Fall 03/2006 Dermatologie

[Gwendoline]

Ist eine Schuppung zu verzeichnen oder tritt eventuell Serum aus?
Das Cephalosporin ist doch hoffentlich wieder abgesetzt worden, oder?
Ist auch definitiv keine Verletzung sichtbar?

Noch mal zu den DD:
- Erythema nodosum (nach HWI und Medikamente möglich, Schmerzhaftigkeit und Farbe passend, doch etwas untypische Loki+fehlendes KHgefühl)->Blut: BSG, Leukozytose
- Arzneimittelallergie als allergisches Exanthem (vielleicht Kreuzallergie auf Betalaktam-AB, obwohl eigentlich zu spät nach HWI)->Karenztest, Epi-und Intrakutantest
- Seborrhoisches Ekzem (untypische Loki+Begrenzung und fehlende Schuppung) mal ausschließen
- Kontaktdermatitis (Loki möglich, auch Streuung, aber fehlende Schuppen, Serum, Krusten)-> Epikutantest
- Urtikaria auf Nahrungmittel, Medikamente (wegen urtikarieller Komponente, Ausdehnung aber untypisch, auch das fehlende Jucken) ->Intrakutantest
- Dermatomykose (AB in Anamnese, aber keine Schuppung)->Pilzkultur, Nativpräperat, Sero-Hämagglutination

Ist wirklich schwierig in der Derma, wenn man den Befund nicht selbst sieht!

[Evil]

Eine Hypertonie in dem Alter ist ja eher ungewöhnlich, seit wann genau besteht die und was ist deshalb untersucht worden?

[test]

Die Hypertonie besteht seit 5-6 Jahren. Die Pille ist deshalb auch mehrmals gewechselt und abgesetzt worden ohne Erfolg. Der Vater hatte auch früh eine Hypertonie. Nach Angaben der Patientin ist mal EKG und Ultraschall von Herz und Bauch gemacht worden, was keine Ursache gezeigt hat.
Eine Urin/Hormonuntersuchung wurde ihres Wissens nicht gemacht.

Ich muß ehrlich sagen, dass ich bisher noch nie die Wood Lampe im Einsatz gesehen habe. Sero Hämagglutination für Pilze hab ich auch noch nicht gesehen und wurde auch nicht gemacht. Abstrich war negativ auf Myzelien.
Keine Schuppung und kein Serum sichtbar.

bisherige angeforderte Diagnostik:
BSG, CRP, kleines BB
Worauf willst du denn epikutan testen? worauf intrakutan?
sonst noch Wünsche?

Irgendwelche Therapievorschläge? Wir haben immer noch gerade erst die Patientin aufgenommen ;-)

bisherige DD:
Erythema nodosum
Arzneimittelreaktion
KOntaktdermatitis
Seborrhoissches Ekzem (passt aber nich so gut wie du schon sagtest, die Lokalisation passt überhaupt nicht und das aussehen auch nicht).

weitere Vorschläge? Eine ätiologische Gruppe fehlt mir noch ;-)

[Zoidberg]

Die Amoxicillin Reaktion tritt ja häufig bei EBV auf, da würde ich probeweise Antikörper bestimmen lassen, für den Fall, dass die aktuelle Problematik auf EBV beruht.

Falls es ein Erythema nodosum ist (ziemlich groß für ein E.n.) könnte man auch mal gezielt nach Durchfall fragen (Crohn) oder eine Hepatitis Serologie abnehmen.

Einen GT10 Test für die TBC Diagnostik würde ich auch veranlassen.

Wie ist denn die BSG?

Der HWI muss ja nicht wirklich ein HWI gewesen sein -> Hausarzt anrufen und Urinbefunde erfragen, vielleicht war das Blut im Stuhl eine Reaktion auf das Amoxicillin.

Den Urin würde ich jedenfalls jetzt auch nochmal überprüfen, vor allem auch das Urinsediment.

Ergänzung:

Ein Rö/Thorax wäre auch sinnvoll, falls sich ein Löfgren dahinter versteckt (E.n. + Sarkoidose).
Dazu hätte ich gerne noch einen ASL Titer und eine Anti DNAse bestimmung wg Streptokokken.

Wann war denn ihre letzte Regel? Könnte sie schwanger sein?

