Fall 11/2006

[Bille11]

Eine 86 jährige Patientin wird auf eurer Station neu aufgenommen, in Ermangelung von Zeit in der Notaufnahme hat die Dame keine Anamnese, aber immerhin schon eine Kanüle, wir müssen also mit Röntgenbildern und dieser vorlieb nehmen.

Wer fängt an...?


(Achja, die Station ist natürlich eine orthopädische:-)))

[Evil]

Falls wir die Rö-Bilder vorher schon in die Hand gedrückt bekommen, können wir ja schonmal einen Blick drauf werfen.

Gehen wir mal zu Ihr hin und erheben eine Anamnese, da können wir uns gleich auch einen 1. Eindruck wegen des AZ machen.


Ich bin jetzt zu faul, die Anamnesefragen nochmal einzeln einzutippen :-))

[Bille11]

ganz kurz nach meiner nacht und vor meinem date mit der professorin(=aka meine doktormutter)

die frau liegt krumm im bette, als ihr kommt, sie ist gross, sehr schlank, recht blass, verzieht vor schmerzen das gesicht, als ihr euch vorstellt und sagt, dass es ja so nicht weitergehe.

bei den anfänglichen anamnesefragen nach den schmerzen und der erkrankung erklärt sie euch, dass sie schon mal "hier" war und das doch sicher noch eine akte von ihr gebe.

gleichzeitig seht ihr eine art korsett auf dem stuhl liegen..

auf eure bitte (BITTEBITTE DARF ich sie nochmal befragen) informiert sie euch, dass sie seit "schon über 20 jahren" rückenschmerzen und brustschmerzen hat. diese seien in den letzten 3 jahren schlimmer geworden, sie habe vor einem jahr dieses lästige teil bekommen. diesmal habe sie beim abführen (das ist ihr ein wenig peinlich) aber so richtig schmerzen bekommen. ob sie jetzt ein schmerzmittel haben könne.

blutwerte: welche wollt ihr denn/sollte die ambulanz für euch angefordert haben.

medikamente: beloc 45 1-0-1, zocor 20 0-0-1, nexium 20 1-0-0 (oder 0-1-0), fentanyl-pflaster 50µg 3x/W, ASS 100 0-1-0, euthyrox 100µg 1-0-0, fosamax 10 1-0-0, alfacalcidol 1-0-0, voltaren res. 1-0-1,ca-Brause 0-1-0, dulcolax bei Bedarf 1. zur nacht 1 tablette oxazepam

röntgenbilder: hier (http://www.spineuniverse.com/displaygraphic.php/1625/0607dawson2-BB.jpg) ausgeliehen (bitte guckt nicht :-)) )

da die patientin euch nciht viel weiterhelfen kann & euch lieber diverse dinge aus ihrem leben erzählt, die euch nicht wirklich weiterhelfen (oder möchte jemand die geschichte der enkelin, die.. und die nachbarin mit den roten pillen die so gut weitergeholfen...) geht ihr zurück ins stationszimmer.


was macht ihr mit der frau?

[Evil]

Weia, die Skoliose sieht ja übel aus, bei der Bildgröße (und mangels Erfahrung) kann ich nicht sicher Wirbelkörper# sehen, allerdings frage ich mich, warum der eine Lendenwirbel so dicht ist... sind doch Nativ-Aufnahmen?

Nuja, bei der Schmerzmedikation müssen wir schon ordentliche Geschütze auffahren, hängen wir Ihr mal 1g Novalgin als Kurzinfusion an (natürlich vorher nach Allergien und Unvertäglichkeiten fragen).

Bevor wir im Archiv nach der Akte hinterhertelefonieren bitte körperliche Untersuchung und neurologischer Status (beides zumindest grob orientierend).

Labor: E'lyte, Hst, Krea, Leberwerte, BB, Glc, CRP... Gerinnung seh ich jetzt nicht als unbedingt notwendig (solang wir nicht operieren und keine Gerinnungsstörung oder Marcumar-Einnahme bekannt ist) an, genauso wie Senkung und BG.

