeforderten Werten hätte ich gerne noch die AP.
Und einen Blick auf die Konjunktiven, vielleicht kann man ja ne Anämie schon mal abschätzen und man suche auch nach einer Gelbfärbung. Wieviel Paracetamol schluckt sie denn ungefähr pro Woche bzw. bei einer Kopfschmerzattacke? Wie steht's mit Alkohol?
Und mit was für Pflanzenschutzmitteln u.ä. arbeiten sie auf dem Hof?

test

30.11.2005, 15:50

Na gut, wenn wir gleich schon Diagnostik anfordern können. :-))
Ich hätte erstmal die körperlichen Untersuchungsbefunde abgewartet.
Hier meine Wunschliste ohne Kenntnisse des U Befundes:
RR an allen 4 Extremitäten
EKG
TTE
Blut:
-kleines Blutbild reicht erstmal, denke ich
-Na, K, Cl, Bicarbonat, Ca
-LDH
-proBNP (falls zeichen einer Herzinsuffizienz bestehen sollten in der Untersuchung, auch wenn ich sicher dafür gesteinigt werde :-)) )
-Quick, PTT
-Krea, Harnstoff, Harnsäure
-GPT (reicht an Leberwerten erstmal, so spart man Geld)
-TSH (wenn TSH normal ist, braucht man nicht unbedingt T3/T4, so hab ichs zumindest gelernt, T3 und T4 sind nur unnötig teuer)
-BSG (würde ohne Verdacht auf Infekt erstmal kein CRP machen, ist auch sehr teuer :-)) )
-Glucose
Röntgen Thorax in 2 Ebenen
Abdomen Sono

Chrima

30.11.2005, 20:58

Mensch, da wird die Lady ja richtig internistisch auseinander genommen ... macht ihr dieses Procedere wirklich bei Jedem, dem es nicht ganz so gut geht wie sonst .... aber gut, nur so werden wir zum Ziel kommen, denn ich konstruier ja sicher keinen Fall, wo am Ende ein Schnupfen rauskommt :-))

Aber ich denke, wir fangen vielleicht wie von tombow empfohlen erstmal klein an, würde ja in real life auch so laufen. Später können wir dann gerne alle von Euch gewünschten Untersuchungen durchführen.

Zunächst untersuchen wir sie wohl mal körperlich:
43-jährige Patientin in leicht reduziertem Allgemein- und adipösem Ernährungszustand, allseits orientiert. Kein Meningismus, Konjunktiven leicht gerötet, SKleren anikterisch, Pupillen bds mittelweit u isokor, Bulbusmotorik unauffällig. Schilddrüse nicht vergrössert palpabel, Halsvenen leicht gestaut, kein hepatojugulärer Reflux, enoral reizlos, Lymphknoten nicht vergrössert palpabel, Carotispuls bds palpabel ohne zu auskultierendes Strömungsgeräusch. Herztöne rein, rhythmisch, 2/6 Systolikum über der Aortenklappe, vesikuläre Atemgeräusche über allen Lungenfeldern, basale Rasselgeräusche bds (leise), Abdomen weich, keine Resistenz, keine Dolenz, keine Organomegalie, rektale Untersuchung unauffällig. Pulse allseits palpabel, Reflexe allseits seitengleich auslösbar, Kraft allseits M5, neurologisch grob kursorisch unauffällig. Hände sind recht kalt und "blass/hell", Patientin selber auch eher blass,

Hey Cassy, nicht immer gleich die große diagnostische Keule schwingen... (...) Ich denke, fürs erste würde auch Puls/RR, Ruhe-EKG(langer Streifen) und das "übliche" Labor(kleines Blutbild, Quick, PTT, E-Lyte, Transaminasen, LDH, CRP), dazu BSG reichen. Werte könnten wir immer noch nachfordern, wenn wir sie bräuchten. Für die weitere Diagnostik könnte man sich schon ein LZ-EKG vormerken, evtl. TTE.

Puls 72/min, RR linker Arm 105/80 mmHg, rechter Arm 100/75 mmHg, Temperatur 37,6 °C. Im EKG (ich finde jetzt leider kein entsprechendes EKG im Internet) mit low voltage über den Extremitätenableitungen.
Blutbild (nur Auffälligkeiten) : Hb 95 g/l, Indices alle normwertig, Krea 1,7 mg/dl, LDH 300 U/l, CRP 21 mg/l, BSG 67 mm, TSH normwertig. Quick 93 %

Also ich hätte gerne eine Familienanamnese, besonders im Bezug auf Herz-Kreislauferkrankungen und plötzlichen unerklärlichen Todesfällen. Da sie selbst nicht raucht, würde mich auch interessieren, ob und wieviel im Haushalt geraucht wird.

