Fall 04/2007 - Innere

[Leelaacoo]

Hallo Ihrs!
Obwohl der letze Fall noch nicht abgeschlossen ist, öffne ich mal meinen allerersten Fall hier, ist vielleicht zu simpel, aber mal sehen...

Also:

Einweisung erfolgt durch den Betriebsarzt eines großen Unternehmens. Patient männlich, 44 Jahre, mit zunehmender Leistungsminderung, Polyurie, Polydipsie (zuletzt 5-6 l Wasser getrunken) Gewichtsverlust und BZ 566 mg/dl mit V.a. erstmanifestierten Diabetes mellitus. 80 kg bei 1,75 m, bisher immer gesund gewesen, keine Vormedikation.
Seit ca. 2 Monaten fühle er sich schon so abgeschlagen, wäre aber bisher nicht zum Arzt gegangen. In der Familienanamnese kein Diabetes, Vater früh verstorben ("plötzlich"), Mutter bisher gesund. Kein Nikotin, an Wochenenden Alkoholkonsum, bis vor 2 Monaten auch mal 1/2-1 Flasche Wodka, unter der Woche aber nie und seit Beginn der AZ-Verschlechterung gar kein Alkohol.

In der Ambulanz BZ 487 mg/dl, EKG mit inkomplettem RSB, AV-Block I°, diskreten Endstreckenveränderungen, mehreren VES. SpO2 99%, RR 135/80 mmHg.

Scheint ja alles klar, oder?
Was will ich Labor wissen? Welche Therapie beginne ich? Stationär oder ambulant? Weiterführende Diagnostik?

LG Lee

[Zoidberg]

an Anamnese würe ich gerne noch B-Symptomatik wissen, v.a. Gewichtsverlust

Also Labor würde ich primär den HbA1c, Elektrolyte, Transaminasen, GGT, AP, Albumin, Kreatinin bestimmen lassen, dazu noch ein kleines BB und CRP und Gerinnung.
Dazu Urinuntersuchung u.a. Osmolalität, Zucker, Ketone, Proteine und vielleicht ein Sediment.

Wenn die Betten auf Station leer sind, würde ich ihn aufnehmen, sonst ambulant:

- Diätberatung, Gewichtsreduktion (BMI 26.1 aktuell)
- Einstellung auf Metformin, würde mal mit 850 mg beginnen einmal, ggf. steigern auf 2x
- weitere Diagnostik: aufgrund der EKG-Veränderungen eine Ergometrie mit V.a. KHK
- wenn wir viel Geld haben könnte man noch ein Echo anschließen um zu schauen ob es da strukturelle Veränderungen gibt oder eine Oberbauchsonographie für den Leber und Nierenstatus

[Flemingulus]

Ziemlich alter Typ 1 -Diabetiker bzw. ziemlich dünner Typ 2-Diabetiker:
Ergo DD:
LADA?
Pankreopriver Diabetes?
Dekompensierter Typ 2 Diabetes?

Fällt bei der Patienten-Inspektion noch irgendwas nicht erwähntes auf?
Hautkolorit? Striae?


an Anamnese würe ich gerne noch B-Symptomatik wissen, v.a. Gewichtsverlust

Jepp! :-dafür

Allerdings Frage nach Gewichtsverlust mehr unter Stoffwechselgesichtspunkten: Hat der Patient so eine miese Glukoseverwertungsstörung, dass er deshalb abnimmt => Hinweis auf Insulinmangel
Wenn Du es hier als B-Symptomatik ansprichst, klingt es für mich eher so, als vermutestest Du noch was Hämatologisches, das wäre mir dann jetzt nicht ganz klar.

Anamnestisch wären dann noch Punkte anzusprechen, die diese doch recht knackige Entgleisung vielleicht erklären helfen könnten: Hinweise auf akuten Infekt? Husten, Dyspnoe? Dysurie? Irgendwelche diabetogenen Medikamente?

Dann wären anamnestisch noch Fragen im Hinblick auf eine mögliche Ursache wichtig:
Durchfälle? Stattgehabte Pankreatitiden/Oberbauchschmerzen? => Mögliche Hinweise auf pankreopriven Diabetes



Also Labor würde ich primär den HbA1c, Elektrolyte, Transaminasen, GGT, AP, Albumin, Kreatinin bestimmen lassen, dazu noch ein kleines BB und CRP und Gerinnung.
Dazu Urinuntersuchung u.a. Osmolalität, Zucker, Ketone, Proteine und vielleicht ein Sediment.