[Werwolf]

Tja, das schaut ja alles ziemlich degenerativ aus, soweit man das an den kleinen Bildchen beurteilen kann. (Sorry, bin digitale Monsterbilder gewohnt ;-) )
Osteoporose, Skoliose, Spondylarthrosen, außerdem Z.n. Vertebroplastie/Kyphoplastie, wahrscheinlich bei osteoporotischer Sinterungsfraktur.

Gefallen ist die Lady nicht? Naja, und dann würde ich mal zur körperlichen Untersuchung schreiten. Trotzdem mal nach Prellmarken suchen. Klopfschmerz über der BWS / LWS? Hat die Dame irgendeine neurologische / radikuläre Symptomatik?

*nochmalBildanschau* grmpf. Ich seh nix. Wahrscheinlich hat sie höhengeminderte Wirbelkörper bei Osteoporose. Zum Ausschluß einer frischen Sinterung müßte man die Dame ins MRT stecken. Jedenfalls, wenn sie keinen Schrittmacher hat.

Bis das stattfindet: Analgetika (und was zum Abführen, die kriegt ja Fenta und Co.), Bettruhe und sehen, wie´s ihr damit geht.

Und schon mal die geriatrische Reha / Sozialdienst, etc. anmelden...

Placement comes first!

;-)

[Bille11]

Also schreiten wir nochmal zur anamnese:-)


auf eure bitte (BITTEBITTE DARF ich sie nochmal befragen) informiert sie euch, dass sie seit "schon über 20 jahren" rückenschmerzen und brustschmerzen hat. diese seien in den letzten 3 jahren schlimmer geworden, sie habe vor einem jahr dieses lästige teil bekommen. diesmal habe sie beim abführen (das ist ihr ein wenig peinlich) aber so richtig schmerzen bekommen. ob sie jetzt ein schmerzmittel haben könne.
jetzt habe sie beim abführen, was seit 10 tagen nicht mehr geklappt habe und diesmal auch kaum etwas gekommen sei, so ein lautes knacken verspürt. sinterungsfrakturen habe sie von bws 5,6,8 schon früher gehabt, ausserdem schmerzen im hüftgelenk seit JAHREN.

Gefallen ist die Lady nicht? gefallen sei sie nicht, nein, aber früher schon mal. das letzte mal vor ein paar tagen, ob da evtl. die seitenschmerzen her rühren? (wir denken an ein röntgen das noch anzumelden ist und notieren es uns auf unserer liste)

vorerkrankungen hat sie
sd-teilresektion bei hyperthyreose vor ewigen jahren
hüft-tep seit 5 jahren
obstruktive lungenerkrankung seit etlichen jahren
schwaches herz, aber da tue sie nichts für
ihre osteoporose kenne sie auch schon seit ewigkeiten
z.n. diversen sinterungsfrakturen (bwk 5,6,8 lwk4)
z.n. appendektomie und tonsillektomie
z.n. 2 geburten (und die kinder leben)
schlechtes cholesterin

das ist erstmal das was wir aus ihr heraus kriegen können...



Naja, und dann würde ich mal zur körperlichen Untersuchung schreiten. Trotzdem mal nach Prellmarken suchen. Klopfschmerz über der BWS / LWS? Hat die Dame irgendeine neurologische / radikuläre Symptomatik?

körperliche untersuchung:

diverse blaue flecken in verschiedenen stadien der abheilung teilweise mit krusten
trockene haut, sehr blass, mit vielen (stehenden) falten
eingefallene wangen
52kg auf 186 (schätzungsweise, die dame hat bettruhe, was für die schwestern ein tolles argument ist, nicht zur mobilisation schreiten zu müssen).
grob neurologisch unauffällig (arme bewegen, beine bewegen), aber schlapp/schwach.
zunge trocken
schilddrüse tastbar, fraglicher knotiger befund, bei z.n. sd-teilresektion narbe reizlos
kardio auskultatorisch rein, rhythmisch, keine geräusche
pulmo mittelfrequentes rasseln basal, geringe einundausatemphase,
wirbelsäule vom klofpschmerz nicht lokalisiert mehrfach sz-haft, vor allem in mittlerer bws und unterer lws, kyphose deutlich und behindernd, skoliose ebenfalls vorhanden
keine nierenklopfschmerzen
abdomen auskultatorisch- darmgeräusche heftig und lebhaft
abdomen palpatorisch- weich, eindrückbar, li unterbauch druckdolenz und tastbarer tumor etwa 3-4 cm medio-cranial der crista iliaca
dru (digital rektale untersuchung) zeigt nix (keinen stuhl/blut).
beine keine stauungszeichen, keine ödeme, varizen mittelgradig, pulse tastbar.
die patientin klagt allerdings auch über schmerzen der seite im brustkorbbereich

