Fall 03/2006 Dermatologie [Archiv]

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test

15.03.2006, 16:55

So dann mal ein dermatologischer Fall.
Ihr seid in der Ambulanz und eine 27 jährige Patientin wird euch angekündigt mit schmerzender Schwellung der Beine mit Verdacht auf Erysipel vom Hausarzt überwiesen.
Also legt los, was wollt ihr wissen/machen.

netfinder

15.03.2006, 17:00

test

15.03.2006, 17:02

wie ist es passiert: Verletzung, Stich, Biss?
Wie lange schon, wann trat die roetung das erste mal auf? Anfangs nur ein Jucken? Wurde die Wunde durch zusaetzliches Kratzen verunreinigt?
Allergien bekannt?

Vor 5 Tagen sind der Patientin Schmerzen an beiden Beinen aufgefallen, vor 4 Tagen kamen dann die Hautveränderungen dazu. Sie ging vor 3 Tagen zum Hausarzt, der ihr Cefuroxim oral gab, das allerdings keine Änderung der Symptomatikt brachte und sie daher zu uns schickte.
Jucken tut es eigentlich nicht. Es gibt keine Wunde.
Neulich hat sie mal auf Amoxicillin reagiert, sonst keine Allergien bekannt.

netfinder

15.03.2006, 17:03

also auch kein Stich? waere ja nicht direkt eine wunde...
Nimmt die Patientin irgendwelche Medikamente?
kannste mir noch mla sagen, was cefuroxim ist?

test

15.03.2006, 17:06

also auch kein Stich? waere ja nicht direkt eine wunde...
Nimmt die Patientin irgendwelche Medikamente?
kannste mir noch mla sagen, was cefuroxim ist?

Kein Stich, auch kein Trauma oder ähnliches erinnerlich.
Sie nimmt Metoprolol comp (Metoprolol + HCT) für eine seit ca.5-6 Jahren bekannte Hypertonie.Außerdem die Pille.
Cefuroxim ist ein Cephalosporin der 2. Generation, das oral eingenommen werden kann.

Pünktchen

15.03.2006, 17:29

Gwendoline

15.03.2006, 17:29

test

15.03.2006, 17:32

Läuft die Patientin gerne barfuss rum?
Zum Beispiel am Strand? :-)) (vllt spielt das beispiel nicht grade im winter?)

ok hab grade gesehen, dass beide Beine betroffen sind, das wäre für ne Erysipel wohl eher unwahrscheinlich, dass es grade beide gleichzeitig sind :-D

Kinder? Aborte? Beruf?

Mit dem barfuß laufen habe ich nicht gefragt, allerdings sehen die sohlen nicht dreckig aus. Auch sieht man keine mögliche Eintrittspforte.
Und wie du schon sagtest beide Beine sind nicht typisch für ein Erysipel ;-)
Keine Kinder, keine Schwangerschaften, arbeitet in der Buchhaltung.

test

15.03.2006, 17:35

Ein Erysipel an beiden Beinen? Ziemlich unwahrscheinlich.
Interessant ist der Hypertonus in dem Alter. Gibt es noch weitere Erkrankungen?TBC in der Anamnese, LK-Schwellung, Gelenkbeschwerden, andere Infektionen, Durchfallerkrankung in der letzten Zeit? Allergien?
Hatte/Hat sie Fieber?

Keine weiteren Erkrankungen bekannt. Keine LK Schwellungen tastbar zervikal, inguinal und axillär (jetzt greife ich schon etwas die Untersuchung vor ;-) ), keine Gelenkbeschwerden. Sie hatte vor ca. 6 Wochen einen grippalen Infekt, der mit Amoxicillin behandelt wurde, in der Folge kam es am 2.-3. Behandlungstag zu einem generalisierten, juckenden, makulösen Exanthem, die Behandlung wurde dann abgebrochen. Vor 2 1/2 Wochen bestand ein blutiger Harnwegsinfekt, der erfolgreich und komplikationslos mit Cefuroxim behandelt wurde für 5-6 Tage. Keine Durchfallerkrankungen.
Abgesehen von der Amoxicillinreaktion keine Allergien bekannt.
Sie hat kein Fieber und hatte sie auch in letzter Zeit nicht mehr seit dem grippalen Infekt.

Pünktchen

15.03.2006, 17:39

Auslandsaufenthalte bekannt? wenn ja wo udn wann? und was hat sie dort gemacht?

Weiss sie selbst, wie der blutige HWI erklärt wurde? Erreger gefunden? (Wenn nicht, dann sollten wir den behandelten Arzt rausfinden und schon mal vormerken, hinterherzutelefonieren, dass aber später)

test

15.03.2006, 17:40

Auslandsaufenthalte bekannt? wenn ja wo udn wann? und was hat sie dort gemacht?

Weiss sie selbst, wie der blutige HWI erklärt wurde? Erreger gefunden?

Keine Auslandsaufenthalte.
Keine Diagnostik betrieben worden, der Hausarzt hat einfach Cefuroxim gegeben und damit wars gut.