Ich würd noch nach C-Peptid gucken => Insulinmangel?
Bei Pankreasparametern hat man wohl gegen 0 gehende Chancen im Hinblick auf chronische Pankreatitis fündig zu werden, trotzdem würd ich die Amylase/Lipase vielleicht noch mitlaufen lassen. Und vielleicht als weiteren Hinweis auf Insulinmangel noch Triglyzeride? (und dann halt weil wir schon dabei sind gleich Ges.-Cholesterin mitlaufen lassen)



Wenn die Betten auf Station leer sind, würde ich ihn aufnehmen, sonst ambulant:


Jaaa, also bedroht ist der Kandidat am ehesten durch Ketoazidose oder - wenn die Entgleisung jetzt sehr plötzlich passiert ist - auch durch Hyperglykämisches Koma, für letzteres sind die BZ-Werte noch etwas niedrig aber man weiß ja nie. Und ansonsten wäre er bedroht bei inadäquater Therapie, i. e. wenn wir ihn jetzt als Typ 2-Diabetiker behandeln und es mit einem Insulinmangeldiabetes zu tun haben oder wenn wir mit ICT und Spritzplan dreinhauen und ihn nicht adäquat einweisen (können). Also falls wir hier nicht gerade eine Diabetesambulanz oder ein Diabetologe sind, würd ich in diesem Fall eher vorsichtig richtung stationäre Aufnahme tendieren.



- Einstellung auf Metformin, würde mal mit 850 mg beginnen einmal, ggf. steigern auf 2x


Da würd ich gern noch den C-Peptid-Wert abwarten.



- wenn wir viel Geld haben könnte man noch ein Echo anschließen um zu schauen ob es da strukturelle Veränderungen gibt oder eine Oberbauchsonographie für den Leber und Nierenstatus

Oberbauchsono ebenfalls auch mit Frage: Pankreasveränderungen?

[test]

Wie ist er denn orientiert? Soweit adäquat, irgendwelche Veränderungen in seiner geistigen Leistungsfähigkeit? Scheint er dehydriert? Halsvenenstauung? Ödeme? Schleimhäute? Stehende Hautfalte?
Ich würde ihn auf jeden Fall aufnehmen, sind die bisherigen BZ Messungen mit den kleinen Geräten gemacht worden? Dann kann man sie sowieso in die Tonne kloppen und er könnte auch deutlich höhere Werte haben, da die Geräte in so hohen Bereichen nicht mehr genau sind. Ich hätte da schon Angst, dass ein hyperosmolarer oder ketoazidotischer Zustand besteht, riecht er denn?
Hätte gerne noch schnell einen Astrup am liebsten arteriell :-bee Dann möglichst shcnell Elektrolyte bestimen.
Würde erstmal primär anfangen ihm Vollelektrolytlösung anzuhängen. Erstmal ein Liter über 1-2 Stunden und dann je nach Elektrolyte und Urinausscheidung auf halbelektrolytlösung umstellen. Und parallel dann mit Insulin langsam beginnen den BZ zu senken. BZ aber nicht mit den Diabetikergeräten bestimmen sondern richtig im Plasma.

[Leelaacoo]

Ui ui... ja, tatsächlich ist hier zufällig ein diabetologisches Zentrum und wir behalten den Patienten erst mal da. Außerdem ist er von der Diagnose Diabetes doch recht geplättet, da kann man ihn nicht einfach mit Insulin, Pens und BZ-Meßgerät heimschicken...und er hat gar keinen Hausarzt...also erst mal stationäre Aufnahme.

Zum Labor:
- Noch in der Ambulanz gibts eine BGA, um abzuschätzen, ob eine Ketoazidose vorliegt. Diese ist noch unauffällig. Patient hat keine vertiefte Atmung.
- Körperliche Untersuchung: Hautkolorit für einen türkischstämmigen Patienten (...hatte ich vergessen zu erwähnen, ist aber nochmal ein Grund, ihn erst mal stationär zu behalten, zwecks Schulung) unauffällig, leichte Exsikkose, kein Ikterus, Schleimhäute opB. Cor und Pulmo unauffällig. Leichter Bauchansatz (Umfang haben wir jetzt mal nicht gemessen). Abdomen weich und indolent, DG opB, Leber und Milz nicht vergrößert tastbar, alle peripheren Pulse gut tastbar. Orientierende neurologische Untersuchung samt Vibrationsempfinden ohne Pathologika.
- Gleich auf Station folgt Keto-Stix im Urin..siehe da, Keton ++.

