Fall 05/2007 - Kind mit gelb-blasser Haut

[annekii]

Hallo!

Ich habe mal die Überschrift so gewählt, um nichts zu früh zu verraten. Den Schluss des Falles kenne ich noch nicht, aber Differentialdiagnosen würde ich gerne mal sammeln.
Also...
Das Kind, 1 Jahr alt, wird an einem Montag eingewiesen. Auf dem Einweisungsschein steht "Gastroenteritis, Fieber, Blässe".

Erste 5 Minuten im Untersuchungszimmer:
Donnerstag Erbrechen 3 x, Freitag Durchfall 5x, dann beides nicht mehr im Verlauf, seit Freitag Fieber bis 40°C. Vorstellung in der Notfallambulanz Freitagabend, wieder heimgeschickt, Diagnose fieberhafter Virusinfekt --> antipyretische Behandlung. Es wurde Paracetamol und Ibuprofen übers Wochenende gegeben, was immer nur kurzfristig half.
Während der Anamnese fällt das Kind mit Müdigkeit, Schlappheit, fast apathisch und einem gelblichen, sehr blassen Hautkolorit auf. Dieses bestehe seit dieser Nacht und da sei auch zum ersten Mal Urin so dunkel wie Cola aufgetreten.

So, nun seid Ihr dran. Erstmal weitere Anamnese abfragen!

LG
Annekii

P.S. Nun war jemand schneller mit dem neuen Fall. Ich habe meinen nun auf 05/2007 umgeschrieben.

[Zoidberg]

also zuerst Anamnese:
- wieviel PCM und Ibu wurden denn gegeben?
- wie sieht der Stuhl aus, entfärbt? blutig?
- besteht Pruritus?
- aus welchem "ethnischen" Kreis kommt das Kind? Junge oder Mädchen?
- wie war die Schwangerschaft/ Geburt?
- bisherige Erkrankungen?
- Sind kranke Menschen in der Umgebung gewesen?
- Impfstatus?

[Doktor_No]

- aus welchem "ethnischen" Kreis kommt das Kind? Junge oder Mädchen?


mit gelblicher haut? vielleicht asiatisch???? ;-)

[annekii]

Hallo!

- wieviel PCM und Ibu wurden denn gegeben?
Diese Frage hat fast 4 Stunden gebraucht, um geklärt zu werden. Denn wegen des doch sehr krank und gelb aussehenden Kindes wuselten mir alle dazwischen und jeder hatte ne andere Frage und Meinung zu dem Gehörten. Die Eltern sprachen davon, dass ihnen ein Arzt gesagt habe, sie sollen eine 1/4 Tablette 500er PCM alle 3 Stunden geben, weil das mit den Zäpfchen nicht ginge.
Es müsste nun so gewesen sein, dass sie von Freitag bis Montag 2 x 1/4 Tablette PCM, 6 x 125er PCM-Zäpfchen und 2x Ibuprofensaft gegeben haben.

- wie sieht der Stuhl aus, entfärbt? blutig?
Der letzte Stuhlgang war eher noch dünner, gelbbräunlich, kein Blut, kein besonderer Geruch

- besteht Pruritus?
Nein.

- aus welchem "ethnischen" Kreis kommt das Kind? Junge oder Mädchen?
Die Familie sind Deutsche ohne Verwandte aus anderen ethnischen Gruppen. Mädchen.

- wie war die Schwangerschaft/ Geburt?
Ich kriege es nicht mehr richtig zusammen. Es war was mit früherer Geburt, ich glaube wegen Blasensprung, könnte 35. SSW gewesen sein.

- bisherige Erkrankungen?
Nichts, was nicht andere Kinder auch haben. Mal nen Infekt, aber nichts besonderes. Vor 2 Wochen schon mal ein bisschen Durchfall, vor einer Woche leichte Konjunktivitis, die auch andere Kinder hatten in der Krippe.

- Sind kranke Menschen in der Umgebung gewesen?
In der Krippe waren auch Infekte, mehr Atemwegssachen.

- Impfstatus?
4x 6fach + Pneumokokken und Meningokokken. Noch keine MMR, die wäre jetzt dran, gerade erst 12 Monate alt.

Gruß
Annekii

[Scrotum]

Irgendwelche Vorerkrankungen in der Familie? Vielleicht etwas hämatologisches in der Fam?

[annekii]

@Scrotum: Nein, völlig unauffällige Familienanamnese.

[Evil]

Wie schwer ist denn das Kind?

Wenn ich richtig gerechnet habe, hat es pro Tag 1g PCM bekommen, das ist zuviel, wenn es unter 10 kg wiegt.

[annekii]

Es wiegt 7,5 kg. Aber es waren nur 8 x 125 mg = 1 g verteilt von Freitag bis Montag.