Familienanamnese: Grossvater väterlicherseits 48jährig an plötzlichem Herztod verstorben, warum weiss man nicht. Der Ehemann raucht 2 Schachteln Zigaretten pro Tag seit 30 Jahren.

Im Rö Thorax in zwei Ebenen linksventrikulär betonte Kardiomegalie und leichtes Lungenödem

Tombow

30.11.2005, 22:19

....Halsvenen leicht gestaut...(...)... 2/6 Systolikum über der Aortenklappe...(...)...Hände sind recht kalt und "blass/hell", Patientin selber auch eher blass,

Puls 72/min, RR linker Arm 105/80 mmHg, rechter Arm 100/75 mmHg, Temperatur 37,6 °C. Im EKG (ich finde jetzt leider kein entsprechendes EKG im Internet) mit low voltage über den Extremitätenableitungen.
Blutbild (nur Auffälligkeiten) : Hb 95 g/l, Indices alle normwertig, Krea 1,7 mg/dl, LDH 300 U/l, CRP 21 mg/l, BSG 67 mm, TSH normwertig. Quick 93 %

Patientin ist anämisch, subfebril, das Herz scheint nicht so richtig zu pumpen. Chrima, könntest du wenigstens das EKG-Befund voll ausschreiben. Alleine die periphäre Niedervoltage ist zwar nett, aber eher unspezifisch. Die Anämie würde mich nicht so sehr beunruhigen, das erhöhte LDH und die BSG schon. Das Systolikum könnte sehr gut auch zur Anämie passen oder zu einer dilatativen Kardiomyopathie/HOCM.

Meine Verdachtsdiagnose gestützt auf die Befunde wäre eine Myokarditis, am ehesten viraler Genese. Könnten wir ein Diff-BB nachfordern? CK und CK-MB ebenso(soweit nicht schon gemacht).

Familienanamnese: Grossvater väterlicherseits 48jährig an plötzlichem Herztod verstorben, warum weiss man nicht...(...)...Im Rö Thorax in zwei Ebenen linksventrikulär betonte Kardiomegalie und leichtes Lungenödem

Oh-oh. Linksbetonte Herzinsuffizienz mit positiver Familienanamnese. Könnte durchaus eine dilatative Kardiomyopathie dahinter stecken, allerdings gibt es die Symptomatik auch bei einer Myokarditis. Und die Frau könnte auch Läuse und Flöhe haben.

Für mich gehört die Patientin stationär aufgenommen und bekommt erst einmal Bettruhe. Weitere Diagnostik:

-TTE/TEE
-LHK mit Laevokardiographie(enddiastolischer Füllungsdruck, Auswurffraktion, Druckgradiente, etc.)
-Labordiagnostik: ggf. Virusserologie(falls verfügbar), Antikörper(ASA, AMLA)
-(falls es auf eine virale Myokarditis läuft) Myokardbiopsie und Versuch eines Erregernachweises

Meine Arbeitsliste bisher:
-Myokarditis
-Dilatative Kardiomyopathie
-HOCM

Therapie würde ich vorerst keine ansetzen(nicht bei den unsicheren Befunden) außer einer Eisensubstitution.

Chrima

01.12.2005, 00:51

Patientin ist anämisch, subfebril, das Herz scheint nicht so richtig zu pumpen. Chrima, könntest du wenigstens das EKG-Befund voll ausschreiben. Alleine die periphäre Niedervoltage ist zwar nett, aber eher unspezifisch.

Na, wer sagt es denn, da hab ich im Netz jetzt doch noch ein EKG gefunden von so einem Patienten ... Bitte im Anhang anschauen (es ist nicht das schönste EKG, ich weiss)

Meine Verdachtsdiagnose gestützt auf die Befunde wäre eine Myokarditis, am ehesten viraler Genese. Könnten wir ein Diff-BB nachfordern? CK und CK-MB ebenso(soweit nicht schon gemacht).
CK und CK MB normwertig. Diff BB unauffällig.

