Fraxiparin

[FataMorgana]

Der falsche Ansatz wäre es jetzt also bei jedem erhöhten Serumkrea eine Heparindosisanpassung vorzunehmen.

Redest Du jetzt von unfraktioniertem oder niedermolekularem Heparin?

[Flemingulus]

Da hab ich jetzt nicht differenziert, m. W. ist der Unterschied in der renalen Elimination da eher graduell, wobei ich mich gern korrigieren lasse. Hab mich aber auch nicht auf terminal niereninsuffizienzte bezogen. Wie stark war in Deinem Fall die Nierenfunktion denn eingeschränkt?

[FataMorgana]

Da hab ich jetzt nicht differenziert, m. W. ist der Unterschied in der renalen Elimination da eher graduell, wobei ich mich gern korrigieren lasse. Hab mich aber auch nicht auf terminal niereninsuffizienzte bezogen. Wie stark war in Deinem Fall die Nierenfunktion denn eingeschränkt?

Das Krea lag ungefähr bei 1,5 mg/dl, wenn ich mich richtig erinnere. Auf jeden Fall unter 2, da bin ich mir sicher.

Die Pharmakokinetik unfraktionierter und niedermolekularer Heparine ist ziemlich unterschiedlich. Außerdem wird die Therapie mit unfraktioniertem Heparin fast immer PTT-gesteuert (oder auch TZ-), zumindest bei therapeutischer Dosierung. Hingegen ist die Anti-Xa-Bestimmung noch immer recht unüblich. Was der Bauer nicht kennt...

[FataMorgana]

Bitte auch diesen Artikel zur Kenntnis nehmen:
http://www.kup.at/kup/pdf/4484.pdf

[Flemingulus]

So jetzt hab ich nochmal nachgeguckt... also die Sinnestäuschung hat ganz recht: UFH wäre bei schwerer Niereninsuffizienz (Krea-Clearance < 30 ml/min) der geringere Blindschuss, weil man bei niedermolekularen Heparinen (ich hab jetzt mal für Dalteparin und Enoxaparin nachgeguckt) tatsächlich die extrarenal eleminierte Fraktion noch nicht so richtig zu kennen scheint. Is ja nen Ding.

Allerdings bei ner Clearance > 30 ml/min werden eigentlich KEINE Dosisanpassungen empfohlen, insofern tut mich das jetzt wundern tun. Ich mein ein S-Krea von <2 is ja jetzt noch nicht so richtisch knaggisch.

Achso, wo hab ich jetzt die Weisheiten herbezogen: Klinische Pharma HD (http://www.dosing.de). Nette Seite das.

[FataMorgana]

Der extrarenal eliminierte Anteil von Heparin liegt bei etwas 80 % und damit isses bei Niereninsuffizienz als relativ sicher einzustufen.

Das gilt aber nur für unfraktioniertes Heparin. Niedermolekulares wird überwiegend renal eliminiert.


Der falsche Ansatz wäre es jetzt also bei jedem erhöhten Serumkrea eine Heparindosisanpassung vorzunehmen.

Es sei einmal dahingestellt, ob das so ganz falsch ist. Die Binsenweisheit, dass bei erhöhtem Serumkrea die Nierenfunktion bereits deutlich eingeschränkt ist, brauche ich hier eigentlich gar nicht zu erwähnen, oder? Arbeitet Ihr in der Klinik eigentlich mittlerweile auch mit der Schätzclearance nach vereinfachter MDRD-Formel? Gibt Euer Labor das an?

[Sackbauer]

Das Krea lag ungefähr bei 1,5 mg/dl, wenn ich mich richtig erinnere. Auf jeden Fall unter 2, da bin ich mir sicher.

Die Pharmakokinetik unfraktionierter und niedermolekularer Heparine ist ziemlich unterschiedlich. Außerdem wird die Therapie mit unfraktioniertem Heparin fast immer PTT-gesteuert (oder auch TZ-), zumindest bei therapeutischer Dosierung. Hingegen ist die Anti-Xa-Bestimmung noch immer recht unüblich. Was der Bauer nicht kennt...

