Fall 09/2006 - Ein typischer Fall mit allgemeinen Symptomen

[Studmed1]

Patient männlich, 54 Jahre alt
• seit „längerer Zeit“ vermehrt Dyspnoe bei Belastung, Unruhe, Müdigkeit, Abgeschlagenheit
kommt zu euch in die Praxis. Was veranlasst ihr?

[Lava]

Vielleicht noch ein paar weitere Fragen, bevor wir was veranlassen? ;-)

Also.... Bei welchen Belastungen kommt die Dyspnoe? Schmerzen in der Brust dabei? Kommen die Schmerzen auch bei Kälte?

Was genau meint er mit Unruhe?

Seit wann und wie ist ihm das mit der Müdigkeit aufgefallen? Schläft er tagsüber ein? Auch, wenn er sich konzentrieren muss? Wie ist der Nachtschlaf? Wie lange schläft er nachts? Schnarcht er?

Hat er Gewicht verloren? Nachtschweiß?

Und dann hätte ich gern eine nähere Beschreibung des Äußeren. Also ist er groß, klein, dick, dünn, fällt irgendwas am Äußeren auf? Schnauft er schon in Ruhe? Hautkolorit?

Und dann kann man nebenbei ja schonmal RR und Puls messen und ein EKG machen. :-)

[netfinder]

Patient männlich, 54 Jahre alt
• seit „längerer Zeit“ vermehrt Dyspnoe bei Belastung, Unruhe, Müdigkeit, Abgeschlagenheit
kommt zu euch in die Praxis. Was veranlasst ihr?

Größe, Gewicht, Allgemeinzustand?

Wie lange tritt diese Dyspnoe bereits auf? Geht sie mit Schmerzen einher? Wenn ja, Schmerzcharakter? Dauer, Intensitaet?

Was meint er mit Unruhe? Stress? Aufgeregt?

Müdigkeit? Wie lange schon? Normaler Tag-Nacht-Rhythmus?

Allergien, Vorerkrankungen, OPs, Herz- und andere erkrankungen in der Familie bekannt?

Nachtschweiss, Gewichtsverlust, Appetit, Fieber?

Wasserlassen, Stuhlgang normal?

So, dann in der Folge erstmal klinisch untersuchen und RR und Puls messen.

Dann wuerd ich erstmal schaun, was da alles rauskommt...

[test]

Bei welcher Belastung Dyspnoe? Wieviel Stockwerke Treppen oder Gehstrecke ungefähr?
Orthopnoe (viele Kissen?)
Paroxysmale nocturnale Dyspnoe?
Ödeme in den Beinen aufgefallen?
AP Symptome?
Herzrasen oder stolpern aufgefallen?
Husten? Auswurf?

Vorerkrankungen: allgemein und insbesondere:
D.M., MI, KHK, AP, COPD, Apoplex, Schilddrüse, Blutfette
Nikotin, Alkohol, andere Drogen
Operationen?
Familienanamnese?
Allergien?
Medikamente?
Berufsanamnese? Was macht er so? Wann ist er müde. Immer? nur unter der woche? Auch im URlaub oder am WE? Wie ist seine Stimmung? Depressiv?

[Studmed1]

• seit „längerer Zeit“ vermehrt Dyspnoe bei Belastung, Unruhe, Müdigkeit, Abgeschlagenheit
• seit 4 Wochen Zunahme des Bauchumfanges
• seit 3 Wochen abdominelle Schmerzen
• seit 2 Wochen Diarrhoe (dunkel), Übelkeit und Erbrechen, ikterisches Hautkolorit
sonstiges: appetitlos, Gewichtszunahme 10 kg in 3 Wochen, Nachtschweiß, Nykturie (mind. 1x nachts)
à eingewiesen durch Hausarzt


Sozialanamnese:
berenteter Maurer und Dachdecker, verheiratet, 1 Sohn

Aufnahmebefund:
KG 110 kg, KL 183 cm (BMI 33 kg/m²) (vor der Gewichtszunahme BMI 30)
Schlechter Kräftezustand
Apathisch
Belastungsdyspnoe
Sklerenikterus, ikterisches Hautkolorit
Spider naevi
Bds. Palmarerythem
Lungengrenze rechts hochstehend, Klopfschall gedämpft
Cor o.p.B.
Bauchdecke straff, gebläht
Milz, Leber, Gallenblase nicht tastbar

Alle anderen Untersuchungsbefunde unauffällig

Familienanamnese unauffällig

[Hez]

Wieviel Alkohol konsumiert der Herr? Bin mal für ein Sono-Abdomen.

[netfinder]

Labor
[ALAT,ASAT, AP, gammaGT, CHE, Albumin, PTT, Quick, Bilirubin (direkt und indirekt)
Krea, Harnstoff
Na, K, Ca, Chlorid, Phopshat, Hb, Hk, MCV, CDT,
CRP, Leukos]

Abdomen-Sono

[test]

Wie sah das Erbrochene denn aus?
Würde Diagnostik noch ergänzen um:

Hämoccult
+ evtl. Gastro bei wahrscheinlicher Anämie

[Studmed1]

Suchtverhalten: 1 Flasche Wein und 1-2 Flaschen Bier täglich
1 Schachtel Zigaretten täglich (seit 35 Jahren)

[Evil]

Geht das hier noch weiter?

Kein Aszites bei der körperlichen Untersuchung feststellbar?

Was ist mit Abdomen-Sono und dem o.g. Labor?

[Morgagni]

Ausserdem das erwähnte EKG und eine BGA wegen Luftnot, zunächst in Ruhe und bei Belastung (je nach Belastbarkeit ebenerdig Laufen oder Treppensteigen).

[el_Barto]

Also ma ohne Spässchen...der bekommt schneller nen Herzkatheter reingewurschtelt als Du ,,CCS II´´ sagen kannst *lach* da ist jetzt vollkommen Schnuppe, was da sonst noch an Befunden ist...und wenn nix is, dann verlegen *rofl* (nicht ohne ne Therapie mit ß-Blocker, ACE-Hemmer und Statin zu beginnen)

(who the f.uck is Bronchial-CA?)

[el_Barto]

Vielleicht noch ein paar weitere Fragen, bevor wir was veranlassen? ;-)



äääh...nö. *lach*