[Gwendoline]

Der HWI muss ja nicht wirklich ein HWI gewesen sein -> Hausarzt anrufen und Urinbefunde erfragen, vielleicht war das Blut im Stuhl eine Reaktion auf das Amoxicillin.


Ich glaube, es wurde schon erwähnt, dass es keine HWI-Diagnostik gab. Wo stand "Blut im Stuhl"?

Hätte gern eine Differenzialblutbild-Eosinophilie? Immunglobuline bestimmen.

Epikutantest auf Nickel, Milben, Parfumduftstoffe und die bisherig eingenommenen Antibiotika.

Ich denke mit kühlen Umschlägen kann man vor der Diagnostik nix falsch machen.

Was mich noch interessieren würde, traten beide Schwellungen gleichzeitig auf? Haben sie sich im Laufe der Zeit vergrößert oder verkleinert? Du erwähntest, dass sie eigentlich nicht Jucken würden. Wie ist das zu verstehen, juckten sie anfangs oder nur ein wenig oder gar nicht?

[test]

EBV ist sogar bestimmt worden und zeigte eine durchgemachte aber nicht frische Infektion an.
Keine Durchfälle gehabt und es war nie Blut im Stuhl nur im URin.
U Stix und Labor bei Aufnahme waren bis auf ein CRP von 43 unauffällig.

Schwellungen traten gleichzeitig auf, Patientin weiß nich, ob sie sich groß geändert haben, eher gleich geblieben. Haben nicht gejuckt, nur weh getan.

Epikutantestung wird angeordnet, dauert ja ein paar Tage.

Was für eine Diagnostik würdet ihr denn sofort noch betreiben? Denkt daran wir sind an einer Uni Hautklinik ;-)
Würdet ihr schon eine Therapie gleich einleiten? Wenn ja welche?
In der Differentialdiagnose fehlen noch ein paar Sachen, habt ihr noch mehr Ideen?

Kühle Umschläge ist eine gute Idee wir nehmen mal Alkohol Umschläge ;-)

[skandi]

Also, der Dermatologe an sich nimmt eigentlich am liebsten von allem gleich mal ne Probebiopsie und schaut sich dass dann unterm Mikroskop an. Dauert aber meist auch ein paar Tage bis das Ergebnis da ist.
Bis dahin muss man schon mal ein bißchen mehr machen als feuchte Umschläge... sonst schimpft der böse MDK!

[test]

Also, der Dermatologe an sich nimmt eigentlich am liebsten von allem gleich mal ne Probebiopsie und schaut sich dass dann unterm Mikroskop an. Dauert aber meist auch ein paar Tage bis das Ergebnis da ist.
Bis dahin muss man schon mal ein bißchen mehr machen als feuchte Umschläge... sonst schimpft der böse MDK!

Genau das wollte ich hören ;)
Also holen wir uns gleich mal nach der Vorstellung ein PE Set und nehmen eine schöne Biopsie für Histologie und direkte Immunfluoreszenz.

Was willst du denn mehr machen als feuchte Umschläge? ;-)

[Evil]

In der Dermatologie? Kortisoncreme natürlich... ;-)

[test]

In der Dermatologie? Kortisoncreme natürlich... ;-)

Nicht ganz, aber geht in die richtige Richtung ;-)

[Lava]

Dann vielleicht gleich systemisch? :-D

[test]

Dann vielleicht gleich systemisch? :-D

genau ;-) fehlt nur noch die ergänzung der DD ;-)

[Rennschildkröte]

M. Reiter?

[skandi]

(Kälte)pannikulitis? :-))
Dazu brauchen wir ne schön tiefe PE.

Und gibts schon Blutwerte? Entzündungswerte?
Kannst Du den Hautbefund noch ein bißchen besser beschreiben?

[test]

(Kälte)pannikulitis? :-))
Dazu brauchen wir ne schön tiefe PE.

Und gibts schon Blutwerte? Entzündungswerte?
Kannst Du den Hautbefund noch ein bißchen besser beschreiben?

Blut und Entzündungswerte abgesehen von einem CRP bei 43 (Norm bis 5) alle im Normbereich.