--

nur als hinweis, die bilder sind "ausgeliehen", der befund war aber in der tat ähnlich schwerwiegend. 1+ an werwolf :-))

also, sie hat ne skoliose, ne hochgradige.
Osteoporose, Skoliose, Spondylarthrosen, außerdem Z.n. Vertebroplastie/Kyphoplastie, wahrscheinlich bei osteoporotischer Sinterungsfraktur - auch das traf auf unsere patientin ganz genau zu.

die novalgin-infusion kann sie haben.

E'lyte,
Na 133
K 4,2
Ca (ges) 2,6 mmol/l
Harnstoff 23,4
Krea 1,1
got,ggt,gpt - im normbereich
Leukoz 14,2
Ery 5,6
Hb 9,6
Hk 96,3
MCH 24 pg
MCV 80 fl
MCHC 30g/dl
Glc norm.
CRP 132
Gerinnung seh ich jetzt nicht als unbedingt notwendig (solang wir nicht operieren und keine Gerinnungsstörung oder Marcumar-Einnahme bekannt ist) an, genauso wie
Senkung (1h)12; (2h)32
BG - nicht
ptt 2fach
inr 1,01



Bis das stattfindet: Analgetika (und was zum Abführen, die kriegt ja Fenta und Co.), Bettruhe und sehen, wie´s ihr damit geht.

ah! etwas zum abführen bekommt sie, da sie anamnestisch angegeben hat, dass sie schon seit 10 tagen nicht mehr abgeführt hat. und schau an, es klappt. hübsch dünnflüssige stuhlgänge..

btw. wir haben das fenta immer mal wieder abgesetzt und ihr dann eine ewig lange geschichte angehandelt mit fentapflaster an/ab/an/ab und intermittierend eine schmerztherapie i.v. p.o. usw. :-blush wie könnte diese genau ausschauen?


Und schon mal die geriatrische Reha / Sozialdienst, etc. anmelden... - das machen bei uns zum glück die sozialdienstmitarbeiterinnen, aber es ist dafür noch zu früh.

stattdessen machen wir erstmal was?

[Lava]

Ich würde noch ein Röntgen der BWS und HWS machen, wenn die gesamte Wirbelsäule schmerzhaft ist. Außerdem kann eine Sonographie des Abdomens nicht schaden. Man könnte z.B. mal diese Resistenz untersuchen, obs nur Stuhl war oder vielleicht doch was ernsteres. Wenn sie jetzt abführt ist eine Abdomenübersicht im Röntgen erstmal nicht notwendig, glaube ich.

[ramirez]

btw. wir haben das fenta immer mal wieder abgesetzt und ihr dann eine ewig lange geschichte angehandelt mit fentapflaster an/ab/an/ab und intermittierend eine schmerztherapie i.v. p.o. usw. wie könnte diese genau ausschauen?

Die Patientin ist an Opiate gewöhnt, genau aus dem Grund würde ich ihr das Fentanyl-Pflaster eigentlich belassen wollen... falls nicht wäre eine PCA-Pumpe mit Piritramid eine schöne Möglichkeit + einer Basismedikation mit Metamizol 3xtgl als Kurzinfusion.

[Bille11]

Die Patientin ist an Opiate gewöhnt, genau aus dem Grund würde ich ihr das Fentanyl-Pflaster eigentlich belassen wollen... falls nicht wäre eine PCA-Pumpe mit Piritramid eine schöne Möglichkeit + einer Basismedikation mit Metamizol 3xtgl als Kurzinfusion.


dazu sage ich nur... wir waren orthopäden und wussten nicht was wir taten. wir tatens einfach *hihi*

rest folgt morgen..

noch weitere ideen, was wir mit der guten person machen können?

