Fall 05/2006 - Innere: Patientin mit Dyspnoe

[Gwendoline]

Eine 66-jährige Frau wird notfallmäßig von ihrer Chiropraktikerin (die glücklicherweise auch allgemeinmedizinisch tätig ist), bei der sie wegen Schmerzen in der HWS in Behandlung steht, ins Krankenhaus eingewiesen und landet auf deiner Aufnahmestation. Auf der Notfalleinweisung kann man "Belastungsdyspnoe seit 3 Monaten, jetzt zunehmend und Husten, Rückenschmerzen" entziffern.

Also wer Lust hat kann sich jetzt ja mal austun...

[Tombow]

Wie immer, eine gute Anamnese ist nie verkehrt. Zu der aktuellen Symptomatik würde mich interessieren:

-Tritt das Dyspnö auf nur bei körperlicher oder auch bei psychischer Belastung?
-AP-Beschwerden vorhanden?
-Was für ein Husten genau? Trocken oder mit Auswurf, Auslöser (Trockene/staubige Luft, etc.)? Besteht es andauernd oder nur anfallweise, bestimmte Tagesdynamik?
-Leistungsknick/B-Symptomatik (Fieber, Appetitminderung, vermehrte Infektanfälligkeit, Nachtschweiß, Gewichtsverlust, Schlafstörungen)?
-Ist schon sowas früher vorgefallen?
-Alles zu der Geschichte der HWS-Beschwerden
-Eventuell auch andere Knochen/Gelenkschmerzen?
-Trinkmenge (Wasser, kein Alk) pro Tag, Miktion?
-Stuhlgang (regelmäßig? Durchfall?)
-Gewohnheiten (Rauchen/Alkohol)?
-Soziale Situation und berufliche Anamnese?
-Vorerkrankungen/OP-s (inklusive gynäkologischer Anamnese)?
-Irgendwelche neurologischen Auffälligkeiten?
-Allergien?
-Aktuelle Medikation?

Untersuchungen:
-Allgemeinkörperliche Untersuchung mit orientierendem neurologischen Status. Interessieren würden mich eventuelle Wirbelsäulen-Klopfschmerzhaftigkeit, kardiopulmonaler Status und Abdomenbefund).
-Rö-Tx
-EKG
-Aufnahmelabor - kleines Blutbild, "erweitertes" kleines Profil(E-Lyte, Glucose, Transaminasen, CK/CK-MB, LDH, CRP), HbA1c, Gerinnung und BSG

Zu früh, um ein Verdacht zu äußern, dennoch:
-KHK mit überwiegender Rechtsherz/Hinterwandbeteiligung
-Tumore mit Knochenmetastasierung
-Pankreatitis
-Autoimmunkrankheiten mit Lungenbeteiligung

[Gwendoline]

Dyspnö nach ca. 20 Stufen, manchmal auch schlechter. Subjektiv empfindet die Patientin die Atemnot bei niedrigeren Temp. stärker. Keine spezifischen Angina pectoris Beschwerden. Der Husten besteht auch seit ca. 3 Monaten, meist früh, auf alle Fälle nicht ganztägig mit gelblichem Auswurf. Die Patientin hatte zeitweise zu Hause Fieber (38,6), auch Nachtschweiß. Sie hatte in den letzten 5 Monaten einen Gewichtsverlust von 4 kg, dabei wenig Appetit.

Die HWS-Beschweiden gibt sie als Muskelverspannungen an, die sie schön lange hat. Dazu kamen aber jetzt Schmerzen im Rücken (WS und Rippen), als "Ziehen" beschrieben. Keine anderen Gelenkschmerzen. Trinkmenge normal, keine Miktionsbeschwerden. Stuhlgang o.B., Patientin raucht nicht, keine Alk. Die Patientin wohnt mit ihrem Mann zusammen in einem kleinen Haus, Berufsabschluß als Ingenieur
Keine Vorerkrankungen, keine neurologischen Auffälligkeiten.
Spezifische Allergien bis jetzt nicht bekannt, sie reagiert aber auf bestimmte Duftstoffe mit einer verstopften Nase. Tochter und Mutter Heuschnupfen.
Keine Medikamente.

