Lange Op...

[Lava]

Eine Frage von einem Intensiv- und anästhesie Legastheniker (schreibt man das überhaupt so?) an die Erfahrenen hier: was genau sind Probleme bei/nach sehr langen OPs?

Ich habe hier zum ersten mal erlebt bzw. am Rande mitbekommen, dass eine OP (Menigeom Entfernung) sage und schreibe 27 Stunden gedauert hat. Die Patientin liegt jetzt auf Intensiv und die Anästhesie meint, sie würden frühestens am Wochenende einen aufwachversuch starten... OK, also bei so einer langen OP muss man sicher gut auf den Hb, Gerinnung und Flüssigkeit achten. Wenn ich das richtig mitbekommen hat, hat der Pat 20l Infusionen und 6 EKs erhalten, FFPs weiss ich nicht wieviele. Inwiefern spielen bei so langen OPs irgendwann tageszeitliche hormonelle Schwankungen (Cortsiol?)oder Sachen wie Verdauung, Stuhlgang, Hunger eine Rolle? Machen Anästhetika irgendwann Probleme oder gar bleibende Schäden?

[Dr. Jekyll]

das höchste was ich mal live mit bekommen habe, waren 11 stunden op.

die patienten war auch 36 stunden lang ordentlich durch den wind.

schätze mal bei 27 stunden wird sich das ganze noch erheblich schwieriger.
aber das ist ja schon ganz schön heftig mit 27 stunden. vielleicht waren die
strapazen der op so groß, dass man sie lieber gleich narkosiert lässt?

[hypnotel]

In der Neurochirurgie beatmet man doch bei größeren Hirneingriffen gerne nach, um direkte engmaschigste Kontrolle über bestimmte Parameter zu haben (ICP, pH, pCO2, Temp., Lact.):
Stichwort kontrollierte Hyperventilation/Hypothermie; ICP-Spitzen; Ödem-Prophylaxe; direkte ICP-Messung; schonende Extubation; aber auch Normalisierung der Leberfunktion/des SBH u.ä. vor Extubation sind Kriterien für eine Intensiv-Nachbehandlung...

Generell steigt mit Dauer der OP natürlich die Invasivität des Monitorings sowie das Ausmaß in dem Vitalfunktionen ersetzt werden müssen... somit steigt das Risiko von typischen anästh. Komplikationen mindestens ebenso sehr (inadäquate Narkose, Aspiration, Kreislauf-/Organversagen). Die zwangsläufige Kumulation von Med. muss ebenfalls miteingerechnet werden und verlängert die post-op. Aufwachphase.


Wo war denn das Meningeom? Sitzende Lagerung? :-)

[hypnotel]

Inwiefern spielen bei so langen OPs irgendwann tageszeitliche hormonelle Schwankungen (Cortisol?)oder Sachen wie Verdauung, Stuhlgang, Hunger eine Rolle?
Die von Dir genannten Aspekte würde ich nicht als primär bezeichnen - die Verdauung legen wir lahm, für Substrate ist gesorgt, für Urinableitung auch... endokrine Störungen durch Anästhesie/Intensiv sind wiederum ein interessantes Thema, denn tatsächlich werden verschiedene Regelkreise beeinflusst... der Tag/Nacht-Rhythmus wird z.B. gestört, die ACTH-Inkretion verändert, ebenso Insulin/Glukagon-Quotient...



Machen Anästhetika irgendwann Probleme oder gar bleibende Schäden?
heute zum Glück seltener...
Probleme ergeben sich aus der Kumulation im Fettgewebe, aus der Belastung metabolischer Systeme, aus Wechselwirkungen, aber auch aus Toleranzbildung...

Bleibende Schäden macht vor allem Hypoxie wie Du weißt ;-)

[alex1]

Ich kann mich an einen super-langen Eingriff an einem Patienten mit ÖsophagusCa erinnern. Die OP hat mehr als 9 Stunden gedauert und gegen Ende der OP war der Patient recht kalt (trotz Versuche der Anästhesie ihn warm zu halten). Ich glaube die Temperatur war so bei 34 irgendwas Grad Celsius...
Ist das auch normal? Und warum passiert das?