Für mich gehört die Patientin stationär aufgenommen und bekommt erst einmal Bettruhe. Weitere Diagnostik:

-TTE/TEE
-LHK mit Laevokardiographie(enddiastolischer Füllungsdruck, Auswurffraktion, Druckgradiente, etc.)
-Labordiagnostik: ggf. Virusserologie(falls verfügbar), Antikörper(ASA, AMLA)
-(falls es auf eine virale Myokarditis läuft) Myokardbiopsie und Versuch eines Erregernachweises

Gut, mit der Aufnahme bin ich bei den sich doch häufenden Pathologien einverstanden. Möchte denn vielleicht noch jemand eine andere Untersuchung bevor wir mit den von Tombow gewünschten Untersuchungen beginnen ?

Therapie würde ich vorerst keine ansetzen(nicht bei den unsicheren Befunden) außer einer Eisensubstitution.

Warum würdest Du Eisen substituieren ?

Cassy

01.12.2005, 04:15

Evil

01.12.2005, 06:05

Tombow

01.12.2005, 15:35

@Evil:

Könnte auch eine Blutungsanämie sein. Daher auch ein Haemoccult machen. Gastro/Coloskopie würde ich der Frau aber (noch?) nicht zumuten.

Hypnos

01.12.2005, 15:48

Mal schnell ne kleine Frage am Rande :-blush

Was sind HOCM, TTE und LHK mit Laevokardiographie? Und um welche Antikörper handelt es sich denn bei Toms Laboranforderung?

Habe momentan keinen Pschyrembel in Reichweite, deswegen diese Fragen...

HOCM = Hypertroph obstruktive CardioMyopathie
TTE = TransThorakale Echokardiographie (Herzultraschall)
LHK = ??? vielleicht DAS:www.lhk.no :-))

Es grüßt,

Hypnos

Evil

01.12.2005, 17:10

Vielleicht Linksherzkatheter....

@ Tom: Wegen des Krea MÜSSEN wir aber was untersuchen...

Tombow

01.12.2005, 17:17

Linksherzkatheter ist schon richtig, Evil.

Mit dem Krea gebe ich dir Recht. Wenn es jetzt schon 1.7 ist, würde ich da nicht ohne weiteres Kontrastmittel reinhauen wollen.

Chrima

02.12.2005, 00:32

Ein Abdomen-Sono mit Blick auf die Nieren ist bei einem Krea von 1,7 angebracht. Außerdem U-Status und -sediment, und 24h-Urin zur Bestimmung der Clearance.

Falls mit den Nieren etwas nicht stimmt, würde das die Anämie erklären.

Meine Verdachtsdiagnose geht eher in Richtung rheumatischer Formenkreis/ Vaskulitiden. Ist die A. temporalis prominent/ verhärtet?

Achja, macht die Patientin einen "ausgetrockneten" Eindruck?

Patientin macht keinen ausgetrockneten Eindruck. A. temporalis nicht prominent/verhärtet.

Gut, dann schieben wir die Gute mal ins Sono:
Abdomen-Sonographie ohne Auffälligkeiten im Bereich der Milz, Leber, Blase, Pankreas .... aber die Nieren sehen nicht wirklich normal aus. Beide Nieren sind verkleinert. Im U-Status auffällig ist v.a. eine Proteinurie von 3426 mg/l.

Evil

02.12.2005, 08:12

Tombow

02.12.2005, 08:54

Ich hätte da eher eine Rapid-Progressive Glomerulonephritis, IgA-Nephritis oder interstitielle Nephritis im Verdacht. Daher eher zurückhaltend mit Penicillinen(evtl. Blutkultur zum Erregernachweis?). Besonders erstere kann auch viral bedingt sein und das Erregerspektrum ist fast derselbe wie bei Myokarditiden, außerdem kann bei diesen Nephritis-Formen die Niere auch verkleinert sein.

Hämaturie und/oder Episoden von Flankenschmerz in der Anamnese?

Mit der Diagnostik stimme ich mit Evil überein - Urin- und Serumelektrophorese, ASL, pANCA und cANCA. Um die Nierenbiopsie kommen wir auch nicht herum.

Chrima

02.12.2005, 22:55

Oha... dann möchte ich als nächstes Proteinurie differenzieren, Serumprotein und -albumin, Elektrophorese, Antikörper-Serologie (ASL) und wir sollten fix eine Nierenbiopsie und ein ECHO anleiern.

Verdachtsdiagnose: Post-Streptokokken-GN nach rheumatischem Fieber mit V.a. Herzklappenschädigung.
Da sind die Nieren zwar in der Regel vergrößert, aber bei der Proteinurie sollten wir schnell diagnostische Klarheit schaffen, bevor die Niere hops geht.