Klinik: mäßiger AZ/KZ, keine Ödeme: Cor: reine HT, rhythmisch. Puls 100, RR 120/80. Pulmo: sonorer KS, VA, keine Nebengeräusche. Abdomen nicht druckschmerzhaft, weiche, schlaffe Bauchdecke, Leber am Ribo, Milz nicht tastbar, Haut unauffällig, Rachen leicht gerötet. Allgemein internistisch und neurologisch unauffällig. Kein Klopfschmerz über WS

Röntgen Th.: inhomogene Trübung in beiden Mittel- und Unterfeldern
EKG: IT, SR, inkompleter RSB
Pathologische Laborwerte (in SI-Einheiten): LDH 25,5, CRP 8,1, BSG 26, Monozyten leicht erhöht. Troponin nicht nachweisbar. D-dimere im Ref.bereich

[Tombow]

Klingt als wäre die Lunge das Hauptproblem und das intermittierende RSB eher eine Folge. Bei den Laborwerten und Rö-Tx-Befund wären wohl Sarkoidose und Wegener-Granulomatose eher unwahrscheinlich, also schaumermal in Richtung eosinophile Lungenerkrankungen, exogen-allergische Alveolitiden und Vaskulitiden:

-gezielte Anamnese nach Antigenexposition (Stäube, Vogelzüchter, Insekten, etc)
-BGA und LuFu
-Diff-BB
-Serum-Elpho

[0815doc]

...
-gezielte Anamnese nach Antigenexposition (Stäube, Vogelzüchter, Insekten, etc)
-BGA und LuFu
-Diff-BB
-Serum-Elpho

Ich hätte gerne noch:

- Nierenwerte (denke auch an irgendeine Vaskulitis, SLE, Goodpasture oder sowas)?

- Blutkulturen, wo wir grad dran sind, das ganze Zeug abzunehmen... glaub zwar net, dass da was rauskommt... aber man kann's ja mal machen! :)

Frage ob sie sowas wie "Herzstolpern" mal bemerkt hätte?
Wie schläft die Frau? -> Orhtopnoe?
In letzter Zeit eine Infektion gehabt?
Im Urlaub/Ausland gewesen?
Familienanamese?

Anämisch ist sie nicht?

[Gwendoline]

Die Patientin hat seit 30 Jahren einen Wellensittich. Keinen Raumbrunnen, keine Luftbefeuchter zu Hause. Kein Bauernhof.

Initialer SBH: ph 7,45; BE 3,7; Bicarb 27,6; pO2 8,13, SO2 93,4%

Nachdem sie 5 Tage auf der Aufnahmenstation wegen Vd. Lungenembolie lag (im Thorax-CT beschrieb der Radiologe ein " Schachbrettmuster, am ehesten Mikroembolien entsprechend"; im Dopplersono der US kein Anhalt für TVT), wird sie auf eine pulmologische Station zur weiteren Diagnostik verlegt.

Seit dem sie im KH, ist geht es ihr deutlich besser! BGA ohne O2: pH 7,55, pCO2: 27mmHg, pO2 74 mmHg

Lufu nach 1 Woche KH:
IVC: Soll 2,69; Ist 3,04
FEV1: Soll 2,27 ; Ist 2,46
FEV1/IVC: Soll 77% Ist 81%
Resistance; RAW tot: Soll 0,3 Ist: 0,15
TGV Soll 2,76; Ist 3,67
TLC Soll 5,1; Ist 5,35
RV Soll 2,04; Ist 2,31
TGC/TLC Soll 56%; Ist 69%
RV/TLC Soll 41%; Ist 43%

Diffusionskapazität: TLco(Hb): 45mmol/kPa entspricht schwerer Diffusionsstörung

Was für DD sind jetzt noch möglich?
Wie ist die LUFU zu bewerten?

[Gwendoline]

Ich hätte gerne noch:

- Nierenwerte (denke auch an irgendeine Vaskulitis, SLE, Goodpasture oder sowas)?

- Blutkulturen, wo wir grad dran sind, das ganze Zeug abzunehmen... glaub zwar net, dass da was rauskommt... aber man kann's ja mal machen! :)

Frage ob sie sowas wie "Herzstolpern" mal bemerkt hätte?
Wie schläft die Frau? -> Orhtopnoe?
In letzter Zeit eine Infektion gehabt?
Im Urlaub/Ausland gewesen?
Familienanamese?

Anämisch ist sie nicht?