[Melon_Man]

weil der Patient sich nicht bewegt ?

[hypnotel]

Ich kann mich an einen super-langen Eingriff an einem Patienten mit ÖsophagusCa erinnern. Die OP hat mehr als 9 Stunden gedauert und gegen Ende der OP war der Patient recht kalt (trotz Versuche der Anästhesie ihn warm zu halten). Ich glaube die Temperatur war so bei 34 irgendwas Grad Celsius...
Ist das auch normal? Und warum passiert das?

Je größer der operative Zugang und je länger die OP, desto mehr Wärme geht neben Flüssigkeit verloren... und gerade bei großen OPs am Rumpf ist der Pat. nicht so gut warmzuhalten von außen.

Kontrollierte Hypothermie ist wiederum eine andere Kiste und aktuell wieder in klinischer Testung ;-)

[Schädelspalter]

Eine solch lange Ösophagus-OP wird meist als 2-Höhlen-Eingriff durchgeführt, also Laparotomie und Thorakotomie. Hierdurch hat man auch entsprechende Vergrößerung der Körperoberfläche (bzw. offene Innenfläche ;-)) , so dass die Wärmeabgabe hierüber groß ist.
Dazu kommt noch Temperaturverlust durch Blutverlust und Transfusion, vermutlich wird nicht alles durch Wärmesysteme laufen, die auch wirklich bis zum Zugang die Temp. halten (Doppelschlauch).
Die fehlende Muskelarbeit (Relaxierung) bewirkt Wegfall eines Postens zur Wärmeentstehung. Die Kompensation durch Wärmematten, Wärmedecken und warme Infusionen kann eine Auskühlung nicht immer sicher verhindern.

[Lava]

Im Augenblick leidet der Pat vor allem unter den lokalen neurologischen Folgen. Hat Dopamin Perfusor weil Status epilepticus.... das Meningeom war irgendwie quer über die ganze Schädelbasis verteilt von vorn bist hinten und mit Infiltration von Knochen und Nase und was weiss ich... aber die Lagerung war... *nachdenk"... in Rückenlage, danke ich. Jedenfalls nicht halbsitzend. wobei ich jetzt nicht weiss, ob sie nicht doch noch an die hintere Schädelgrube rangegangen sind und umlagern mussten. Ich war nur 1,5h dabei von den 27 :-D

[Hellequin]

Hat Dopamin Perfusor weil Status epilepticus....
Was soll den Dopamin bei einem Status bewirken?
Dachte das gibt man wegen der positiven Inotropie, um den RR nach oben zu fahren.

[LAH_in_GAZ]

Das Durchgangssyndrom sollte man auch nicht vergessen, wo man dann seinen ZVK oder was auch immer wieder neue legen darf. Und nach so einer OP und Anästhesiezeit kommt das sicherlich vor.

Ich denke, die Nachbeatmung wird deshalb stattfinden, um erstmal die Vitalparameter wieder unter Kontrolle zu bekommen. Blutdruck, Sättigung, ggf. ICP, wo bei der eingentlich immer unter Kontrolle sein sollte, sonst dürfen die Chirurgen nochmal ran. ^^

Dann fängt man ja an langsam zu entwöhnen, wenn jmd. ne Weile mit 100% Sauerstoff beatmet wird, ist es ja klar, dass man ihm nicht den Schnorchel rauszieht, sondern langsam auf 30% reduziert, Step by Step. Klingt für mich logisch, warum das so macht, warum man sich an den hohen Sauerstoffgehalt so gewöhnt, kann ich medizinisch nicht erklären, ich studier noch nicht, hab nur 8 Monate ein Praktikum auf einer Intensiv absolviert.

Wenn man so lange beatmet, gibt es auch Nachteile, ich weiß nur nicht mehr genau welche. Manchmal wird ja auch überlegt, dann zu Tracheotomieren, weil dort die Entwöhnung vom Gerät scheinbar um einiges leichter Fallen würde.