[Werwolf]

Röntgen Wirbelsäule komplettieren klingt schonmal ganz gut. Wenn kein Schrittmacher --> MRT zum Ausschluß frischer Frakturen. Die tun nämlich doller weh, könnten aber vertebro- oder kyphoplastiert werden. Das nimmt den Schmerz erstaunlich fix.
Beckenübersicht und Hüfte axial- mal schauen, was die TEP macht ;-)
Abdomen-Sono finde ich auch ganz gut. Haemoccult-Test.
Und offensichtlich ist die Patientin exsikkiert. Braunüle hat sie ja schon, also Flüssigkeit rein. (Jedenfalls, wenn sie nicht zuuu herzinsuffizient ist...) Obwohl, wenn man dem House of God glauben schenken darf (und das muß man leider allzu oft!), macht Bewässerung von exsikkierten alten Leuten deren Keks oft erst richtig weich.
Hohes CRP? U-Stix, Rö Thorax. Auskultatorisches Knastergeraschel? --> Röntgen Thorax. EKG kann man auch mal machen und dann vielleicht den Internisten konsiliarisch vorstellen. ;-)
Wenn sie überall Hämatome unterschiedlichen Alters hat, wird sie entweder regelmäßig mißhandelt (kommt sie von zu Hause oder aus´m Pflegeheim?) oder fällt häufiger. Wenn letzteres der Fall ist --> Innere --> Synkopenabklärung. (Und mal im Röntgenarchiv gucken, vielleicht gibt´s da Voraufnahmen von Wirbelsäule, Becken, etc.! Wäre auch gut, um ´ne Vergleichswirbelsäule zu haben.)
Ansonsten erstmal häusliche Medikation klären (oder hatten wir das irgendwie schon mal gemacht?), niedermol. Heparin, Schmerzmittel, PPI, Laxans, zunächst mal Bettruhe, aber Physiotherapie im Bett (Atemgymnastik, Spannungsübungen, so´n Kram) und mal sehen, was die weitere Diagnostik so bringt. Falls die CRP-Erhöhung durch einen Harnwegsinfekt oder eine Pneumonie bedingt sein könnte --> entsprechende kalkulierte Antibiotikatherapie. Ach ja- hat sie Fieber?

Ist sie MRSA-Risoko-Patientin? Wenn ja- Abstriche und Isolierung bis zum Beweis des Gegenteils... :-))

So, mehr fällt mir spontan nicht dazu ein. (Doch, gesammelte Abwegigkeiten, aber nix Ernsthaftes... :-D )

[Tombow]

Labor sieht ja nicht sonderlich gut aus. Patientin ist grenzwertig hyperkalzämisch, hat eine hypochrome, grenzwertig mikrozytäre Anämie, ausgeprägte Leukozytose mit CRP-Erhöhung, dazu B-Symptomatik in der Anamnese. Das ganze könnte natürlich auch nur ein chronischer Infekt sein, in dem Fall bräuchten wir aber den Fokus, also bitte Rö-Tx und Urinstatus (häufiges ist häufig, außerdem könnte die liebe Dame immer noch Läuse und Flöhe haben).

Dabei wäre ein parainfektiöses Geschehen noch das kleinere übel. An was paraneoplastisches wäre auch noch zu denken. Hier schließe ich mich Werwolf an - Wirbelsäulen-MRT zum Ausschluß frischer Frakturen, eine vollständige gynäkologische Anamnese und Gyn-Konsil wären auch nett. Ober- und Unterbauchsono ebenso. Tumor könnte natürlich auch anderswo sitzen (zB Lunge oder SD, also SD-Sono, im Labor SD-Werte nachfordern (oder neu bestimmen lassen)) und noch einmal Lunge auskultieren.

Labormäßig bitte noch ein Diff-BB, bei Auffälligkeiten ggf. mit manueller Differenzierung, falls eine Leukozytose besteht, dann alkalische Leukozytenphosphatase bestimmen lassen.