Gwendoline

15.03.2006, 17:44

Moment, er hat ihr das gleiche Antibiobikum des HWI´s gleich paar Tage später für die Beine gegeben?

test

15.03.2006, 17:55

Moment, er hat ihr das gleiche Antibiobikum des HWI´s gleich paar Tage später für die Beine gegeben?

ja hat er, lagen ungefähr 10-14 tage dazwischen.

Gwendoline

15.03.2006, 18:01

jetzt greife ich schon etwas die Untersuchung vor ;-) )

In Natura kann man ja neben der Untersuchung auch noch ein bisschen anamnestisch fragen, also dann lass sie sich doch bitte mal entkleiden!
Wo genau die Schwellung an den Beinen, Rötung/Verfärbung? wie abgegrenzt (scharf/unscharf)?, Beschaffenheit der Schwellung (hart/derb wie Knötchen oder weich)?, Erwärmung?, noch andere Schwellungen am Körper?

Dann noch bitte grob internistisch (also erstmal noch keine rektale Untersuchung
:-)) )

test

15.03.2006, 18:16

Gut ich fasse erst nochmal kurz die Anamnese zusammen:

Aktuell:
Seit 5 Tagen bestehende symmetrische Schmerzen an den Innenseiten der oberschenkel und Knie (Lokalisation wurde bis jetzt nicht gefragt, aber ich sags mal jetzt ;-)) Am nächsten Tag dann Schwellung udn Rötung dazu. Cefuroxim vom Hausarzt ohne Besserung. Kein Fieber, keine Arthralgien, kein Krankheitsgefühl, etwas müde, kein Schüttelfrost, keine Kopfschmerzen.

Vorgeschichte:
Hypertonie
Amoxicillinreaktion bei grippalem Infekt vor 6 Wochen (generalisiert, juckend, makulös)
blutiger HWI behandelt mit Cefuroxim bis vor ca. 10-14 Tagen

Familienanamnese:
Keine Hauterkrankungen
Keine Autoimmunerkrankungen
Hypertonie beim Vater

Sozialanamnese:
alleinstehend, in Buchhaltung tätig. Gelegentlich Alkohol, kein Nikotin, keine anderen Drogen.

Allergien:
Amoxicillinreaktion

Medikamente:
Metoprolol comp (Metoprolol + HCT) seit 2-3 Jahren 1-0-0

test

15.03.2006, 18:23

Untersuchungsbefund:
Die grob orientierende internistisch, neurologische Untersuchung ist unauffällig, insbesondere keine LKs tastbar, keine peripheren Ödeme.

Dermatologischer Befund:
Es finden sich zwei, symmetrische, ca. 20x10cm große erythematös bis livide verfärbte, flächige, extrem schmerzhafte, deutliche Schwellungen an den Innenseiten der Oberschenkel bis zu den Knien mit unregelmäßiger und unscharfer Begrenzung. Urtikarielle Komponente scheint vorhanden zu sein. Bei der Palpation, die schlecht von der PAtientin vertragen wird lässt sich schwer abgrenzen wie tief die Schwellung geht, eher nicht sehr tief subkutan.
Beide Stellen sind deutlich überwärmt.
Der sonstige Körper ist frei. Es finden sich ein paar (ca. 3-4) kleinere erthematöse Streuherde in der Nähe der großen Herde.

test

15.03.2006, 18:38

Anamnese und körperliche Untersuchung sind soweit ja weitgehend komplett, würde ich mal sagen. Wenn ihr noch Fragen habt könnt ihr sie zu beiden Punkten natürlich gerne noch stellen.
Ansonsten könnte ihr ja schon mal eure Differenzialdiagnosen vorstellen und Vorschläge zu dem weiteren diagnostischen und therapeutischen Vorgehen machen. :-bee

Gwendoline

15.03.2006, 18:42

Also DD erstmal:
- Erythema nodosum
- Arzneimittelallergie
- Seborrhoisches Ekzem
- Kontaktdermatitis
- vielleicht auch eine "ältere" STD
...bitte zu verfolgständigen

Aufgrund der Lokalisation, hat sie in letzter Zeit ne neue Jeans getragen, neue Körperpflegeprodukte benutzt?

test

15.03.2006, 18:43

Keine neuen Klamotten, keine KOsmetikprodukte oder ähnliches, keine außergewöhnlichen Hobbys, die die Stelle für irgendwas exponieren würden.

Gwendoline

15.03.2006, 18:56

keine außergewöhnlichen Hobbys, die die Stelle für irgendwas exponieren würden.

ja, das ist mir jetzt auch noch eingefallen, Reiten (wo auch immer)

- Dermatomykose

-Trotz der Schmerzen nehmen wir einen Abstich für die Mibi vor (bitte auch nativ unters Mikroskop, vielleicht ein Pilz), Glasspatenuntersuchung, Wood-Licht)
- Blutabnehmen mit kleinem BB, Entzündungsparameter, ähm, oh Gott, was macht man eigentlich für Dermadiagnostik??