Fall 18/2005 - Pädiatrie-Fall

[annekii]

Hallo!

Wir hatten ein schönes PJ-Seminar mit einem spannenden Fall, den ich hier gerne mal versuchen will, nachzuerzählen, zum Miträtseln.

Es fing an mit einem Anruf in der Praxis, wir als niedergelassener Kinderarzt:
Es ist Freitag, 15 h.
- 4 Tage altes Neugeborenes trinkt seit 2 Tagen schlecht, ist immer müde
- ambulante Entbindung, alles unauffällig
- wird gestillt

Was machen wir?

LG
Anneke

[Pünktchen]

Als erstes Anamnese:
Hat das Kind Fieber?
Hat es erbrochen/Durchfall?
Effloreszenzen zu finden?

Was heisst das es ständig müde ist? Hat es keine Kraft zu trinken? Hat es an Gewicht abgenommen, wenn ja wieviel?

Wie alt ist die Mutter? Scheint sie sehr nervös zu sein, aufgeregt oder eher gelassen?
Mutterpass suchen und nach Auffälligkeiten suchen.

[trina1081]

Hautkolorit des Kindes? rosig? rötlich? grau-blass?

Wie hört sich das Schreien an? schrill? wimmern?

[test]

Müte doch schon U1/U2 gehabt habe, ist dort etwas aufgefallen?
Um nen Eindrcuk von der Exsikkose zu kriegen: wiegen und Vergleich mit dem Geburtsgewicht.
WEint es noch, hat es noch nasse Windel, mal probieren ne Hautfalte zu machen, Fontanelle angucken, Mundschleimhaut begutachten.
Ist es das erste Kind? Wie klappt das mit dem stillen bisher?

[Pünktchen]

Müsste doch schon U1/U2 gehabt habe, ist dort etwas aufgefallen?

U1 sicher - aber da es ne ambulante Geburt war ist sie garantiert schon vor Ablauf der 72 Stunden entlassen worden und hatte noch keine U2 und keinen Guthrie-Test.

[annekii]

Hat das Kind Fieber? Nein
Hat es erbrochen/Durchfall? Nein
Effloreszenzen zu finden? Nein
Was heisst das es ständig müde ist? Es trinkt ein bisschen, schläft immer wieder ein, ist kaum wachzuhalten.
Hat es keine Kraft zu trinken? Hmm, es schläft immer ein, hört dann auf zu trinken, Kraft eigentlich ok.
Hat es an Gewicht abgenommen, wenn ja wieviel? Geburtsgewicht 3520 g, jetzt 3200 g
Wie alt ist die Mutter? 28
Scheint sie sehr nervös zu sein, aufgeregt oder eher gelassen? macht sich Sorgen
Mutterpass suchen und nach Auffälligkeiten suchen. keine Auffälligkeiten

Hautkolorit des Kindes? rosig? rötlich? grau-blass? etwas blass, nicht sehr auffällig
Wie hört sich das Schreien an? schrill? wimmern? weint eher wenig, weil es meist schläft, sonst normal

Müsste doch schon U1/U2 gehabt habe, ist dort etwas aufgefallen? unauffällig
Um nen Eindruck von der Exsikkose zu kriegen: wiegen und Vergleich mit dem Geburtsgewicht. s.o
WEint es noch, hat es noch nasse Windel, mal probieren ne Hautfalte zu machen, Fontanelle angucken, Mundschleimhaut begutachten. Windel normal nass, Hautturgor noch ok, aber schon eher trocken, Fontanelle leicht eingefallen, Schleimhäute mit Tendenz zu trocken
Ist es das erste Kind? Wie klappt das mit dem stillen bisher? erstes Kind, Stillen klappte die ersten 2 Tage gut, jetzt trinkt es eben wenig


U1 sicher - aber da es ne ambulante Geburt war ist sie garantiert schon vor Ablauf der 72 Stunden entlassen worden und hatte noch keine U2 und keinen Guthrie-Test. Neugeborenen-Screening durchgeführt, ist im Labor, noch kein Befund

[wakiki]

hast du das Kind gesehen?
wirkt es atroph, exikiert oder macht es relativ gesunden eindruck ( bis auf das ständige schlafen..)

wie ist der muskeltonus?
neurologisch soweit untersuchbar ok, bzw. altersgerecht?

dann mal neugeborenenscreening-ergebnis abwarten wenn überhaupt bekannt..