Inzwischen ist auch das Labor da.
- Kleines BB ohne Veränderungen, Hb 16,3 g/dl, auch MCV und MCH im Normbereich.
- Kalium 3,4 mmol/l, übrige E'lyte norm (Na, Ca). Ebenso Krea, CK, TSH.
- GOT 116 U/l, GPT 98 U/l, G-GT 167 U/l (ich hoffe, das stimmt...habe das Labor gerade nicht da)...auf jeden Fall erhöht.
- Gerinnung (Quick/PTT) wie erwartet normal.

So, und nu?
Metformin zu beginnen bei Ketonurie und noch unklarem Diabetestyp ist eher kontraindiziert. Er ist zwar nicht mehr der Jüngste, aber ein Typ 1er kann er durchaus noch sein. Auf Nachfragen meint er auch, an Sylvester (! wir haben März) auch mal eine Erkältung gehabt und deswegen Antibiotika bekommen zu haben (vom Betriebsarzt, der hat damals keinen BZ gemessen).

Also bekommt er erst mal ein vorsichtig dosiertes ICT mit Normalinsulin und einem Intermediärinsulin und regelmäßige BZ-Messungen sowie Keto-Stix...nicht zu vergessen Flüssigkeit (der Mann trinkt 6 Liter!) + Kalium in die Infusion, geht der BZ runter, rauscht einem das Kalium mit ab. Für den nächsten Morgen Kontrolle E'lyte, Cholesterin, Triglyceride, HbA1c, Lipase (Amylase machen wir nicht mehr mit, wäre wohl zu unspezifisch)...muß man ja nicht auf Notfall machen.

- Nächster Morgen: BZ-Werte tendenziell gesunken, nüchtern 233 mg/dl, postprandial immer noch >300, also Insulindosen erhöhen, erhöhen und erhöhen...ungewöhnlich für einen Typ1, die brauchen zu Beginn nicht wirklich viel.
Immer noch Ketonurie (++).
- Es kommen die Fette: Ges.cholesterin 187, HDL 41, Triglyceride 165 mg/dl.
Kein so knackiges Metabolisches Syndrom...wir denken inzwischen eher in Richtung Typ 1...Idee, um dies zu untermauern???
- HbA1c 13,4 (!)...Entgleisung also schon länger bestehend.
- Lipase nur eine Spur erhöht (ich glaube nur um 1 U/l, werde am Mo aber nochmal nachschauen). Kalium 3,5 mmol/l bei 40 mval in den Infusionen, die laufen erst mal weiter.
- U-Status: Glucosurie, Proteine 200, sonst blande.

Hmm...was wolltet ihr noch:
- Abdomen-Sono: schwierige Untersuchungsbedingungen bei Meteorismus, deshalb nüchten noch mal nachgeschallt. Leber mit Tendenz zur Verfettung, keine fokalen Läsionen, keine Hepatomegalie, keine Gallensteine, Pankreas nicht richtig darstellbar bei Überlagerung (nicht ungewöhnlich), Nieren normal groß ohne Aufstau oder Steine, alles andere auch normal.
- Kontroll-EKG: weiterhin Endstreckenveränderungen, VES. Pat. gibt keine AP-Beschwerden an, deshalb Echo und Belastung angemeldet, aber das dauert bei uns etwas.


Nach 3 Tagen unter weiterhin Erhöhung der Insulindosis langsam Normalisierung der BZ-Werte, dem Pat. geht es viel besser, fühlt sich leistungsfähiger, kein Verschwommensehen mehr, keine Polyurie...aber Transaminasen tendenziell eher steigend. Und immer noch Keton ++.

Ach ja, C-Peptid: 2,19 nüchtern (also im Normbereich), nach standartisiertem Frühstück recht guter Anstieg...momentan also eher kein Insulinmangel...aber auch keine rechte Insulinresistenz, dafür sind die Triglyceride zu nieder (gibt aber nichts, was es nicht gibt).
- B-Symptomatik besteht keine, kein Fieber, keine vergrößerten LK, kein Nachtschweiß.
- Stuhlgang und Miktion unauffällig.