Ein Nachteil fällt mir jetzt doch ein, wenn man beatmet wird, sollte es ja eine gewisse Sedierung geben, dass es für den Patienten erträglich ist, dadurch hat er natürlich keinen "Stress" , was bedeutet RR tief, den man dann mit dobutamin und arterenol oben hält und dies versucht man langsam ausschleichen zu lassen. Auf Grund des niedrigen Druckes ist meist die Ausscheidung auch nicht proper, sprich Furosemid Perfusor muss hin. Die Ernährung wird natürlich parenteral durchgeführt .... die Nährlösungen provozieren oft eine Entgleisung des Zuckers, sprich Insulin Perfusor muss hin. Dann kanns sein, dass die Nebennieren aussteigen und der Druck kaum noch kommt, dann gibt man oft Hydrochortison.

Und wenn man irgendwann mal alles im Griff haben sollte und mit der O2 Zufuhr runtergefahren ist und die BGAs gut sind .... wird man an eine Extubation denken und dann sollte man auch langsam mit dem Arterenol etc. irgendwann auch mal aussteigen können...

*g* das von nem Laien :)

bis dann ...

[//stefan]

respekt...
ich komm voll mit aber könnte das hier "ein arzt" ;-) bestätigen oder ergänzen, das wär :-top

[Lava]

Hier wird immer der ICP erwähnt... mal abgesehen von einem Patienten kann ich mich eigentlich in 4 Monaten NCH an keinen erinnern, der eine ICP Sonde hatte. Aber ist sicherlich auch nicht nötig, wenn man sowieso eine externe Ventrikeldrainage hat, was bei uns ja sehr viele haben :-D

[Hypnos]

Hm, also 27 Stunden OP, da zweifle ich dann doch ein wenig entweder a) an der Indikation oder b) an den Fähigkeiten des Operateurs. Sicher sind Meningiome sehr zeitintensiv bei der OP (allein schon wegen der guten Vaskularisierung) aber 27 Stunden *koppschüttel* Es gibt Dinge, die müssen nicht unbedingt so sein.

Die wesentlichen Punkte sind schon angesprochen worden: Heutzutage verfügen wir über gut bis sehr gut steuerbare Anästhetika, wobei, wenn ich mir überlege, daß jemand 27 h Propofol injiziert bekommt, das dann ja auch schon allein zur parenteralen Ernährung reicht:-)) Aber mit zunehmender Narkosedauer wächst auch die Gefahr eines Propofol-Infusionssyndroms...ist zwar selten, aber bei narkotischen Kompliktionen sollte man es nicht ausser Acht lassen.
Ein weiteres wesentliches Problem bei einer solch unerhört langen OP-Dauer ist sicher auch die Auskühlung des Patienten. Die Anästhetika haben dummer weise die Angewohnheit, eine Sympathikolyse zu verursachen, was eben auch eine Auskühlung der Patienten beschleunigt. Daher vielleicht auch die längere Sedierungsdauer post-op auf Intensiv (Aufwärmen).

Alles in allem keine sonderlich schöne OP (mal ganz abgesehen von systematischen Fehlern: je mehr Ärzte wechseln, desto höher die Gefahr von Fehlern [CI's])

Naja, augenscheinlich gibt es noch mehrere Zentren neben uns und Chicago:-))

Es grüßt,

Hypnos

[milz]

Eine solch lange Ösophagus-OP wird meist als 2-Höhlen-Eingriff durchgeführt, also Laparotomie und Thorakotomie. Hierdurch hat man auch entsprechende Vergrößerung der Körperoberfläche (bzw. offene Innenfläche ;-)) , so dass die Wärmeabgabe hierüber groß ist.

Außerdem zieht es im OP immer wegen der Lüftung.

[Lava]

Hm, also 27 Stunden OP, da zweifle ich dann doch ein wenig entweder a) an der Indikation oder b) an den Fähigkeiten des Operateurs.