[annekii]

Ups, hab alles vergessen zu sagen...

also es war ja ein Anruf in der Praxis. Hausbesuch dann so gegen 19 h nach der Praxis, weil es bereits 2 Tage wenig getrunken hat und die genannte Gewichtsabnahme hatte.

hast du das Kind gesehen? ja
wirkt es atroph, exikiert oder macht es relativ gesunden eindruck ( bis auf das ständige schlafen..) es ist wie oben schon beschrieben in einem mäßig guten Hydratationszustand. Es schläft bei der Untersuchung

wie ist der muskeltonus? im Schlaf, lässt sich nicht stören, schlapp
neurologisch soweit untersuchbar ok, bzw. altersgerecht? Reflexe auslösbar, rest im Schlaf nicht untersuchbar,

dann mal neugeborenenscreening-ergebnis abwarten wenn überhaupt bekannt es ist Freitag 19 h, also abwarten bis Montag bei mäßig gutem Hydratationszustand?

[test]

Würde sagen bevor wir nur rumsitzen und auf das Neugeborenenscreening warten untersuchen wir erstmal komplett körperlich ;-)
Wie ist denn Puls, Atemfrequenz+qualität+auskultation, Blutdrücke an oberer und unterer Extremität? Gründliche kardiologische Untersuchung, falls tachykard auch mal am Schädel auskultieren. Fieber messen. Irgendwelche Infektfoci (auch otoskopisch untersuchen) zu sehen? Abdominell irgendwas? am äußeren Genital? Neurologische Untersuchung?
Kann man dem Kind und der Mutter mal beim stillen zusehen? Woran shceitert es? Schluckt das Kind normal oder hat es probleme dabei? Hat das Kind irgendwas zugefüttert bekommen? Honig z.B.? oder wirklich nur gestillt?

[wakiki]

ist Freitag 19 h, also abwarten bis Montag bei mäßig gutem Hydratationszustand?


...habe ich übersehen sorry! :-blush

na klaro dann erst mal gute Inspektion.. und u.a. mutter beim stillen zuschauen ( wenn möglich ) finde ich gute Idee!

[annekii]

Gute Idee! Wir machen eine Stillprobe. Ne Waage ist zufälligerweise da :-D

Die gesamte Untersuchung ist recht unauffällig, bis auf dass auch uns das Kind sehr schlapp und müde vorkommt.

Stillprobe ergibt: Kind schläft dabei ein, trinken und schlucken geht, es hat laut Waage 40 g getrunken. Es ist bisher nur gestillt worden, nichts anderes, Mutter scheintt genug Milch zu haben. Es trinkt 6-7 x ungefähr so lange und auch die Menge.
Reicht das?
Es wird immer später.. 20 h

[test]

Würde sagen, dass das wohl eher etwas zu wenig ist.
Das Kind hat fast 10% vom Geburtsgewicht verloren, was ja maximal 10 sein sollten in der ersten Woche. Ist jetzt eben die Frage, ob man, wenn man in der körperlichen Untersuchung wirklich überhaupt keinen Anhalt für eine zugrundeliegende Erkrankung jetzt bei mäßiger Dehydratation (wobei ich nach der Beschreibung nicht so genau weiß, in welchem Grad ich die Dehydratation einzuschätzen habe? Urin kommt ja noch gut soweit ich das verstanden, Puls auch normal, also kanns nich so schlimm sein :-nix ) gleich intraossär oder iv Flüssigkeit/parenterale Ernährung geben will, vor allem, da ja kein offensichtlicher vermehrter Verlust besteht. :-nix
Ich würde evtl. der Mutter vorschlagen zu versuchen das Kind häufiger zu stillen und morgen oder bei Verschlechterung sofort dann wieder vorzustellen (in der päd ambulanz der nächsten klinik oder so). :-nix
Zumindest scheint es bisher keinen Anhalt für ein akutes zugrundeliegendes Geschehen für mich zu geben.
Zugrundeliegend für eine trinkschwäche könnten ja neuromuskuläre, neurologische, kardiale und viele andere Ursachen sein, denen man aber eher nicht an nem Freitag abend ohne weitere Diagnostik noch auf die Spur kommen wird. :-nix
Wie ist es eigentlich mit Medikamenten, die die mutter nimmt?
Irgendwelche Besonderheiten im Schwangerschaftsverlauf?
Familiäre Erkrankungen?