Therapeutisch bekommt die Patientin erst einmal Schmerztherapie, da schließe ich mich Ramirez an.

[el_Barto]

Hallo????

Sieht das denn Niemand?

Die Frau hat Brustschmerz in der Anamnese! Kuckuck! Die gehört auf den Herzkathetertisch aber mit Vmax! Noch dazu Zocor in der Medikation...

*wissendnick*
*klaresacheist...*



*lach*

[The Runt]

Hallo,

also Brustschmerz nach Stuhlgang, dass kann doch auch ne LAE sein. Gerade wenn ihr Blut halt ein wenig eingedickt ist und sie sich vielleicht auch Schmerzbedingt nicht mehr als zu viel bewegt.

Da im DRG-Zeitalter Konsile Gift für die Klinik sind, gucken wir doch mal erstmal klinisch nach Thrombosezeichen, Dyspnoe erfragen, event. mal D-Dimere nachmelden.

Ansonsten wäre ich für ein CT BWS bis LWS um mal richtig sehen zu können wie es aussieht und auch als Planungsgrundlage für das weitere (operative) Vorgehen. Warum MRT? Wir wollen doch Knochen sehen und nicht das ZNS.

So long

[Evil]

Bei den erhöhten Entzündungswerten geh ich jede Wette ein, daß die D-Dimere ebenfalls stark erhöht sind, das wird nicht weiterhelfen.

[Bille11]

Röntgen Wirbelsäule komplettieren klingt schonmal ganz gut. Wenn kein Schrittmacher --> MRT zum Ausschluß frischer Frakturen. Die tun nämlich doller weh, könnten aber vertebro- oder kyphoplastiert werden. Das nimmt den Schmerz erstaunlich fix.

genau das haben wir gemacht: es zeigte neben den bekannten sinterungsfrakturen bwk5,6,8 und lwk5 auch noch eine frische sinterungsfraktur bwk7,9 und lwk 3, diverse vorderkanteneinbrüche und einen deckplatteneinbruch untere lws.

weiterhin haben wir ein röntgen thorax seitlich und pa machen lassen, in dem wir rippenfrakturen linksseitig c 6,7 feststellen konnten, alter eher ungenau bestimmbar.

Beckenübersicht und Hüfte axial- mal schauen, was die TEP macht
Abdomen-Sono finde ich auch ganz gut. Haemoccult-Test.

Auch die sind gemacht worden.. regelrechte stellung der tep bei gut positionierter zementierter tep mit pfannenersatz. keine anhaltspunkte für frische frakturen. mittel bis hochgradige athrose des kontralateralen hüftgelenks (welches sind noch mal die arthrosezeichen im röntgenbild?)

hämmoccult 2/3 pos. --> bringt uns das jetzt was?

Ansonsten erstmal häusliche Medikation klären (oder hatten wir das irgendwie schon mal gemacht?),
die hatten wir schon, aber ein blick draufgeworfen schadet nicht, welches sind denn weitere co-faktoren für osteoporose??

Wenn sie überall Hämatome unterschiedlichen Alters hat, wird sie entweder regelmäßig mißhandelt (kommt sie von zu Hause oder aus´m Pflegeheim?) oder fällt häufiger. Wenn letzteres der Fall ist --> Innere --> Synkopenabklärung. (Und mal im Röntgenarchiv gucken, vielleicht gibt´s da Voraufnahmen von Wirbelsäule, Becken, etc.! Wäre auch gut, um ´ne Vergleichswirbelsäule zu haben.)
anamnestisch (aka dieser pflegezettel ganz hinten in der patientenakte) bekommt ihr heraus, dass sie von zu hause kommt, der pflegedienst 2x täglich vorbei kommt und sie häufiger mal stürzt.. hmm. scheint wohl was mit dem kreislauf nicht zu stimmen? wir messen den blutdruck die folgenden tage und ordnen ein bz-tagesprofil an, in dem sich abzeichnet, dass die dame ganz gut im bz ist, aber die drücke doch eher hypoton sind. und nun?

unächst mal Bettruhe, aber Physiotherapie im Bett (Atemgymnastik, Spannungsübungen, so´n Kram) und mal sehen, was die weitere Diagnostik so bringt. ganz genau so haben wir das auch gemacht. wir hätten die dame auch erst aus dem bett gelassen, wenn das korsett, was NEBEN dem bett liegt, getragen worden wäre, was sich aber als zu lax (laut chef) herausstellt, so dass die frage aufkommt, womit wir sie denn weiter stabilisieren wollen... hat jemand eine idee?

