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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Kurve schreiben!



Mirona
06.12.2005, 14:09
Doofe Frage. ;-) Ihr könnt mir auch gerne nen Buchtipp geben....
Aber was muß man in der Kurve wirklich vermerken. Mein Stationsarzt hat heute gemeint, alles (also jede klitzekleine Kleinigkeit)- die beim Patiente n gemacht wird, aber es muß doch dafür irgendwo ein Schema geben. So ne Struktur, was echt Wichtig ist, und was ich eher weglassen kann....

Grüßle, Mirona

Tombow
06.12.2005, 14:21
Zuerst die Gegenfragen:

Welches Fach?
Was für "Kleinigkeiten"?
Was für ein Dokumentationssystem, OptiPlan oder ein anderes?

Und auch wenn es dir nicht schmeckt - ärztliche Arbeit ist ziemlich viel Verwaltungskram und Paperwork. Wie du es machst, das hängt vom Klinikum ab, aber DOKUMENTATION MUß SEIN! Nicht nur, damit der Kollege im Dienst sich auch bei einer suboptimalen Übergabe zurechtfinden kann, sondern auch aus datenforensischen Gründen. Oder, wie alte Bürokraten zu sagen pflegen - je mehr das Papier, desto sauberer der A***h.

Zoidberg
06.12.2005, 14:38
ein phantastisches Schlusswort Tombow! Das muss ich mir merken :-party

Mirona
07.12.2005, 20:18
Für Innere....Naja, unwichtig, alles außer was der Patient zum Überleben braucht...... :-) *Spaß*

Mirona
07.12.2005, 20:19
Dokusystem kein Plan- für das Praktikum schreiben wir die Anweisungen für die Kurve auf Papier in die Akte........*zu Studienzwecken net so modern*

Tombow
07.12.2005, 22:51
Mindestens einmal in deiner Laufbahn wird dir ein gelangweilter/geärgerter Assistent, ein etwas tyrannischer OA oder ein auf Drill und Ordnung versessener CA sagen:

ALLES WIRD DOKUMENTIERT!!!

Und....da würden sie damit Recht haben
...hehe, wishful thinking...

Spaß beiseite, bei Visiten muß alles wesentliche dokumentiert werden. Mittelpunkt ist immer noch der Patient und seine Krankheit, also wird alles dokumentiert, was damit zu tun und auf eine Genesung, Zustandsverschlechterung oder Komplikation deuten kann. Auch wenn es ätzend ist. Bei einem Patienten im Zustand nach Myokardinfarkt würde ich nicht nur die spezifischen Beschwerden, sondern auch das Allgemeinbefinden dokumentieren. Bei einem Patienten, der neben dem organischen auch psychosomatische Beschwerden hat, auch das, wonach man die Entwicklung/Verlauf dieser abschätzen kann.

Laborwerte braucht man sich nicht aufschreiben und extra dokumentieren, werden meistens sowieso in die Kurve geklebt.

Bei spezielle Manipulatioinen(z.B. LP), durchgeführten oder abgelehnten Untersuchungen ist die Dokumentation Pflicht. Eine kurze Notiz(z.B. "atraumatische LP ohne Komplikationen, 3/4 Zellen") reicht. Auch fast ausnahmslos dokumentationspflichtig wären krankheitsbezogene Patientenwünsche(z.B. "Patient wünscht eine psychiatrische Untersuchung").

Das Gefühl, wieviel Dokumentation sein muß, wirst du mit der Zeit entwickeln. Bestes Marker dafür ist, wieviele von den Fragen deines Assistenten/OA/CA nach oder während der Visite du sofort beantworten kannst.

Kleiner Tipp(falls du es nicht schon gemacht hast) - eine der wertvollsten Sachen für einen Studenten auf Station(egal ob Praktikant oder PJler) ist ein Klemmbrett. Man kann da nicht nur alle schnell gebrauchten Blätter tun, sondern auch während der Visite schnell und fleißig mitschreiben. Besonders letzteres macht einen sehr guten Eindruck, und praktisch ist es allemal. Last but not least, wenn die Raumverhältnisse schlecht sind, kann man das Anamnesebogen klemmen und sich in jede X-beliebige Ecke mit dem Patienten setzen.