[Alles wird gut]

Bei den Medikamenten auch durchaus mal nachhaken, ob die Mutter evtl. irgendeinen Abusus betrieben hat (z.B. Benzos).
Bevor Kind und Mutter mit den entsprechenden Anweisungen nach hause geschickt werden, wenn ihr das wirklich machen wollt, wär ich schon vorher für ne Blutabnahme! Zumindest die Blutgase und E-lyte sollte man wissen und wenn es das Gerät hergibt auch die Zellen zählen.
Ansonsten fänd ich CRP, BSG, Bilirubin (Gesamt und indirekt), Glukose und Galaktose-1-Phosphat für's erste interessant und für alle Fälle ne Blutkultur anlegen, wenn schon mal die Nadel liegt.
Wurde auch schon in den Mund geschaut? Wie sieht die Nabelschnur aus?
Falls ein Bett frei sein sollte würde ich der Mutter freistellen, ob sie sich in der Klinik oder zuhause wohler fühlen würde.

[annekii]

Wieviel muss denn ein Kind unegfähr an Kalorien zu sich nehmen? Wieviel Kalorien sind denn 6-7 Stillmahlzeiten mit ca. 40 g?

Das Kind hat fast 10% vom Geburtsgewicht verloren, was ja maximal 10 sein sollten in der ersten Woche Ja, genau.. es sollte am 4 Tag eher schon wieder am Zunehmen sein und nicht abnehmen.

Ich würde evtl. der Mutter vorschlagen zu versuchen das Kind häufiger zu stillen und morgen oder bei Verschlechterung sofort dann wieder vorzustellen Das häufigere Stillen funktioniert einfach nicht, schon probiert, das Kind schläft immer. Anfangs war es aber normal auch mit Wachphasen und hat besser getrunken, die ertsen beiden Tage.

Keine familiären Auffälligkeiten, Schwangerschaft unauffällig, keine Medikamente, Abusus irgendwelcher Medis oder Drogen wird glaubhaft verneint.

@alles wird gut: wir sind zuhause beim Hausbesuch. Die Frage steht momentan, ob wir einweisen oder nicht.

Welche Verdachtsdiagnosen haben wir denn für die angedeutete Austrocknung, die Schläfrigkeit?

[Alles wird gut]

@alles wird gut: wir sind zuhause beim Hausbesuch. Die Frage steht momentan, ob wir einweisen oder nicht.


Das hätte mir natürlich auffallen sollen! :-blush

Wieviel Kalorien das nun sind weiß ich auch net genau aber ein Kind sollte am 4-5 Tag 100-130 ml/kg KG/d trinken!

3,2 x 100 = 320 ml
7 x 40 = 280 ml

Ist also unterhalb der Mindestmenge! Ich bin schon eher für einweisen - wenigstens um mal ein paar Untersuchungen im Klinikambiente machen zu können und dem Kind vielleicht per Sonde noch ein paar zusätzliche Kalorien reinzudrücken, Flüssigkeit selbstverständlich auch.

Mein anfänglicher Verdacht geht Richtung Infekt oder Entwicklung eines Ikterus, ferner Stoffwechselstörung. Bin allerdings nicht wirklich ein Vollblut-Neonatologe... *g*

[wakiki]

...glaubhaft verneint...



wenn ich an die Trinkschäche und das eher schlappe KInd denke kommt für mich evntl. ein Benzodiazepine-Abusus der Mutter in Frage, mit beim Kind vielleicht mässig ausgeprägtem " floppy infant syndrome" ( Muskelhypotonie, Trinkschwäche und Hypothermie).. :-nix

erste Annahme.. ;-) ..wäre aber eigentlich auch schon bei der U1 aufgefallen denke ich..