Indikation... tja, man hätte vielleicht einfach schon früher operieren sollen, bevor der Tumor solche Ausmasse angenommen hat, aber wer bin ich, das zu beurteilen? :-D Es gab übrigens drei OP Teams, da sowohl Neurochirurgen als auch MKG und HNOler beteiligt waren. Einen grossen Teil der Zeit haben auch die Rekonstruktionen beansprucht, weil eben sehr viel Knochen reseziert werden musste. ein "normales" Keilbeinflügelmeningeom dauert ja sonst auch "nur" ein paar Stunden, das maximalste waren bisher 8 bei denen, die ich gesehen habe.

Das mit dem Dopamin fällt mir auch grad auf. Das hat natürlich wenig mit den Krampfanfällen zu tun. :-D Da schrauben sie dann einfach an den Sedativa :-nix

[hypnotel]

Natürlich verbietet sich bei solchen Zeitspannen eine reine TIVA mit Diso (und Ultiva)... cave Chylomikronämie :-D

So ein interdisziplinärer HiTu dauerte 'bei uns' auch schon mal weit im zweistelligen Stundenbereich... knapp 20 h in sitzender Lagerung und knapp 24 in Rückenlage sind die mir bekannten Rekorde. Klar dass da auch das Team Anästhesie temporär Blut und Wasser schwitzt... von der Gefahr der Diskontinuität der Narkose wie gesagt ganz zu schweigen...

Dopamin sollte doch langsam aber sicher überall obsolet sein...
zumindest wird sein Wirkspektrum prima durch andere Katecholamine abgedeckt. Stichwort Nierendosis, hm :-))

bei Epis würde ich zudem als Hypnotikum primär Trapanal nehmen um sicher zu gehen.

[Lava]

Ich glaub es war auch dormicum und nicht dopamin :-blush

Aber so ist das eben, wenn man nur 1 bis 2mal am Tag im rudel quer durchs Hausdackelt und Stippvisite auf der von den Anästhesisten geführten Intensiv macht :-nix

[Rugger]

Ich glaub es war auch dormicum und nicht dopamin :-blushMacht nix, ist ja nur knapp daneben... :-))

R.

[Yash]

Ich kann mich an einen super-langen Eingriff an einem Patienten mit ÖsophagusCa erinnern. Die OP hat mehr als 9 Stunden gedauert und gegen Ende der OP war der Patient recht kalt (trotz Versuche der Anästhesie ihn warm zu halten). Ich glaube die Temperatur war so bei 34 irgendwas Grad Celsius...
Ist das auch normal? Und warum passiert das?

Die Wärmeverluste der Patienten ergeben sich hauptsächlich aus der Klimatisierung von Operationssälen, Größe der chirurgischen Wundfläche, der Beatmung mit kalten, trockenen Narkosegasen sowie der Applikation kalter Infusionen und Transfusionen.