Man kann sich jetzt damit zufriedengeben und den Mann auf Insulin einstellen (wg. Arbeitszeiten (Schicht) a.e. Analogon sowie Lantus) und schulen...aber welcher Typ ist er? Versuch OAD? Und die Transaminasen? Wegen Alkohol? BB aber normal, da würde man ja vielleicht etwas Hyperchromie und Makrozytose erwarten?

Fragen über Fragen...Ideen?

LG Lee

[test]

Der HB ist hoch, zusammen mit dem DM und Transaminasen denke ich da an eine Hämochromatose. Hätte gerne die Transferrinsättigung und das Ferritin.
Hat er denn Gelenkbeschwerden?`Libidoverlust oder Potenzprobleme?
Ansonsten frage ich mich, ob ein durch Hypercortisolismus bedingter DM auch eine ketoazidose machen kann.
Ich hätte ehrlich gesagt bei einem eher ketotischen Patienten, primär vor Flüssigkeitssubstitution erstmal einen höheren Kaliumwert erwartet, der erst mit Infusionen und Blutzuckersenkung abnimmt. Beim Hypercortisolismus hätte ich das K niedrig erwartet.
Daher je nach Gusto noch 24h Urin Cortisol oder low-dose Dexamethason Hemmtest. :-))
Kann aber auch sein, dass das völlig Blödsinnig ist, da ein Hypercortisolismus nicht zu einem so entgleisten DM führt. :-nix

[Leelaacoo]

Cortisol haben wir nicht bestimmt, erschien eher unwahrscheinlich...aber dafür folgendes:

Eisen 118 mg/dl (norm)
Ferritin 1256 mg/dl
Transferrinsättigung 49%
Transferrin leicht erniedrigt

Gelenkbeschwerden gibt er keine an, gelegentlich tun die Knie weh, aber das führt er auf seine Arneit zurück, muß viel im Knien arbeiten.
Muß zugeben, daß ich den türkischen Patienten NICHT nach Potenzproblemen gefragt habe...ich denke, da hätte ich auch kaum eine ehrliche Antwort bekommen.

Tja...wir haben auch GAD-Ak, will die keiner wissen? Ok, waren nicht erhöht...also Typ 1 eher unwahrscheinlich.

Ihr seid echt supergut, ist also doch zu simpel...

Also, Verdachtsdiagnose?
Was muß man noch abklären?
Therapie?
(Genese???)

LG Lee

[Leelaacoo]

Ach ja, was ist mit seinem Herzen? Echo steht leider immer noch aus (macht der OA...dauert und dauert...).

LG Lee

[test]

Cortisol haben wir nicht bestimmt, erschien eher unwahrscheinlich...aber dafür folgendes:

Eisen 118 mg/dl (norm)
Ferritin 1256 mg/dl
Transferrinsättigung 49%
Transferrin leicht erniedrigt

Gelenkbeschwerden gibt er keine an, gelegentlich tun die Knie weh, aber das führt er auf seine Arneit zurück, muß viel im Knien arbeiten.
Muß zugeben, daß ich den türkischen Patienten NICHT nach Potenzproblemen gefragt habe...ich denke, da hätte ich auch kaum eine ehrliche Antwort bekommen.

Tja...wir haben auch GAD-Ak, will die keiner wissen? Ok, waren nicht erhöht...also Typ 1 eher unwahrscheinlich.

Ihr seid echt supergut, ist also doch zu simpel...

Also, Verdachtsdiagnose?
Was muß man noch abklären?
Therapie?
(Genese???)

LG Lee

Hm also Ferritin ist zu hoch, muß ja nix heißen, ist ja akut phase protein.
Die Transferrinsättigung ist relativ hoch, allerdings kann sie das bei erniedrigtem Transferrin auch eher mal sein, Hämochromatose ist damit noch nicht ausgeschlossen und nicht belegt.
Würde zur Vorsicht ein Mutationsscreening machen: C282Y und H63D.
Bei positivem Screening ist noch eine Leberbiopsie zu überlegen zur prognostischen Abschätzung bei einem Ferritin über 1000, ist das wohl sinnvoll.