[Fino]

-ist anamnestisch bekannt, ob das Kind rohes / schlecht durchgekochtes oder schlecht durchgebratenes Fleisch oder unpasteurisierte Milch zu sich genommen hat?
-wieviele Tage sind nach dem ersten Auftreten von Durchfall und Erbrechen und der jetzigen Muedigkeit / Blaesse vergangen?
-andere Familienmitglieder mit Durchfall erkrankt?

-dehydriert?
-hat das Kind Petechien?
-Hepatosplenomegalie?
-Blutdruck?

-wie sehen die E'lyte / Nierenwerte aus?
-Blutbild (mich wuerde v.a. interessieren, ob eine THROMBOZYTOPENIE vorliegt)
-BLUTAUSSTRICH gemacht??
-habt Ihr den Urin mikroskopiert?

[annekii]

-ist anamnestisch bekannt, ob das Kind rohes / schlecht durchgekochtes oder schlecht durchgebratenes Fleisch oder unpasteurisierte Milch zu sich genommen hat?
Das hat wohl keiner gefragt. An was denkst Du? Toxoplasmose?

-wieviele Tage sind nach dem ersten Auftreten von Durchfall und Erbrechen und der jetzigen Muedigkeit / Blaesse vergangen?
Donnerstag Erbrechen, Freitag Durchfall, AZ-Verschlechterung mit Müdigkeit wohl am Sonntag. Das Kind sei schon länger blass, aber das Gelbe sei erst in der Nacht von Sonntag auf Montag gekommen.

-andere Familienmitglieder mit Durchfall erkrankt?
Nein.

Den Rest dann mal in einer normalen Reihenfolge... jetzt kommt erstmal die Untersuchung.
Haut: blass, gelblich, eher trocken, keine Petechien, keine Hämatome
Augen: kein Sklerenikterus, leicht eingefallen
Mund/Rachen: Zunge sehr trocken, belegt, Rachen/Tonsillen sehr verschleimt
Cor: reine rhythmische Herztöne
Pulmo: leicht verschärftes AG, keine Spastik, keine RG
Abdomen: weich, DG +, kein DS, keine AWS, Hepar ca. 2 cm u. Rb. tastbar (nicht druckschmerzhaft), Milz nicht palpabel,
Neuro: müde bis fast apathisch zwischendurch, Reflexe auslösbar
kein Meningismus

Noch mehr an Untersuchung?

[Evil]

Es wiegt 7,5 kg. Aber es waren nur 8 x 125 mg = 1 g verteilt von Freitag bis Montag.OK, ich hatte das so verstanden, als habe das Kind das täglich bekommen. Dann wäre eine PCM-induzierte Leberfunktionsstörung durchaus wahrscheinlich gewesen.

So oder so hat das Kind eine prä- oder intrahepatische Cholestase, machen wir mal ein Abdomen-Sono und nehmen Blut ab (E'lyte, Leberenzyme, CRP, Hst, Crea, BB, Gerinnung).

[Fino]

[QUOTE=annekii]-ist anamnestisch bekannt, ob das Kind rohes / schlecht durchgekochtes oder schlecht durchgebratenes Fleisch oder unpasteurisierte Milch zu sich genommen hat?
Das hat wohl keiner gefragt. An was denkst Du? Toxoplasmose?

Nein - nicht an Toxoplasmose
Ich denke an haemolytisch-uraemisches Syndrom.
Wir brauchen schnell die Nierenfunktionswerte - eventuell muss das Kind schnell dialysiert werden, wenn ich mit meinem Verdacht richtig liege. Daher koennen Abdominalsonographie und Leberwerte erst einmal warten.

[hypnotel]

Ich denke an haemolytisch-uraemisches Syndrom.



dito, sagte der Laie

[annekii]

@Evil: ja, das haben wir aber genauso gedacht zwischendurch, weil es in dem Wusel so viele Angaben gab, aber als ich nochmal genauer nachgefragt habe, kamen wir auch doch auf ne Menge, die ok wäre.

@Fino: Grmpf, ich lach mich hier gerade selbst aus. Ich habe tatsächlich im 3. StEx HUS gehabt und wusste damals wie bis eben auch schon wieder nicht, über was es übertragen wird. Danke fürs Erinnern, jetzt bleibt es hoffentlich drin. Aber an Toxo haben wir auch gedacht. Und HUS ist natürlich unsere wichtigste Verdachtsdiagnose.

Achja, am Bauch sieht der Turgor eher noch ausreichend aus.

Also nehmen wir Blut ab und legen dabei ne Flexüle. Glücklicherweise kann ich wenigstens ne Blaue reinbasteln:
In der ersten Runde hatten wir:
- BB, Diff-BB
- ASAT, ALAT, GGT, Bili
- Gerinnung
- Elektrolyte, BZ, Astrup
- Kreatinin, Harnsäure, Harstoff
- LDH, CK, Albumin, Protein, Lipase
- Serologien für EBV, Hep A, B, C, CMV, Toxo, ... mehr weiß ich nicht mehr
- Urinbeutel wird angehängt
- Stuhl soll eingeschickt werden
- Monitoring dran:
O2-Sättigung: schwankend zwischen 80 und 98% je nachdem wie tief sie atmet
Hf bis 180/min
Af bis 60/min
RR 120/60 mmHg
Temperatur 38,2 °C

Möchte jemand ne Infusion? Wenn ja, dann welche? Und wieviel?