Also wie bereits gesagt zwei Schwellungen ca. 20x10cm groß, symmetrisch an den Knie/Oberschenkelinnenseiten. Erythematös livide (teilweise einem Hämatom ähnelnd) unregelmäßig und unscharf begrenzt, sehr schmerzhaft. Eine urtikarielle Komponente scheint dabei zu sein, aber auch eine etwas tiefere.
Keine Schuppung, keine Erosionen oder Ulzerationen, keine Krusten, keine Blasen, keine Exsudationen.

Hat jemand noch DDs?

[Gwendoline]

Vielleicht etwas im vaskulären Bereich:
- eine mikroskopische Panarteriitis oder eine
- sekundäre Vaskulitis durch Medikamente?

Vielleicht kannst Du uns mal den Befund der PE verraten!? :-))

[Moinchen]

Vielleicht sollte man wirklich auch eine von den hunderttausend Autoimmunerkrankungen in Betracht ziehen?
Vaskulitiden find ich schonmal nicht schlecht.
Die können ja auch zu Nierenschädigungen führen, incl. Hämaturie. Und Hypertonie... Die Hämaturie geht dann allerdings nicht durch Antibiose einfach so weg...

Ich hab in meinem Leben noch keine Hauterscheinungen eines SLE gesehn - nur schlechte Fotos in Büchern - gibt es da auch welche, die eher akut auftreten? Oder nur diese langsam chronischen? :-nix

Haben wir bei unseren Laborwerten auch das Krea gesehn?
Und haben wir der Dame aus internistischem Interesse nochmal ein Langzeit-RR verpasst? Und - falls uns langweilig war - noch vor Steroidgabe ein Cortisol-Tagesprofil angeordnet? Ist ja schon ne Schande, dass sich den Blutdruck allein wegen der familiären Belastung keiner genauer angeguckt hat... In dem Alter...
Und nochmal was total abwegiges: Das ganze erstreckt sich nicht auf ein bestimmtes Dermatom, oder? Ist so hübsch symmetrisch... Und wie gesagt, völlig abwegig...

[test]

Gut also die Sachen hatten wir auch noch in der DD:

irgendwas Vaskulitis mäßiges evtl. im Rahmen eines SLE oder sonst was.
Sweet Syndrom (passt aber auch nich so wirklich von der Klinik)

Histo:

In der oberen Dermis findet sich ein perivaskulär betontes eher schütter ausgeprägtes lymphohistiozytäres Entzündungsinfiltrat mit wenigen eosinophilen Granulozyten. Ödematöse Auflockerung der Dermis. In mittlerer Dermis bis Subkutis massive Ansammlung von Erythrozytenextravasaten im Interstitium. Dort auch perivaskulär betonte auch lymphohistiozytäre Infiltrate mit untergemischten neutrophilen Granulozyten. In der Tiefe sind einzelne Venulen thrombosiert. In der Umgebung ebenfalls ausgeprägte Hämorrhagie. Fokal findet sich eine beginnende septale Pannikulitisreaktion mit fokalem nekrotsischem Untergang von Binde und Fettgewebe. Fokal Ansammlung von Histiozyten im Sinne von sogenannten Miescher Granulomen.

[test]

Achja ne direkte Immunfluoreszent gab es natürlich auch noch:
Diese war negativ.

[Gwendoline]

- Hab noch nie etwas von Miescher Granulomen gehört :-nix (das hat ja noch nicht mal das IMPP gefragt!), nach Suche bin ich auf die Miescher Granulomatose gestossen, aber die Beispielbilder lassen sich nicht so richtig mit Deinem Hautbefund in Einklang bringen
- Pannikulitis (ist ja irgendwie nicht wirklich mein Wissensbereich :-)) : vielleicht ein Erythema induratum Bazin (granulomatöse Vaskulitis, die auch zu FG-nekrosen führen kann),
ein Erythema nodosum kann ja auch immer noch sein oder
eine Lipogranolomatosis subcutanea (Rothmann-Makai-KH)
vielleicht auch diese Panniculitis nodularis (Pfeifer-Weber-Christian Syndrom) aber da passt die Klinik und der Histobefund nicht ganz.

Da ich an die Grenzen meines pathologischen Histowissens bzw. des Riede/Schäfer-Nachschlagens gekommen bin :-blush , würd ich sagen, der Pathologe soll uns sagen, was es ist, der will ja auch was zu tun haben :-)) !