Fall 04/2006 - Ein Orthopädischer Fall

[mariechen26]

- die Bildgebung ist mir erstmal ziemlich egal, denn die Sonographie würd mich nicht viel weiter bringen(das ein Erguss da war wissen wir), Röntgen ist auch sinnlos, da es kein Trauma gab und ein MRT krieg ich vielleicht morgen..
- ich ruf meinen OA an, denn dat Mädel gehört dringend in den OP
- Info an den Anästhesisten, der kommt, wenn er im Keißsaal fertig ist
- OP- Aufklärung (ASK, Spülung, AB- Ketten, ggf. Synovektomie, ggf. Spül- Saug- Drain)
- warum gilt eine Gelenkinfektion als orthopädischer Notfall? Komplikationen? Folgeschäden?
-welche Anästhesieform empfehle ich meiner Pat?
- woher hat dieses gesunde, junge Mädel diese Infektion (je, ich weiß reine Mutmaßungen)

Ach ja: Klar stellt man die Antibiose um, wenn der Mibi- Befund was anderes sagt...

[Bille11]

- ich ruf meinen OA an, denn dat Mädel gehört dringend in den OP

der flucht, kommt aber, nachdem die dvd zu ende geschaut ist, ein glück, dass das mit...

- Info an den Anästhesisten, der kommt, wenn er im Keißsaal fertig ist

kompatibel ist... :-)) diesen BITTE und BETTELE ich an, dass er dann mein ding macht und nicht die 2 hno und den schnappi aus der allgchir

- OP- Aufklärung (ASK, Spülung, AB- Ketten, ggf. Synovektomie, ggf. Spül- Saug- Drain)

fülle ich aus & erkläre der jungen frau natürlich auch die gängigen risiken (infekt (HAHA), narbe, blutung, wundheilungsstörung, taubheiten, thrombose/embolie..) & lasse sie unterschreiben, nachdem ich ihr die dringlichkeit der op erklärt habe.

- warum gilt eine Gelenkinfektion als orthopädischer Notfall? Komplikationen? Folgeschäden?

weil die destruktion der gelenkflächen immens ist.. knorpel wird abgebaut & knochen.. es kommt zur arthrose, zum steifen gelenk. wenn die infektion nicht mehr lokal begrenzt bleibt, zur septikämie, dann zum septischen schock.

-welche Anästhesieform empfehle ich meiner Pat?

da sie nix gegessen hat, ne tiva.

- woher hat dieses gesunde, junge Mädel diese Infektion (je, ich weiß reine Mutmaßungen)

ich vermuuuute mal, dass die ask nicht ganz rein war. bzw. bei nachfolgender pxn (gab es eine?) eine nicht reine verfahrensweise angewendet wurde. gehört zu den grösseren risiken bei ask.

[Werwolf]

Notfall wegen drohender Sepsis, Komplikationen sind Sepsis, Knorpelarrosion, lauter Unerfreulichkeiten, die später zu Dauerproblemen mit dem Knie führen könnten...
Narkose: ITN.
Jetzt wäre noch ganz spannend zu erfahren, wann Madame zum letzten mal was zu sich genommen hat.

Mögliche Gründe: Immunsuppression irgendeiner Art? Unsaubere Skopie oder Punktion? Septische Streuung von irgendwo? (Zahnstatus? HNO? etc.)

edit: Bille war schneller...

[Bille11]

aber dafür hast du die immunsupp & den zahnstatus/hno im auge behalten.. - das hatt ich schon wieder ganz vergessen

*merk*

/me hätte gerne ein foto... (rö2ebenen) und das gleiche in nem halben jahr, auch bei blandem verlauf.

und abiose - keimorientiert & r/s-orientiert

[mariechen26]

Das ihr alle immer so schlechte Erfahrungen macht ;-)
Mein OA kommt gutgelaunt ne viertel Stunde später an und raunzt mich an, ob es normal wäre, das ich solche Fälle immer magisch anziehen würde :-notify (Hallo, Herr Prof, das ist das erste Mal, das ich ne im Dienst Infektion operiere!!!)
Pat hat seit ca 10 Stunden nichts gegessen, wegen der Schmerzen, getrunken vor ca zwei Stunden, also ist das kein Thema und es ich empfehle ihr ne ITN, die sie auch will.