Der rasche Temperaturabfall von 0,5-1,5°C, der unmittelbar nach der Einleitung auftritt, ist schwer zu vermeiden, da er aus der zentralen Umverteilung von kühlem peripherem Blut resultiert.
Obwohl man zwischen aktiver und passiver Wärmung unterscheidet, sind die am meisten verbreiteten Methoden der Temperaturkonditionierung funktionell passiv. Die Aufrechterhaltung der Körperkerntemperatur soll dabei primär durch die Zurückhaltung metabolischer Wärme erreicht werden. Schwieriger ist die aktive Wärmezufuhr zum Patienten mittels Wärmematten oder anderen Hilfsmitteln, ohne z.B. thermische Schäden zu verursachen, da zwischen Patient und Gerät ein deutlicher Temperaturgradient erforderlich ist.
Die OP-Saal Temperatur ist ein bedeutender Faktor, der den Wärmeverlust bestimmt, da der größte Teil der metabolischen Wärme durch Radiation und Konvektion über die Haut und die chirurgische Wundfläche verloren geht. Somit ist die Erhöhung der Raumtemperatur eine gute Möglichkeit zur Reduktion des Wärmeverlustes.
Elektrische Heizmatten als OP-Tischunterlage werden seit längerer Zeit zur Erhaltung der Normothermie verwendet. Außerdem ist die Anwendung von Wärmedecken möglich.
Die Positionierung einer Wärmedecke über dem Patienten ist in jedem Fall günstiger als eine Heizunterlage, denn es geht mehr Wärme mittels Radiation und Konvektion über die Haut verloren, als durch Konduktion über die Unterlage. Allerdings gibt es bei der Positionierung einer Wärmedecke des öfteren Probleme mit dem Operateur, da dieser sich durch die „aufgeplusterte“ Decke gestört fühlt, man öfters im OP-Gebiet landet, die OP- Schwester Angst um ihre Instrumente hat und man bei größeren Bauchoperationen nur sehr wenig Körperoberfläche wärmen kann.
Die Wärmeverluste über den Respirationstrakt sind weniger ausgeprägt. Die Erwärmung und Befeuchtung von Atemgasen erreicht man einerseits durch Einschaltung aktiver Wärme- und Befeuchtungssysteme in das Narkosekreissystem, andererseits durch die Verwendung von Klimatisierungsfiltern oder die Durchführung von Low Flow Anästhesien. Durch die Atemgasklimatisierung kann ca. 20% der metabolischen Wärme konserviert werden.
Temperaturverluste durch kalte Infusionslösungen sind bei Zufuhr großer Flüssigkeitsmengen zu erwarten. Lösungen, bei Raumtemperatur gegeben, müssen im Körper auf 37°C erwärmt werden. Bereits die Gabe von 3500ml Infusionen, die eine Temperatur von 20°C haben, würde die Temperatur eines 70 kg schweren Patienten um 1°C senken. Der Erfolg bei der Verwendung vorgewärmter Infusionen und Transfusionen ist sehr unterschiedlich.
Die applizierte Lösung kühlt bei niedriger Raumtemperatur und Infusionsgeschwindigkeit sowie mit zunehmender Länge des Infusions-/ Transfusionssystems wieder ab. Deshalb können günstige Effekte nur durch den Einsatz von Blut- und Infusionswärmern zu erreichen sein.
Schwierig wird es, wenn wenig Körperoberfläche isoliert werden kann und zusätzlich größere Wärmweverluste durch Evaporation auftreten. In solchen Situationen kann nur eine aktive Wärmezufuhr über die verbliebene Oberfläche Erfolg bringen. Mit der Methode der konvektiven Lufterwärmung wird dem Patienten intraoperativ ein angewärmter Luftstrom über eine Oberkörper- oder Unterkörperdecke zugeführt. Dabei werden ca. 30-40% der Körperoberfläche von der Warmluft umströmt.
Die Normothermie lässt sich in den meisten Fällen nur durch eine Kombination verschiedener wärmeprotektiver und aktiv erwärmende Maßnahmen erreichen.
33% der Körperoberfläche haben Kontakt mit dem OP Tisch, 66% sind der Raumluft zugewandt. Daher ist eine gute Isolation vor äußerem Wärmeabstrom durch Abdeckung der Haut die einfachste und auch kosteneffektivste Methode, den Wärmeverlust zu verringern. Ein spezielles Patientenbekleidungssystem für den OP („Intensivoverall“) bietet gegenüber dem konventionellem Baumwoll-OP-Hemd deutliche Vorteile. Der Patient fühlt sich bedeutend wohler in diesem Hemd. Da er sich nicht mehr ganz so entblößt vorkommt und er gut darin gewärmt wird, fühlt er sich auch im Ganzen wohler.
Der durch Hypothermie induzierte Tremor ist nicht nur äußerst unangenehm im subjektiven Erleben des Patienten, sondern auch eine extrem belastende und auch unter Umständen vital bedrohliche Situation für den gesamten Organismus. Eine aktive intraoperative Wärmezufuhr kann das Shivering zwar nicht vermeiden, wohl aber deutlich verkürzen.
Unbestritten bleibt die subjektive Wahrnehmung jedes einzelnen Patienten; eine Verbesserung des Wohlbefindens kann durch die Anwendung wärmeapplizierender Systeme erreicht werden und sollte schon so früh wie möglich begonnen werden.
Durch die Unterbrechung des thermogenetischen Kältezitterns wird aber die Wiedererwärmungsphase verlängert, so dass gleichzeitig Maßnahmen zur aktiven Erwärmung notwendig werden.