Für das Herz, was auch zur HH passen würde, wäre natürlich ein Echo sehr vorteilhaft. Ansonsten kann der gute auch noch ein 24h EKG für seine VES mal bekommen.

[Flemingulus]

Schöner Fall schon bis hierher!

Ergänzend wär vielleicht doch noch eine Hepatitis-Serologie sinnvoll? Er könnte ja auch Läus und Flöhe haben.

Und zur Therapie:
Wieviel Insulin hat er im Moment pro Tag?
Könnte man vielleicht versuchen, die Insulindosis zu halbieren (?war das so?) und einen SH reinzunehmen? Wenn seine Insulinsekretion noch soweit funktioniert, kann man ihn vielleicht wirklich per OAD einstellen?

Und warum war die Schichtarbeit ein Argument für Analoga? So wie ich das verstanden habe, meintest Du damit kurzwirksame Analoga.

Wie ist denn da die aktuelle Kostenerstattungslage? Nach dem IQWiG-Vorstoß vom letzten Jahr hab ich irgendwie nix mehr gehört?

[Bille11]

sagt mal - als total innere-nicht-versteherin...

kann der mann auch sowas wie ein siadh oder hypophysen-geschehen haben.. oder nebenniere. oder ist das wirklich zwingend nur der diabetes? wäre für aufklärung zur dd dankbar.

*rot-anläuft*

[test]

sagt mal - als total innere-nicht-versteherin...

kann der mann auch sowas wie ein siadh oder hypophysen-geschehen haben.. oder nebenniere. oder ist das wirklich zwingend nur der diabetes? wäre für aufklärung zur dd dankbar.

*rot-anläuft*

Kann es sein, dass du statt siadh eher Diabetes insipidus meinst? Der würde aber keinen hohen BZ machen.

[Bille11]

aha - bz als dd.. *nickt*

:-nix

[Flemingulus]

sagt mal - als total innere-nicht-versteherin...

kann der mann auch sowas wie ein siadh oder hypophysen-geschehen haben.. oder nebenniere. oder ist das wirklich zwingend nur der diabetes? wäre für aufklärung zur dd dankbar.

*rot-anläuft*

Aber Hypophyse-Nebenniere im Sinne eines Cushing-Syndroms war ja durchaus auf dem Radarschirm der bisherigen Diskussion. Nur hat er keine Stigmata und insonfern ist das doch unwahrscheinlich.

[Bille11]

also reicht der ausschluss der stigmata? kein labor oder weitere tests nötig?

*merkt*

[Flemingulus]

also reicht der ausschluss der stigmata? kein labor oder weitere tests nötig?

*merkt*

Na es ist eine Frage der Wahrscheinlichkeiten.

Hämochromatose erklärt uns prakt. sämtliche Befunde: hoher BZ, Rechtsschenkelblock, erhöhte Transaminasen, erhöhtes Ferritin. Es gibt bisher keinen Befund der einer Hämochromatose widerspricht. Und es ist nicht soo selten. Damit hat test höchstwahrscheinlich einen Volltreffer gelandet. :-)

Aber wenn der Patient jetzt z. B. kein Mutationsträger ist und eine Virushepatitis hat, dann wäre doch ein Autoimmundiabetes zu diskutieren. Ist aber keine so "elegante" Diagnose wie die Hämochromatose, weil da die noch einigermaßen erhaltene Insulinproduktion (C-Peptid) und der negative GAD-Antikörper-Befund ins Bild integriert werden müssten. Wäre aber m. E. dann so die zweitwahrscheinlichste Lösung.

Bei D. m. durch Hypercortisolismus würd ich keine ganz so knaggischen BZ-Werte in der Erstmanifestation erwarten und höhere Triglyzeridwerte. Dazu fehlen die Stigmata, es gibt keine weitere Klinik in die Richtung (RR, Muskelschwäche) und wir haben alternative Diagnosen. Einziges positives Indiz wäre also das niedrige Kalium und deshalb würd ich erstmal keinen 24h-Urin für eine Cortisolbestimmung sammeln lassen.

Wenn aber ein Patient sagen wir mal diabetisch ist, einen Hypertonus hat und vielleicht noch eine Osteoporose und über Muskelschmerzen/Schwäche klagt und ein niedriges Kalium hat und mir nix bessres einfällt, würd ich auch ohne Stigmata eine Diagnostik in die Richtung durchführen.

