Klin. Untersuchung - Befund erheben

[BullaBulla]

Hallo,

wir haben gerade Klopfkurs und hören immer wieder 'Das müssen Sie dann auch dringend aufschreiben' - nur leider sagt uns keiner, wie man einen Befund richtig dokumentiert (ansatzweise haben wir es das erste Mal am Mittwoch gemacht, aber trotzdem hab ich das Gefühl, von nichts eine Ahnung zu haben).
Daher meine Frage: kennt vielleicht irgendwer eine Seite, auf der man vielleicht einen Bogen o.ä. finden könnte, auf dem Ausdrücke für verschiedene Befunde angegeben sind?

Danke und viele Grüße

[Medimatze]

Zunächst solltest Du mal nachlesen was man überhaupt hören kann. Z.B. im Herold. Danach würde ich Dir empfehlen grundsätzliche Dinge wie Systole und Diastole zu unterscheiden. Was nicht immer einfach ist. Danach solltest Du herausfinden ob Du ein syst. oder diastl Geräusch hast. Dies kannst Du in x/6 aufteilen. 1/6 hört nur der Prof, 2/6 der OA 3/6 der FA 4/6 der Assi 5/6 der Student und 6/6 die Putzfrau. Dann kannst Du noch das Geräusch beschreiben. Bandformig, spindelförmig usw., wobei es hier schon speziell wird. Forleitungen in die Karotte und Axilla solltest Du aber auf jeden Fall dokumentieren. Wichtig meiner Meinung nach ist auch immer die Anamnese. Hat der Patient überhaupt Beschwerden. Unabhängig davon muss jedes Geräusch durch ein UKG quantifiziert werden. Du solltest auch immer schauen, ob es ein Pulsdefizit gibt. Also zur Systole den Puls fühlen. Auch die Dokumentation des Punct. max. also wo Du das Geräusch am lautesten hörst. Es ist wichtiger zu schreiben dass Du ein Systolikum hörst, als daraus eine Diagnose zu machen wie Aortenstenose. Meine Meinung. Für Studenten langt es zu unterscheiden
a) kein Geräusch
b) syst. oder diastl. geräusch
c) Fortleitung ja ooder nein
d) Pulsdefizit

Hoffe geholfen zu haben.
Übrigens kannst Du Dir ja auf jeder Station mal einen Anamnesebogen mitnehmen oder mal googeln!

[supergirl17]

In der Dualen Reihen (Anamnese und körperlcihe Untersuchung) ist ein Bogen zur Befunddokumenation abgebildet, der eiegtnlcih sehr gut (sein soll) und übersichtlich ist.

[BullaBulla]

Danke!