Ist sie MRSA-Risoko-Patientin? Wenn ja- Abstriche und Isolierung bis zum Beweis des Gegenteils... gute aussage, fällt den schwestern zum glück bald ein, zum glück sind alle abstriche neg., wenn ich mir vorstelle, dass ich mich da auch noch hätte vermummen müssen...

Dabei wäre ein parainfektiöses Geschehen noch das kleinere übel. An was paraneoplastisches wäre auch noch zu denken. Hier schließe ich mich Werwolf an - Wirbelsäulen-MRT zum Ausschluß frischer Frakturen, eine vollständige gynäkologische Anamnese und Gyn-Konsil wären auch nett. Ober- und Unterbauchsono ebenso. Tumor könnte natürlich auch anderswo sitzen (zB Lunge oder SD, also SD-Sono, im Labor SD-Werte nachfordern (oder neu bestimmen lassen)) und noch einmal Lunge auskultieren. Labormäßig bitte noch ein Diff-BB, bei Auffälligkeiten ggf. mit manueller Differenzierung, falls eine Leukozytose besteht, dann alkalische Leukozytenphosphatase bestimmen lassen. sind wir denn bei den internisten?? nene, also: mrt bekommst du vielleicht, den rest erstmal nicht, vllt später *hihi* was wäre denn noch eine möglichkeit, um auf paraneoplastische geschehen hin zu gucken??

Sieht das denn Niemand? Die Frau hat Brustschmerz in der Anamnese! Kuckuck! Die gehört auf den Herzkathetertisch aber mit Vmax! Noch dazu Zocor in der Medikation...

anamnestisch findet der orthopäde an den brustschmerzen keinen primär retrosternalen schmerz, der bei belastung auftritt, oder durch nitrospray rückläufig wäre, keine coronarangiographie in der vorgeschichte, familienanamnese negativ, bei der körperlichen belastung, die eine coro ausmacht, verzichten wir darauf, die patientin den kardiologen anzumelden und therapieren auf die eher im vordergrund stehende erkrankung. :-))

also Brustschmerz nach Stuhlgang, dass kann doch auch ne LAE sein. Gerade wenn ihr Blut halt ein wenig eingedickt ist und sie sich vielleicht auch Schmerzbedingt nicht mehr als zu viel bewegt. Da im DRG-Zeitalter Konsile Gift für die Klinik sind, gucken wir doch mal erstmal klinisch nach Thrombosezeichen, Dyspnoe erfragen, event. mal D-Dimere nachmelden. Ansonsten wäre ich für ein CT BWS bis LWS um mal richtig sehen zu können wie es aussieht und auch als Planungsgrundlage für das weitere (operative) Vorgehen. Warum MRT? Wir wollen doch Knochen sehen und nicht das ZNS.

okayokay, bei der morgen visite schauen wir uns die beine an, keine ödeme, keine stauungszeichen, warme beine, periphere pulse allseits tastbar, keine thompson-test-provokations-artigen schmerzenden beine. atmung im rahmen der rippenserienfx eingeschränkt, aber kein hemithorax, allseits auskultierbares atemgeräusch. im röntgen kein verdacht auf LAE, D-Dimere haben wir nicht erfasst, da die aussagekraft doch recht ungenau ist, internisten nehmen diese zwar ab, müssen aber gleichzeitig WAS mit abnehmen?? (ich habe ja gelernt: kein d-dimer= wahrscheinlich keine LE; d-dimer+=keine aussagekraft ob einer LE..)

wann macht ihr ein ct, wann ein mrt? - erst darauf gebe ich den befund :-))

So, mehr fällt mir spontan nicht dazu ein. (Doch, gesammelte Abwegigkeiten, aber nix Ernsthaftes... )
ich betone nochmal: wir sind orthopäden und haben eine patientin, die eine diagnose aus diesem formenkreis hat.. wie wärs, wenn nach abgeschlossener anamnese und untersuchung (was fehlt noch??) von euch mal diagnose-überlegungen kommen (vllt. auch diffdiag)... --> therapie. :-))

[Lava]

(welches sind noch mal die arthrosezeichen im röntgenbild?)

