Fall 10/2006 - Nur Herzinfarkt?

[Purpurtentakel]

Habe die Geschichte nur in der Übergabe in der Notaufnahme und die weiterbehandlung mitbekommen, also die Präklinischen Angaben sind nur Berichte vom RD Personal

RTW soll unweit des Krankenhauses Patienten mit Verdacht auf Herzinfarkt in einer Arztpraxis aufnehmen, Transport wird ohne NA ohne Sonderrechte begonnen.

Patienteninfos:
Adipöser Patient, Diabetiker, 1 Herzinfarkt vor einigen Jahren, Nitro-Resistente leichte retrosternale Schmerzen, ansonsten keine Vorerkrankungen, Blutdruck in Ordnung, Puls leicht erhöht, Atmung leicht schneller

Patient wurde eingeladen, an Monitor angeschlossen, 5 L O2-Über Maske

Auf dem Weg ins Krankenhaus beginnt Patient einzutrüben...
Was macht ihr?!

[Evil]

Als RS/RA? NA nachfordern, aber zackig, außerdem BZ messen und Zugang legen. Oder, wenn's KH wirklich so nah ist, MIT Sonderrechten in die Notaufnahme düsen.

[Purpurtentakel]

RS und RA auf dem Auto, Zugang liegt vom Arzt noch, BZ sagt 125, Krankenhaus in 4 Minuten mit Sonderrechten erreichbar. Patient konnte vorher noch adäquat auf Fragen antworten, das tut er jetzt nicht mehr... Frequenz gleichbleibend...

Habt noch 4 Minuten Zeit euch auszudenken was der Patient hat :-)

[Lava]

Wie sehen die Pupillen aus? Was macht die Atmung?

[Ex-PJ]

Aortendissektion?

[Lava]

Gut möglich. Ab ins CT und bei Bestätigung des Verdachts in den OP.

[Purpurtentakel]

Pupillen sind rund, mittelweit und lichtreakitv

Die Atmung ist langsamer geworden

RR palpatorisch 105... leider habt ihr keinen Vergleichswert, da der RR als Ok-übergeben worden ist.

Aber Nagelbettprobe ist unter 2 Sekunden, Patient hat Farbe im Gesicht
Falls es euch interessiert, die Sättigung des Patienten liegt bei 99%


Eintreffen in der Notaufnahme ohne Voranmeldung...

aber Glück im UNglück, Chefarzt Anästhesie und Internist trinken grade Kaffee und sind direkt vor Ort...
Deren Aufgabe übernehmt ihr jetzt...

Patient liegt im Schockraum auf dem Tisch, macht beim Umlagern die Augen auf, atmet eher Sporadisch weil er sich erschreckt als er umgewuchtet wird.

Irgend einen Plan, was er hat?

Aortendissektion ist es nicht, sonst wäre er schon tot :-P

[Tahel]

Wie sieht denn das EKG aus? (oder habe ich das jetzt überlesen?)

[Tombow]

Pupillen sind rund, mittelweit und lichtreakitv

Die Atmung ist langsamer geworden

RR palpatorisch 105... leider habt ihr keinen Vergleichswert, da der RR als Ok-übergeben worden ist.

Aber Nagelbettprobe ist unter 2 Sekunden, Patient hat Farbe im Gesicht
Falls es euch interessiert, die Sättigung des Patienten liegt bei 99%

.......

Patient liegt im Schockraum auf dem Tisch, macht beim Umlagern die Augen auf, atmet eher Sporadisch weil er sich erschreckt als er umgewuchtet wird.

Aortendissektion ist es nicht, sonst wäre er schon tot :-P

Neurologischer Befund? GCS? Fremdanamnese (soweit möglich) mit Schwerpunkt vorausgegangene Kopverlstzungen/Schlaganfälle/Traumata oder irgendwelche Auffälligkeiten in den letzten Stunden vor dem Ereignis? Die Eintrübung läßt an was intrakranielles denken. Akuter Schlaganfall (bei der Symptomatik eher hämorrhagisch als ischämisch)/SAB oder akutes Epi/Subduralhämatom wären soweit alles nicht auszuschließen.

Bei dem Vorgehen würde ich wenigstens GCS erheben und soweit es die Zeit zuläßt auch neurologisch untersuchen, bevor der Patient ins CT wandert. Kommt auf dem Befund an, ob er dann doch zu mir auf Station kommt oder ihn Nine unters Messer kriegt.

[FataMorgana]

RTW soll unweit des Krankenhauses Patienten mit Verdacht auf Herzinfarkt in einer Arztpraxis aufnehmen, Transport wird ohne NA ohne Sonderrechte begonnen.

Wer hat das denn veranlasst??? Das grenzt ja bereits an einen Kunstfehler. V. a. Myokardinfarkt ist immer eine NA-Indikation.

[Sackbauer]

Hat er iv Morphin vom Hausarzt bekommen?

Wie waers mal mit ner vernueftigen Neuro-Untersuchung? Und dann mal ein EKG. Falls GCS <8 Tubus rein, dann cCT. E'lyte? BGA?

[Purpurtentakel]

Also mittlerweile in der Klinik angekommen

Großes EKG: Zeigt keine Infarktzeichen soweit unauffällig, Morphine wurde nichts zu gesagt, alle Informationen die ihr habt sind die die hier stehen.