Naja, Prof wartet in seinem Büro, ich funk nochmal den Anästesisten an, da geht mein Funk und die Station informiert mich, das die Pat keine "Fußpulse" mehr hat. Und nun? (Genau den Verlauf lesen...)

Edit: Foto kriegst du im OP und klar gibt es wenn der Mibi Befund da ist die empfohlende AB.

[Bille11]

cool, 2 bilder des bildwandlers bitte drucken, 1 für ihre akte, 1 für bille :-))

[Werwolf]

hat sie den druckverband noch um? wenn ja, abmachen. erneut pulse tasten...

[mariechen26]

- Richtig. Ich hab es wohl mit dem Druckverband zu gut gemeint; als ich den entfernt habe, kann ich auch wieder die Fußpulse tasten.. :-((

- OP verläuft gut, das Gelenk wird gespült, der Prof macht ne Synovektomie, Redoneinlage

- was muß jetzt postoperativ beachtet werden? was muß diagnostisch und therapeutisch noch angestrebt werden?

[Werwolf]

Antibiogrammgerecht behandeln, d.h. evtl. das Antibiotikum wechseln, wenn Erreger und Resistenzlage bekannt sind.
Infektparameter kontrollieren. Wenn die Infektparameter nicht runter und der AZ nicht rauf gehen --> operative Revision (wenn Ketten drin sind, sowieso. Quietscht und knirscht sonst so beim Laufen :-D )
Ursachenforschung betreiben. Wie kommt eine junge (und oberflächlich doch ansonsten wohl gesunde) junge Frau an ein Empyem?
- bis dato unbekannter Diabetes?
- Immunschwäche irgendeiner Art?
- septischer Herd irgendwo anders (Zähne, HNO, etc.)? (Wobei die Frau dann schon irgendwie immunologisch zu Fuß sein dürfte- nicht jeder Mensch mit Gammelzähnen hat gleich´n Gelenkinfekt.)
Redon vielleicht ´n Tag länger drinlassen. Erstmal keine Physiotherapie, sondern Bettruhe.

[Werwolf]

Was ich sowieso fragen wollte- wieso eigentlich ein Druckverband nach Punktion eines Empyems? :-nix

[mariechen26]

- Druckveband nach Punktion eines Erguss ist Standard, wegen Nachlaufen
- eingeschränkte Bettruhe habe ich angeordnet; Pat darf aber auf den T- Stuhl
- zwar keine Belastung, Physio aber trotzdem ab 1. postop Tag: passive Übungen z.B. auf der Motorschiene
- BE am nächsten Morgen zeigt, das das CRP rücklaufig ist, ebenso die Leukos
- Glukose im nüchtern abgenommenen Labor zeigt 251mg/dl, also melde ich mal ein Konsil bei den Endokrinologen an und Ein Blutzuckertagesprofil

Was sollte ich noch tun?

[Werwolf]

- Lokalbefund checken
- Keim aus dem Punktat erfragen und ggf. das Antibiotikum wechseln, wenn Unacid nicht das Richtige ist
- die anderen Möglichkeiten (Immundefekt irgendeiner Art, Fokus irgendwo) trotz des V.a. Diabetes nicht völlig außer Acht lassen
- Nach Entfernung des Redon-Drains ggf. die Drainspitze einschicken zur Bakteriologie
- weiterhin Laborkontrollen
- wenn Anstieg der Infektparameter, Fieber oder sonst ein "Aufflackern" der Entzündung (oder wenn noch Ketten drin sind) --> OP
- wenn die Patientin tatsächlich nochmal in den OP geht, weil sie septisch wird (und nicht nur zum Entfernen der Ketten, sofern welche drin sind), würde ich ggf. ein offenes Vorgehen bevorzugen.

Was kriegt die Patientin von Dir jetzt eigentlich für´n Analgetikum? Ich würde ihr ein NSAR plus PPI angedeihen lassen, bei Bedarf 1/2 Amp. Dipidolor i.v. oder Novalgintropfen, wenn sie damit auskommt. Auf Tramal stehe ich nicht so. ;-)

Daß der Druckverband das Nachlaufen eines Ergusses verhindern soll, ist mir schon klar. Aber die Entscheidung, ein Empyemknie, das ohnehin umgehend in den OP soll, druckzuverbinden, war und ist für mich nicht nachvollziehbar. Nur, weil´s "Standard" ist? :-nix

[Werwolf]

Und??? :-nix :-)