Anamnestisch paßt das ja mit der Erkältung und den Gelenkschmerzen. Evtl sollten wir vorsichtshalber eine Penicillintherapie beginnen.

Gut, dann schicken wir mal ein wenig Blut weg in das auswärtige Labor für Elektrophorese, Antikörper etc.
Ein Echo ist natürlich sofort verfügbar und die Nierenbiopsie können wir dann auch bald machen.

Echobefund: Endokardiale Verdickung mit Obliteration des Ventrikelkavums im Einflußtrakt und Ventrikelapex. Ausflußtrakt ohne Endokardverdickung.
Verdickte Mitral- und Trikuspidalklappe. Nachweis einer leichten Mitral- und Trikuspidalinsuffizienz. Dilatation von linkem und rechtem Vorhof.
Systolische Wandbeweglichkeit regelrecht.
Abrupte Septumbewegungen bei behinderter Ventrikelfüllung. Dokumentation des pathologischen Füllungsmusters mittels Doppler.
Geringer Perikarderguss.

Ich hätte da eher eine Rapid-Progressive Glomerulonephritis, IgA-Nephritis oder interstitielle Nephritis im Verdacht. Daher eher zurückhaltend mit Penicillinen(evtl. Blutkultur zum Erregernachweis?). Besonders erstere kann auch viral bedingt sein und das Erregerspektrum ist fast derselbe wie bei Myokarditiden, außerdem kann bei diesen Nephritis-Formen die Niere auch verkleinert sein.

Hämaturie und/oder Episoden von Flankenschmerz in der Anamnese?

Mit der Diagnostik stimme ich mit Evil überein - Urin- und Serumelektrophorese, ASL, pANCA und cANCA. Um die Nierenbiopsie kommen wir auch nicht herum.

Hämaturie nein, Flankenschmerz gelegentlich.

Tombow

06.12.2005, 09:55

Echobefund: Endokardiale Verdickung...(...)...Ausflußtrakt ohne Endokardverdickung.
...(...)...Dilatation von linkem und rechtem Vorhof.
...(...)...Geringer Perikarderguss.

Damit wären wohl HOCM/HNOCM und dilatative Kardiomyopathie vom Tisch. LHK könnten wir uns sparen.

Hämaturie nein, Flankenschmerz gelegentlich.
Jetzt wird's kriminell. Zu den Nepritiden paßt es nicht, auch wenn es welche gibt, die erstaunlich wenig Hämaturie machen.

Da es nicht nach Nephritis, aber dennoch nach einer Nieren- und Herzschädigung aussieht, hätte ich was selteneres im Verdacht, nämlich Amyloidose. Nierenbiopsie so schnell wie möglich, dann dürfte schon Klarheit herrschen. Fragt sich nur was für eine Amyloidose? Familiäre Amyloidose ist zwar wahrscheinlich, aber sehr selten. Keine stärkeren Hinweise darauf in der Familienanamnese.

AA-Amyloidose schon eher. Aber was für eine Grunderkrankung? Nicht so selten bei SLE, M.Crohn, RA, etc. Die Arthralgie spricht auch dafür.

Gut, dann schicken wir mal ein wenig Blut weg in das auswärtige Labor für Elektrophorese, Antikörper etc.
In diesem Sinne - erweiterte Antikörper-Diagnostik(Anti-DS-DNA, Topoisomerase, SMA, Rheumafaktor, etc.).

AL-Amyloidose bei Plasmozytom, Leichtkettenkrankheit oder monoklonale Gammopathie unklarer Signifikanz - hier dürfte uns die Elektrophorese weiter was verraten.

Weiter hätte ich gerne eine GI-Anamnese(Durchfallschübe/Episoden ohne erkennbaren Auslöser, Blut im Stuhl, etc.). Vermehrte Infektanfälligkeit? Wenn ja, seit wann?

Sollten sich Hinweise auf hämatologische Grunderkrankung häufen(s.o), dann unbedingt auch Knochenmarkbiopsie und Blutbild mit morphologischer Differenzierung. Und eine Koloskopie mit Rektumschleimhaut-Biopsie hätte ich auch gerne, da ließe sich auch sehr gut eine Amyloidose nachweisen.

So, Chrima, jetzt hast du eine Menge zu tun. Ran an die Arbeit.