und kind sollte ca 112 Kcal/kg pro tag kriegen... absolutes Minimum liegt hier bei 40 Kcal/ kg pro Tag.

die angedeutete Austrocknung, die Schläfrigkeit & eingefallene Fontanelle sind auch eher infekthinweisend wie alles wird gut schon sagte..

weitere Vermutung bezüglich der Schläfrigkeit wäre Ahornsirupkrankheit (Leuzinose) mit progredienter Enzephalopathie ab 3-5. Tag, Trinkschwäche, Lethargie ( bis hin zur Somnolenz) aber Urin müsste dann komisch riechen ( maggiartig!)... :-blush wäre bei 1:200.000 aber wirklich ein Kolibri.. ;-)

[annekii]

Anpeilen sollte man so 100-120 kcal/kg KG pro Tag in dem Alter

also meine Rechnung ist (MM hat ca. 69 kcal/100 ml):
6 (7) x 40 ml = 240 (280) ml
240 (280)ml / 3,2 kg = 75 (87,5) ml/kg
75 (87,5) ml/kg * 69 kcal/100 ml = 52 (60) kcal/kg

Das ist schon arg knapp und würde die Gewichtsabnahme erklären.

Ich sammel mal unsere Verdachtsdiagnosen:
- Hyperbilirubinämie (Kind ist übrigens auch mäßig gelb)
- neurologisch/neuromuskulär
- Infekt (übrigens im Neugeborenenalter häufig ohne Fieber!)
- floppy Infant
- Stoffwechsel (also so grob mal alles)

Ich weiß nicht mehr alles aus dem Seminar,. aber wir hatten noch
- Hypoglykämie (das Kind hat ja zuwenig Nahrungszufuhr)
- Anämie

Ich nehme gerne weitere Vorschläge an..

Aber vielleicht sollten wir auch mal handeln? Lassen wir das Kind nun zuhause oder weisen wir es ein?

[wakiki]

(Kind ist übrigens auch mäßig gelb)

.. Na, sowas sollte erwähnt gewesen sein!
:-dance


also wenn ich Anfänger in der Praxis bin dann würde ich in diesem falle das Kind samt Mutti in die Klinik schicken, denn nach deiner Schilderung ist mutter ja auch besorgt um den Neuling.. ;-)

doch wenigstens für weitere jetzt von und nicht machbare Untersuchungen..

[annekii]

Das gelbe ist mir grade erst wieder eingefallen... aber es ist auch nur wirklich angedeutet..

Ok wir weisen ein!

Nun sind wir der Dienst habende (ob das nun korrekte neue Rechtschreibung ist?) Arzt in der Kinderklinik... wir erfahren alles, was wir nun hier zusammengetragen haben, was steht jetzt als erstes an?

[test]

Hat die Mutter irgendwelche Schilddrüsenprobleme? Hat sie überhaupt gar keine Medikamente während Schwangerschaft oder danach genommen?
In der Klinik würde ich mal zuerst nen Pulsoximeter anhängen und gucken wie die Sättigung ist, falls schlecht, Sauerstoff anhängen und gucken, obs besser wird, evtl arterielle BGA erwägen, falls schlechte Sättigung. Anschließend per Magensonde Nahrungs/Flüssigkeitsszufuhr beginnen.
Danach mal ne venöse Blutentnahme für großes Blutbild, BSG, klinische Chemie:
Bilirubin direktes und indirektes
Kreatinin
Harnstoff
Harnsäure
GPT
TSH
CRP
Glukose
Na
K
Ca
Cl

Anschließend nochmal gründlich untersuchen: Blutdrücke, Puls, Temperatur, Organomegalien? Evtl. auch mal mitm Ultraschall die Organe angucken. Wie macht sich denn das Kind inzwischen? Irgendwas verändert?

KOngenitaler Hypothyreoidismus wäre noch ne Idee, sollte ja im Stoffwechselscreening erscheinen.
Außerdem nochn Kolibri aber unwahrscheinlich, da nicht zugefüttert, Botulinum Intoxikation durch beispielsweise Honig und anschließende BEsiedlung des Darmes. ;-) Dafür ist allerdings der Zeitrahmen auch eher zu kurz.