Und da wir nun auf die Werte warten, geht es erstmal zum Ultraschall.

LG
annekii

[annekii]

So, nun habe ich Zeit zum WEiterschreiben.

Sono:
Blase gut gefüllt
Leber leicht vergrößert, Struktur normal, kein Stau, nichts auffälliges außer leicht vergrößert.
Pankreas unauffällig, Gefäße unauffällig
Nieren völlig unauffällig.
Keine freie Flüssigkeit

Es ereilt uns der Anruf des Labors, ob die Blutentnahme normal war oder es Probleme gab. Hb sei nur 2,4 mmol/l, Hkt von 0,11.
Blutentnahme war völlig problemlos. Trotzdem Kontrolle: Hb 2,2, Hkt 0,11. Puh, wie geht es nun weiter? Die restlichen Werte stehen noch aus.

[Leelaacoo]

Hb in mmol/l? Hab ich noch nie gesehen...wieviel ist das in g/dl?
Würde gerne noch LDH und Haptoglobin wollen (V.a. Hämolyse), Kreuzblut, Bili (steht ja noch aus), Antikörperbestimmung in der Blutbank...
(Macht man das bei Kiddies auch so? Kenn mich da nicht so aus).

Und transfundieren, oder??? :-((

(Wird wahrscheinlich so ne schöne Machiafava-nächtliche Hämoglobulinurie-Dingsda sein..hehe...Kolibri, flieg :-dance ....nur so, wegen dem "colafarbenen" Urin).

LG Lee

[Leelaacoo]

Ahh...und Blut vielleicht nochmal warm einschicken (37°C)...wie war das Kalium?

...oder eine Porphyrie...*grübel*...obwohl, die Anämie paßt ja net...*verwerf*

LG Lee

[annekii]

Hb in mmol/l? Hab ich noch nie gesehen...wieviel ist das in g/dl?
Achja, ich vergesse immer wieder den unmodernen Teil Deutschlands :-))
Wenn ich es richtig gemacht habe, sind es 3,86 g/dl.

Laborwerte sind zum Teil da:
- Hb 2,4, Hkt 0,11, Ery 1,34, Leuko 13,8, neutrophile 6,1, Thrombos 308, MCHC 21,2; MCV 84,3, MCH 1,79
- ASAT 2,25 µmol/l, ALAT, GGT normal, Bili gesamt 55 µmol/l, Bili dir. 4, Bili indir. 51, CRP 178 mg/l
- Quick 91, INR 1,05, PTT a 30,6, Thrombinzeit 13,2, Fibrinogen > 10
- Kalium 5,33, Natrium 137, Calcium 2,49, BZ 6,4
- Astrup: pH 7,22, pCO2 4,75, SBC 14,5, BE -11,9, pO2 13,9
- Kreatinin 36 µmol/l (entspricht 0,4)
- LDH 45,9 µmol/s, CK, AP, Albumin, Protein, Lipase normal

- Urin wird aufgefangen und ist wirklich sehr dunkelbraun. Der normale Status ist völlig unauffällig. Warum ist er dunkel?

Kreuzblut und AK-Bestimmung und Blut wird bestellt.

Will keiner eine Infusion? Wir hatten vor den Elektrolyten eine NaCl 0,9 % dran, ich glaube 1 l/ Tag. Dann Umstellung auf Jonosteril HD 5.

Und weiter? Antibiose?

Warum Blut warm einschicken? :-lesen Ich habe keine Ahnung...

Haptoglobin wollte ich, aber finde ich jetzt gar nicht. Keine Ahnung, ob das noch gemacht wurde?

[Sackbauer]

BE -11????

Na prost Mahlzeit. Da magst du dich aber schoen mit deinen Oberaerzten dahinter klemmen, dass dir das kleine net hopps geht!!!

Also:
- zunaechst mal ordentlich Fluessigkeit (NaCl), die metabolische Azidose ist wahrscheinlich Hypovolaemie-bedingt.

- das Blut zeigt eine akute haemolytische Anaemie, der Urin ist naetuerlich dunkel aufgrund der Haemoglobinurie.

- Coombs-Test???

until otherwise proven ist das fuer mich eine postinfektioese akute autoimmunhaemolytische Anaemie.

Th: Blut, Steroide, Ig's., und zwar flott.

[Fino]

Habt Ihr die Retikulozytenzahl bestimmt?
An einen Coombs test wuerde ich mich nicht allzu sehr klammern - wenn der negativ ausfaellt, hat das nicht viel zu sagen - zu unsensitiv