Ein Krea von 150? Und da stirbt dir einer an einer cerebralen Blutung durch ein paar Fragmin Spritzerl??? Na wenn ich das hier alles so les is es mir eh klar, da keiner einen blassen Schimmer hat, wie man das Zeug dosiert...... :)

Das BNF schreibt fuer Enoxaparin "Consider switching to heparin if creatinine clearance less than 30 mL/minute; alternatively adjust dose according to plasma concentration of anti-factor Xa", fuer andere LMWH wie Tinzaparin nur "may need dose reduction". Eine Clearance von unter 30 ist eh schon eine schwere prae-Dialyse-Niereninsuffizienz, und nicht Otto-Normal-Patient.

UFH wird natuerlich nur unter APTT-R Kontrolle iv gegeben, und, falls der Patient stabil ist, nur 1x taeglich kontrolliert.

Ach ja, und wenn du dich schon ueber den Umgangston hier lateinisch aufregst, dann ueberleg mal, ob jemanden wieder zu seinem Pharmabuch zu schicken sehr korrekt ist???

[Flemingulus]

Also wie gesagt, für LMW-Heparine scheint man den renal Eliminierten Anteil garnicht so genau zu kennen. Ist auch nicht ganz trivial sowas zu bestimmen. Na und die Frage nach der Schätzclearance geb ich an die Kollegen aus der Klinik weiter, mein Letzter Kontakt mit der KliChi ist schon etwas her...

[Zoidberg]

Ich kenne auch bei Niereninsuff eher UFH stann NMH, wenn dann NMH, dann Faktor Xa Kontrolle, obwohl das auch nicht sooo super funktioniert hab ich bei ner Weiterbildung mal gehört.

[FataMorgana]

UFH wäre bei schwerer Niereninsuffizienz (Krea-Clearance < 30 ml/min) der geringere Blindschuss, weil man bei niedermolekularen Heparinen (ich hab jetzt mal für Dalteparin und Enoxaparin nachgeguckt) tatsächlich die extrarenal eleminierte Fraktion noch nicht so richtig zu kennen scheint. ... Allerdings bei ner Clearance > 30 ml/min werden eigentlich KEINE Dosisanpassungen empfohlen, insofern tut mich das jetzt wundern tun.

Tja, aber wo bleibt da der gesunde Menschenverstand? Unter 30 ml/min. Krea-Clearance sind LMWH meines Wissens sogar kontraindiziert, und dann soll man sie bei leicht- bis mäßiggradig eingeschränkter Nierenfunktion nicht in der Dosis reduzieren? Das finde ich aber mutig.

Ich muss auch sagen, dass der beschriebene tragische Fall (tragisch vor allem deshalb, weil der Patient wegen Vorhofflimmerns und dem daraus resultierenden ca. 5 %/Jahr Risiko für einen kardioembolischen Insult vollheparinisiert wurde und dann an einem hämorrhagischen Insult gestorben ist) nicht die einzige Komplikation war, die ich unter LMWH bei Niereninsuffizienten gesehen habe (in nur 15 Monaten Innerer Medizin). Wir haben in unserer Abteilung nach dieser Geschichte wieder vermehrt UFH verwendet, da es keine Probleme mit der Zulassung bei allen möglichen Erkrankungen gab und sich die Therapie über die aPTT leicht steuern ließ. Unproblematisch sind die UFH allerdings auch nicht, vor allem die zeitverzögerte Reaktion auf aPTT-Entgleisungen am Wochenende und die höhere HIT-II-Rate stellten sich als Sicherheitshindernisse dar.

[Flemingulus]

Also nach Fatas pdf-Link (netter Artikel!), meiner Surferei und Sackbauers Horizont sind wir uns eh einig, dass ab < 30 ml/min die Musik spielt. Also kein Grund zum sich Anstressen.