Oje, lass mich mal nachdenken.... also... Verschmälerung des Gelenkspalts, knöcherne Anbauten, Sklerosierung des an das Gelenk angrenzenden Knochen, Geröllzysten.



welches sind denn weitere co-faktoren für osteoporose??

Hmm, Cortison, Alter+weiblich, irgendwelche Schilddrüsengeschichten...



so dass die frage aufkommt, womit wir sie denn weiter stabilisieren wollen... hat jemand eine idee?

Neues Korsett? :-))


wann macht ihr ein ct, wann ein mrt? - erst darauf gebe ich den befund :-))

Hmm... CT ist immer gut zur Beurteilung knöcherner Strukturen und mit KM isses gut zur Abklärung von Raumforderungen. MRT zeigt ganz gut Ödeme und Metastasen in Knochen, außerdem sieht man die Bandscheiben besser.

[Zoidberg]

Bei Hypotonie und rez. Stürzen würde ich zuerst das Metoprolol absetzen, bei anamnestischen CHF würde ich primär einen ACE-Hemmer ansetzen, z.B. Ramipril 2,5mg 1-0-0 als Startdosis, RR-Tagesprofil mit 4-stündlichen Messungen.
Positiver Hämoccult 2/3? Hb 96 - hypochrome mikrozytäre Anämie - primär Diclofenac absetzen, Ferritin bestimmen zur Diff. - wirklicher Eisenmangel? Tumoranämie? Gastro-/Colo wäre sinnvoll, falls die Orthos das nicht wollen im Verlauf ambulant durchführen.
TSH bestimmen lassen, da Hyperthyreose -> Osteoporose
Lungenembolie? Von der Anamnese und Untersuchung eher unwahrscheinlich, der Wells Score ist 1.5, D-Dimere wären aber sowieso positiv, würde ich also nicht bestimmen lassen, was meinst du damit, was man noch abnehmen sollte? Ich würde noch ein EKG und eine aBGA machen.
Ist noch niemandem aufgefallen, dass die Frau einen BMI von 15!!! hat? Hat sie Hinweise auf ein Malabsorptionssyndrom in der Anamnese? Eventuell Stuhldiagnostik und Colo siehe oben.
Tastbarer Knoten nach SD-OP? DD Narbige Verwachsungen - würde ich eine SD-Sono machen und ggf eine sonogesteuerte FNP, vielleicht auch eher im Verlauf
"was wäre denn noch eine möglichkeit, um auf paraneoplastische geschehen hin zu gucken??" Knochenszinti, wobei fraglich ist bei der Vorgeschichte, ob die aussagekräftig wäre, da die Fx Herde ja auch anreichern

Diagnosen?
Osteoporotisch bedingte multiple WK-Frakturen DD maligne Ätiologie
DD der Osteoporose - Hyperthyreose, Malabsorption

Therapie: internistisch: Calcium Einnahme erhöhen, wieviel sind in der Brausetab drin? ich würde mind. 1500mg geben, wie hoch ist die Alfacalcidol Dosis? Evt. erhöhen
Zusätzlich Raloxifen zum Bisphosphonat, dazu beim Bisphoshonat vielleicht eher die 1xWoche Alendronat Variante wählen um die Pat. weniger zu belasten.
chirurgisch? Kypho / Vertebroplastik? Da kenne ich mich zu wenig aus

Dazu noch die Anämie - Falls Eisenmangel (Ferritin) dann Eisensubst.

[Lava]

Wo Zoid schon maligne Geschehen erwähnt: vielleicht stammen die vielen Frakturen ja auch von osteolytischen Knochenmetastasen. Da würde sich ein MRT der Wirbelsäule anbieten.