GCS war in der Arztpraxis 15 ist mittlerweile 10

Notarzt auf Grund der Nähe zum Krankenhaus vom Hausarzt nicht für nötig erachtet, NEF war nicht frei deswegen kein Notarzt für die Fahrt nachgefordert (nach Angaben der Besatzung)

Fremdanamnese hat nichts relevantes beinhaltet, ausser das was in der "Übergabe" gesagt worden ist.
Neurologisch nicht auffällig, Pupillen Reaktion beidseits adäquat, C-Griff soweit Patient es verstanden hat auch Seitengleich

RR ok, Sättigung 99%, BZ unverändert

CT wäre wenn es gemacht worden wäre unauffällig, allerdings wäre bei der Zeitdauer der Patient bis dahin tot gewesen.

Patient macht keinen unruhigen Eindruck, Patient kommt einem vor als wenn man mit einen besoffenen Kumpel der wirklich sternhagel voll ist versucht zu interagieren (ist allerdings nicht besoffen)

Wollt ihr irgendwas sonstiges an Werten wissen? :-nix

E'Lyte und BGA

BGA
Na+=145
K+=5,5
SO2=99%
PO2=150
PC02=100
PH=7,02


Was ist falsch gelaufen?

[Sackbauer]

CO2 Narkose, O2 bei COPDler..... tsts...

[actin]

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[Purpurtentakel]

Ja genau das wars im Endeffekt!!!

Allerdings die ganze Geschichte

Der Patient sollte dann natürlich recht schnell intubiert werden, wobei beim Absaugen ein leicht rötlicher Schleim abgesaugt wurde. Wie sich herausstellte hat der Patient einen Hühnerknochensplitter verschluckt der sich quer gestellt hat. Dadurch hatte er die Schmerzen in der Brust, die natürlich durch Nitro nicht aufgehört haben. Und der muß wirklich starke Schmeren gehabt haben!! Dadurch die Verdachtsdiagnose Herzinfarkt. Hinzu kam die erschwerte Kommunikation, weil der Patient nicht wirklich deutsch sprechen konnte.
Die RTW Besatzung hat sich gedacht Ok der braucht Sauerstoff, was ja auch richtig und im Fall der nicht bekannten Vorerkrankungen prinzipiell unbedenklich ist.
Aber der Patient war unbekannter COPDler, der einfach sehr selten beim Arzt gewesen ist bis auf diesen Tag und durch eine kuriose verkettung von Zufällen wurde ein quasi Notfall draus.

Daran sieht man, und bei mir ists eindrucksvoll hängen geblieben, das man mit zu viel O2 viel falsch machen kann.

[actin]

.......

[Dr. Pschy]

1. Im Initalpost steht, dass er leichte retrosternale Schmerzen hatte. Jetzt auf einmal schwere?

2. Wie war die Saettigung inital beim Eintreffen des RTW? Wenn die auch ok war, sagen wir >95%, kann man die 5l O2 dem RA anhaengen, denn das ist bei einer normalen Saettigkeit defintiv zuviel.

[Evil]

2. Wie war die Saettigung inital beim Eintreffen des RTW? Wenn die auch ok war, sagen wir >95%, kann man die 5l O2 dem RA anhaengen, denn das ist bei einer normalen Saettigkeit defintiv zuviel.Ich würde zwar auch nur 3L anhängen, andererseits bist Du für jedes Molekül o2 in der Lunge dankbar, falls der Pat doch plötzlich rea-pflichtig wird und schwer zu bebeuteln/intubieren ist.

@ Purpurtentakel: eindrucksvoller Fall! :-top

Und schöne Grüße an Dr. Fred ;-)

[Purpurtentakel]

@Dr Psych: Die starken Schmerzen waren auf den Quergestellten Hühnerknochen bezogen... starkt daher das sie mit einem HI verwechselt worden sind.

Wenn du z.B. zu einem Apoplex kommst, wieviel Sauerstoff bekommt der Patient denn dann? Außerdem muß man auch drauf achten, dass man nicht zu wenig Sauerstoff über die Maske gibt, weil sonst ists kontraproduktiv.
Ich würde sagen der einzige Fehler der gemacht worden ist... mir fällt ehrlich gesagt keiner ein,ist halt blöd, wenn man nicht weiß, das man COPDler ist und dann eine Situation kommt in der man eigentlich viel Sauerstoff braucht, bei jedem anderen Patienten der nen HI gehabt hätte, wäre die Maßnahme total richtig gewesen.

Ich meine es ist bei nem Herzinfarktpatienten der COPDler ist sowieso schwierig abzuwäge wie man das mit ner adäquaten Sauerstoffversorgung hinbekommt, oder hat jemand nen Vorschlag?! Bleibt da nur Intubieren?

BTW: Der Chefarzt der Anästhesie stand daneben und wußte bevor die BGA kam auch nicht was der Patient hat, da finde ich sollte man der RA frei sprechen :-P

[Sackbauer]

Solche Vorfaelle sind extrem selten und sollten unter keinen Umstaenden dazu fuehren, MCI-Patienten ihren dringend benoetigten Sauerstoff vorzuenthalten. Im Oesiland gilt als Richtlinie 15L/min fuer MCI per Reservoirbag. Im klinischen Alltag ist das auch ueblich.

Es gibt im Prinzip nur 2 wichtige Dinge in der Medizin, O2 und "fluids" (z.B: NaCl).