Die Nierenwerte waren in Ordnung, Blutkulturen wurden nicht abgenommen.
Herzstolpern hat sie nicht bemerkt. Ihr Schlaf ist gut. Sie war nicht im Urlaub, sondern nur zu Hause! Ausser der allergische Rhinitis von Tochter und Mutter nix bekannt.

[0815doc]

COPD?
(exogen allergische) Alveolitis?
Hat ihr Wellensittich zufällig irgendwelche Krankheissymptome? Oder ist der "neu" Chlamydien?
Vaskulitis?

mit LuFus kann ich ohne erklärung immer nix anfangen! :-))

[Gwendoline]

Ihrem Wellensichtich geht es gut :-))

Die Lufu ist ausser der schweren Diff. störung in Ordnung.

Da wir dem Radiologen des Hauses nicht trauen schauen wir selber mal aufs Thorax-CT und bewerten es mit beidseits inhomogener milchglasartiger Verschattung von Mittel- und Unterlappen mit inhomogenem mosaikförmigen Perfusionsmuster (das kommt davon, wenn die Leute es nur unter dem Gesichtpunkt Lungenembolie befunden!!).

[FataMorgana]

In welcher Einheit wurde denn das CRP gemessen?

Eine Ornithose kommt eigentlich nicht in Betracht, die verläuft in der Regel ziemlich akut und hoch fieberhaft.

Die LuFu zeigt weder eine deutlich restriktive noch obstruktive Ventilationsstörung. Der einzige wegweisende Befund ist die schwere Diffusionsstörung, so dass am ehesten eine interstitielle Lungenerkrankung vorliegt.

Die COPD scheidet aufgrund des LuFu-Befundes als Diagnose aus.

Mein Favorit wäre auch die Vogelhalterlunge (exogen-allergische Alveolitis).

[0815doc]

PCP :-))

keine Ahnung, jetzt brauch ich einen Ü-Schein zu Pulmonologen... :-wow
da schreib ich v.a exogen allerg. alveolitis drauf und schick sie weida!

[FataMorgana]

DD kommt noch eine Lungenfibrose in Betracht.

Ich würde auf jeden Fall einmal präzipitierende Antikörper oder spezifisches IgG gegen Wellensittichfedern, -kot und -serumprotein anfordern.

[0815doc]

DD kommt noch eine Lungenfibrose in Betracht.

Ich würde auf jeden Fall einmal präzipitierende Antikörper oder spezifisches IgG gegen Wellensittichfedern, -kot und -serumprotein anfordern.


Schön - der Pulmonologe macht auch was auf das hin...
dann is's net ganz so peinlich! :-))

[Gwendoline]

DD kommt noch eine Lungenfibrose in Betracht.

Ich würde auf jeden Fall einmal präzipitierende Antikörper oder spezifisches IgG gegen Wellensittichfedern, -kot und -serumprotein anfordern.

Spez. IgG der Wellensittichmischung: 134,0 (++)

gleichzeitig noch bestimmt:
Ig G Schimmelpilzmischung: 8,6 (+)
Ig G Asperg. fumig., Bortrytis cinerea , Asp. niger im Normalbereich

Was jetzt?

[Gwendoline]

übrigens ANA, cytoplasm. GZ-AK und perinukl. GZ-AK neg.

[FataMorgana]

Spez. IgG der Wellensittichmischung: 134,0 (++)

134 was? mg/l?

[Gwendoline]

134 was? mg/l?

Keine Ahnung, das Labor hat die Einheit nicht aufgeführt. Immer SI!

[0815doc]

Spez. IgG der Wellensittichmischung: 134,0 (++)

gleichzeitig noch bestimmt:
Ig G Schimmelpilzmischung: 8,6 (+)
Ig G Asperg. fumig., Bortrytis cinerea , Asp. niger im Normalbereich

Was jetzt?

Wellensitich wegschmeissen, Wohnung sanieren.

es hatte doch kein Mensch die ANAs etc angefordert, woher kommen die denn jetzt?
:-wow

[hypnotel]

Denke um Granulomatosen auszuschließen...

Was sagt die BAL? Eosinophilie oder Lymphozytose?

[Gwendoline]

Wellensitich wegschmeissen, Wohnung sanieren.

es hatte doch kein Mensch die ANAs etc angefordert, woher kommen die denn jetzt?
:-wow

Ja, entschuldigt mal, hier kam mehrmals die DD Vaskulitis und Wegener!!

Was melden wir noch an, wir sind hier schließlich auf einer Pulmostation?!