:-)

[Flemingulus]

Tja, aber wo bleibt da der gesunde Menschenverstand? Unter 30 ml/min. Krea-Clearance sind LMWH meines Wissens sogar kontraindiziert, und dann soll man sie bei leicht- bis mäßiggradig eingeschränkter Nierenfunktion nicht in der Dosis reduzieren? Das finde ich aber mutig.


Upsti! Jetzt hast Du Deinem eigenen Link widersprochen...
:-D

[Bille11]

btw ich hab auch schon eine HIT1 und eine HIT2 gesehen und bei der 2. hirudin vorgeschlagen aber es wurde was anderes (orgaran?) gegeben.. :-))

(und das alles in der ortho) UND: ich hab schon 2x faktor VII mangel gesehn (am gleichen tag zu operieren - 1x ED)

[FataMorgana]

Upsti! Jetzt hast Du Deinem eigenen Link widersprochen...
:-D

Das ist nicht mein Link. Ich hatte ihn erstmal gepostet, um generell klarzustellen, dass es eine unterschiedliche Pharmakokinetik bei den beiden Heparintypen gibt.

Der Artikel eignet sich schon ganz gut für den Einstieg in die Thematik, aber in der Schlussfolgerung verstehe ich ihn ehrlich gesagt nicht. Wenn man so darauf abhebt, dass LMWH bei einer Kreaclearance < 30 kontraindiziert sind, wie kann man dann im gleichen Atemzug meinen, dass eine generelle Dosisreduktion bei 30 - 50 nicht empfohlen wird?

Der Patient, von dem ich berichtet habe, hatte vermutlich eine Kreaclearance zwischen 30 und 50 ml/min, wenn das Serum-Krea bei ca. 1,5 lag. Und er wurde übrigens korrekt nach Herstellervorschrift (gewichtsadaptiert) mit Enoxaparin behandelt. Allerdings war Enoxaparin für die Indikation Vorhofflimmern (zumindest damals) nicht zugelassen, so dass schon auch ein juristisches Problem bestand.

[Flemingulus]

Naja jedenfalls macht der Artikel ja klar, wie wenig eigentlich überhaupt klar ist. Pharmakotherapie is schon was ziemlich Mittelalterliches. Im nächsten Leben werd ich Chirurg. :-D

[FataMorgana]

Ach ja, und wenn du dich schon ueber den Umgangston hier lateinisch aufregst, dann ueberleg mal, ob jemanden wieder zu seinem Pharmabuch zu schicken sehr korrekt ist???

Immerhin hab ich Dich freundlich zu Deinem Pharmabuch geschickt. Ich habe auch nichts dagegen, dass Du einige zum Herold schickst, was Du ja in diesem Thread bereits extensiv getan hast. Eigentlich meinte ich mit dem Ton in diesem Fall nicht mal Dich, obwohl Dir etwas mehr Höflichkeit manchmal schon ganz gut tun würde.

[FataMorgana]

Naja jedenfalls macht der Artikel ja klar, wie wenig eigentlich überhaupt klar ist. Pharmakotherapie is schon was ziemlich Mittelalterliches. Im nächsten Leben werd ich Chirurg. :-D

Genau, das ist der eigentliche Skandal: Nicht nur wir hier im Forum haben keine wirkliche Ahnung von den Medikamenten, die wir täglich benutzen (oder in meinem Fall benutzt haben), sondern es gibt überhaupt kaum Daten zur Pharmakokinetik von LMWH bei Niereninsuffizienz, obwohl es klare Hinweise auf das Problem der Kumulation bei Niereninsuff. und auch auf Blutungskomplikationen gibt.

[Flemingulus]

Komm Fata, wir gründen den Club der reinkarnierenden Chirurgen!
Wenn wir jetzt noch Sackbauer zum Beitritt überreden könnten...

[Bille11]

ich werd auch chirurgin, aber das glaubt ja eh keiner mehr (ne, fire... wie sagtest du gestern... - du bist schon die abgestempelte ortho-tussi)

[Flemingulus]

idu bist schon die abgestempelte ortho-tussi)

Ach? Existiert dieses Fach denn immer noch?


:-))