[Leelaacoo]

Im Moment (Pat. noch stationär) ist auch mein wahrscheinlichster Favorit die Hämochromatose...also Glückwunsch, test!!! :-dafür

Die HFE-Bestimmung steht aber leider noch aus, so daß ich den Fall noch nicht ganz abschließen will...
Wir haben angesichts der noch guten Restproduktion doch vorsichtig mit Metformin begonnen (500mg 2x/d), Insulin braucht er morgens noch um die 18 IE, mittags und abends um 14 IE, und nochmal 10 IE Lantus.

Kurzwirksame Analoga werden bei Typ 2ern (Typ 1 sowieso) wieder von fast allen gesetzlichen KK erstattet, wenn man dies begründet, hier reicht die Integration in den Schichtbetrieb vollkommen aus. Schließlich müßte er mit Normalinsulin einen Spritz-Eß-Abstand von 15-30 min einhalten und Zwischenmahlzeiten essen, dies geht in den meisten Betrieben bei Arbeitern nicht so einfach.

Echobefund und LZ-EKG liefere ich euch am Montag nach, ebenso die Ergebnisse der HFE-Analyse!
Für einen Hypercortisolismus fehlt und allerdings momentan jeglicher Anhalt, das etwas niedrige Kalium zu Beginn ist zwar etwas ungewöhnlich, habe dies aber auch häufiger trotz entgleistem BZ gesehen, es wäre sicher unter 3,0 mmol/l gesunken ohne Infusion.

Man denkt oft nicht an die Hämochromatose, obwohl sie nicht wirklich selten ist (vor allem in Zusammenhang mit doch vorhandenem Alkoholkosum!)...Ferritin und Transferrinsättigung wird oft nur bestimmt, wenn eine Anämie vorliegt...und die haben die Pat. ja nicht.

Ach ja, wegen der Potenzfrage...Testosteron liegt im unteren Normbereich.

LG Lee

[FataMorgana]

Hämochromatose erklärt uns prakt. sämtliche Befunde: hoher BZ, Rechtsschenkelblock, erhöhte Transaminasen, erhöhtes Ferritin. Es gibt bisher keinen Befund der einer Hämochromatose widerspricht.

Doch, den gibt es. Eine Transferrinsättigung von 49 % ist für einen Mann mit Hämochromatose doch recht niedrig. Ich will keineswegs sagen, dass eine Hämochromatose dadurch ausgeschlossen ist, da in diesem Fall doch einiges dafür spricht. Trotzdem passt das nicht ganz, insofern bleibt der Fall weiter spannend.

Manche Autoren sind der Meinung, dass bei Männern erst bei einer Transferrinsättigung über 55 oder sogar 60 % eine Genotypisierung indiziert ist.

[FataMorgana]

Für meinen Geschmack kommt ein LADA durchaus auch noch in Betracht (wie sieht es mit den anderen Autoantikörpern aus - wurden die auch bestimmt?).

Die Erhöhung der Leberwerte passt auch zum früheren regelmäßigen Alkoholkonsum und zum Diabetes selbst, beweist die Hämochromatose daher auch nicht.

Hat man auch nach der exokrinen Pankreasfunktion geschaut - z. B. Pankreas-Elastase im Stuhl?

[Leelaacoo]

Doch, den gibt es. Eine Transferrinsättigung von 49 % ist für einen Mann mit Hämochromatose doch recht niedrig. Ich will keineswegs sagen, dass eine Hämochromatose dadurch ausgeschlossen ist, da in diesem Fall doch einiges dafür spricht. Trotzdem passt das nicht ganz, insofern bleibt der Fall weiter spannend.

Manche Autoren sind der Meinung, dass bei Männern erst bei einer Transferrinsättigung über 55 oder sogar 60 % eine Genotypisierung indiziert ist.

Das stimmt, so eindrucksvoll sind die Befunde nicht...doch angesichts von nicht vorhandem CrP ist ein so hohes Ferritin eher kein Akute-Phase-Parameter, oder? Habt ihr da Erfahrungen? Habe mal ein Ferritin von über 10000 gesehen, bei einer Pat. mit M.Still...aber die hatte Fieber bis 41°C und eine entzündliche Konstellation.
Und die Hep.Serologie nehme ich am Montag noch ab (...an OA vorbeischmuggel... :-)) ).

LG Lee